Nebivolol (Nebilet) para la insuficiencia cardíaca crónica

El nebivolol es un antagonista selectivo de los receptores beta1. Es eficaz en la insuficiencia cardíaca crónica cuando se utiliza como complemento de los inhibidores de la ECA (o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II) y/o de los diuréticos.2-6 El nebivolol también está aprobado para la hipertensión, pero no figura en la lista del PBS para esta indicación.

El nebivolol está disponible en Europa para el tratamiento de la hipertensión desde hace más de 10 años, y para la insuficiencia cardíaca desde hace aproximadamente 2 años. En Estados Unidos está disponible para la hipertensión desde hace 2 años. El panel asesor de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. votó recientemente en contra de la aprobación del registro de nebivolol para la insuficiencia cardíaca en EE.UU., basándose en una evidencia insuficiente de su eficacia.7,8

La evidencia de la mejora funcional en la insuficiencia cardíaca es comparable a la de otros betabloqueantes, pero el nebivolol tiene una evidencia menos sólida del beneficio para la supervivencia. Aunque el ensayo que investiga los resultados relevantes para los pacientes con nebivolol se realizó en una población de mayor edad que otros ensayos con betabloqueantes, no hay pruebas de que el nebivolol sea más eficaz en ningún grupo de edad que otros betabloqueantes utilizados en la insuficiencia cardíaca

El nebivolol es una alternativa a otros betabloqueantes utilizados en la insuficiencia cardíaca, pero tiene pruebas menos sólidas de beneficio para la supervivencia

Los ensayos clínicos sugieren que el nebivolol tiene un efecto en los resultados sustitutivos en la insuficiencia cardíaca similar al de bisoprolol, carvedilol o metoprolol. El nebivolol proporciona mejoras en la capacidad funcional (mejora del % de la FEVI y de la distancia caminada en 6 minutos) y en la gravedad de los síntomas (mejora de la clase de la New York Heart Association) comparables a las del carvedilol, sin que existan diferencias importantes en los perfiles de efectos adversos de ambos fármacos. 2

Sin embargo, las pruebas del efecto del nebivolol sobre la tasa de hospitalización o muerte en personas con insuficiencia cardíaca son menos sólidas que las de otros betabloqueantes. En el único ensayo que investigó sus efectos sobre la morbilidad y la supervivencia (SENIORS), el nebivolol redujo marginalmente el riesgo de un resultado compuesto de muerte u hospitalización cardiovascular, en comparación con el placebo. Pero, a diferencia de otros ensayos similares con otros betabloqueantes, el nebivolol no tuvo ningún efecto sobre la tasa de mortalidad por sí sola ni sobre la tasa de hospitalización cardiovascular por sí sola.5Ningún ensayo ha comparado directamente los resultados de morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardíaca entre el nebivolol y otros betabloqueantes.

La ponderación de los beneficios del nebivolol frente a los de otros betabloqueantes se ve dificultada por las diferencias en las poblaciones de estudio

La población estudiada en el principal ensayo para el nebivolol pretendía representar a las personas mayores con insuficiencia cardíaca en la comunidad, un grupo no bien estudiado en otros ensayos con betabloqueantes.9 Los participantes en el ensayo SENIORS eran, por término medio, mayores y más mujeres que en otros ensayos sobre betabloqueantes. A diferencia de las personas de otros ensayos importantes de betabloqueantes 10-12, una proporción tenía la función ventricular sistólica preservada (véase la tabla 1).

El ensayo investigó la eficacia y la seguridad de nebivolol en comparación con placebo en personas de edad ≥ 70 años con antecedentes clínicos de insuficiencia cardíaca (dadas de alta del hospital en los 12 meses anteriores con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva o con una FEVI ≤ 35% en los 6 meses anteriores). El nebivolol se inició con 1,25 mg diarios y se tituló según la tolerancia hasta un máximo de 10 mg una vez al día con un seguimiento medio de 21 meses.

En comparación con el placebo, el nebivolol redujo marginalmente la proporción de personas que experimentaron el criterio de valoración compuesto de muerte o ingreso hospitalario por causas cardiovasculares (cociente de riesgos 0,86; intervalo de confianza del 95%: 0,74 a 0,99). Sin embargo, no hubo diferencias entre el nebivolol y el placebo en cuanto a la tasa de mortalidad por sí sola.5 En cambio, otros ensayos importantes de betabloqueantes han encontrado sistemáticamente una reducción de más del 30% en la tasa de mortalidad después de 1 año de tratamiento13 (véase la Tabla 2).

Las diferencias en las poblaciones de pacientes pueden explicar la discrepancia en el beneficio de supervivencia entre el nebivolol y otros betabloqueantes. Un análisis post hoc de un subgrupo de SENIORS, que se ajustaba más a las poblaciones de otros ensayos (< 75,2 años con una fracción de eyección ≤ 35%, n = 684), encontró un beneficio de mortalidad similar con nebivolol al de otros betabloqueantes (HR 0,62; IC del 95%: 0,43 a 0,89).5 Sin embargo, los resultados de este análisis no planificado deben interpretarse con precaución. Se necesitan más investigaciones para confirmar el beneficio de supervivencia del nebivolol.

El nebivolol no es más eficaz que otros betabloqueantes en las personas mayores

A pesar de que la población del ensayo SENIORS era notablemente mayor que las personas de otros ensayos con betabloqueantes, no hay pruebas que sugieran que nebivolol sea más eficaz en este grupo de edad que otros betabloqueantes. En la población del SENIORS, el efecto del nebivolol pareció ser independiente de la edad, el sexo o la FEVI.14 Las propiedades vasodilatadoras del nebivolol (que se cree que se deben a la modulación del óxido nítrico) son de relevancia clínica desconocida.14