La píldora de aceite de pescado de 4 g al día de Amarin, aprobada por primera vez hace años para tratar los triglicéridos, recibió en diciembre la aprobación de la FDA como terapia complementaria para reducir el riesgo cardiovascular.

La AHA publicó un aviso científico en el que se afirmaba que los suplementos de aceite de pescado con omega-3 de prescripción pueden prevenir la muerte por enfermedad cardíaca en quienes han sufrido un ataque al corazón o proteger a quienes padecen insuficiencia cardíaca de la hospitalización o la muerte. Sin embargo, no se dio ninguna recomendación para la población general.

Los medicamentos con ácidos grasos omega-3 probados en REDUCE-IT y STRENGTH no son los mismos. Vascepa es sólo ácido eicosapentaenoico (EPA) purificado, mientras que el ensayo STRENGTH utilizó una terapia que contenía tanto EPA como ácido docosahexaenoico (DHA). Los investigadores han señalado esta distinción en repetidas ocasiones.

Cuando REDUCE-IT sorprendió a la comunidad científica, se plantearon preguntas sobre el efecto del placebo de aceite mineral. Algunos observaron cambios en los niveles de biomarcadores en el grupo de placebo y se preguntaron si el placebo estaba causando efectos cardíacos, lo que haría que los efectos de Vascepa parecieran más significativos.

El autor principal de REDUCE-IT, el doctor A. Michael Lincoff, de la Clínica Cleveland, dijo que en el ensayo se utilizó un placebo de aceite de maíz para evitar las posibilidades de «control negativo» que podrían darse con el aceite mineral. El ensayo inscribió a más de 13.000 pacientes en 22 países, pero se detuvo en enero de 2020, después de seis años, cuando los resultados mostraron que era poco probable que el ácido carboxílico mostrara algún beneficio. (AstraZeneca financió el estudio.)

Lincoff dijo que no se produjo ningún beneficio del ácido carboxílico aunque hubo un aumento del 269% en los niveles de EPA en plasma. En particular, el placebo de aceite de maíz no elevó los niveles de colesterol, ApoB o proteína C reactiva de alta sensibilidad. Esto, señalaron los autores, sugiere «que se trataba de un comparador verdaderamente neutro».

«Creemos que las preguntas que rodean el beneficio frente al riesgo del aceite de pescado seguirán sin respuesta a menos que otro ensayo que utilice un placebo neutro como el aceite de maíz sea capaz de demostrar definitivamente los beneficios cardiovasculares de un medicamento con ácidos grasos omega-3», dijo Lincoff.

El resultado final fue el mismo en el ONEMI, según el investigador principal, el doctor Are A. Kalstad, del Centro de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Oslo (Noruega). Este ensayo examinó la eficacia de los ácidos grasos omega-3 en la prevención de futuros episodios en pacientes mayores de 70 años que han sufrido un infarto.

«El hecho de que no se haya encontrado ningún indicio de impacto de los ácidos grasos omega-3 en este grupo, junto con los resultados de otros ensayos neutros recientes, sugiere que los suplementos de omega-3 son ineficaces para la prevención cardiovascular», dijo Kalstad.

El doctor Deepak L. Bhatt, investigador principal de REDUCE-IT y profesor de la Facultad de Medicina de Harvard, utilizó su cuenta de Twitter para dirigir a sus seguidores a un suplemento reciente sobre el ensayo, que incluía un artículo que examinaba la cuestión del aceite mineral. En una entrevista, señaló que la FDA aprobó el uso de aceite mineral, y cuando se le preguntó si los resultados de STRENGTH son realmente un argumento a favor de la terapia de sólo EPA, respondió: «Esa es la conclusión más obvia y lógica.»

«No hubo pruebas consistentes de que el aceite mineral en las cantidades utilizadas en los ensayos REDUCE-IT o Effect of Vascepa on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Elevated Triglycerides on Statin Therapy (EVAPORATE) afecte a la absorción de nutrientes o fármacos esenciales, incluidas las estatinas», escribieron Bhatt y sus coautores en el European Heart Journal, publicado por la Sociedad Europea de Cardiología.

«Estos resultados se consideraron entonces junto con los datos disponibles públicamente de REDUCE-IT. Sobre la base de las pruebas disponibles, el aceite mineral no parece repercutir en la absorción o la eficacia de la medicación, ni en los resultados clínicos relacionados, y, por tanto, no afecta de forma significativa a las conclusiones del estudio cuando se utiliza como placebo en las cantidades empleadas en los ensayos clínicos».

JAMA, que publicó los resultados de STRENGTH, pidió que se realizara un ensayo en el que se comparara Vascepa con el aceite de maíz para zanjar la cuestión. En un editorial que acompañaba al estudio, el editor adjunto de JAMA, el doctor Gregory Curfman, escribió: «Dado el incierto estado actual de los conocimientos, ni los pacientes ni los médicos pueden confiar en que los ácidos grasos omega-3 tengan algún beneficio para la salud, aunque en 2019 el mercado mundial de los ácidos grasos omega-3 alcanzó los 4.100 millones de dólares y se espera que se duplique para 2025».

«Para resolver la discrepancia entre STRENGTH y REDUCE-IT, la FDA debería exigir un ensayo clínico posterior a la comercialización de altas dosis de icosapent etílico frente al aceite de maíz en pacientes con riesgo de eventos cardiovasculares. Se trata de un siguiente paso fundamental para arrojar más luz sobre esta desconcertante cuestión clínica y de investigación.»

¿Tienen algún valor los ácidos grasos omega-3? Para ciertos pacientes con el colesterol muy alto, sí, dijo Lincoff. Pero no llegó a recomendar a los médicos que dejaran de tomar el fármaco en los pacientes que ahora lo están tomando.

«Es difícil decir ‘retire a sus pacientes el Vascepa’, porque hay un ensayo», dijo Lincoff. «Pero tengo un umbral alto, en este momento, para empezar a tomar a los pacientes».