Protocolo de manejo del delirio

Los protocolos y las estrategias basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del delirio surgirán, sin duda, a medida que se disponga de más evidencia de los ensayos clínicos aleatorios en curso, tanto de estrategias no farmacológicas como farmacológicas. Nuestro grupo ha pospuesto deliberadamente la publicación de un algoritmo para el tratamiento del delirio porque requeriría la incorporación de la «opinión de los expertos» y, por tanto, de aspectos que aún no se han probado o demostrado adecuadamente. Sin embargo, las peticiones de dicho enfoque siguen inundando nuestras experiencias en foros nacionales e internacionales y los numerosos correos electrónicos que recibimos de los visitantes del sitio web. Por ello, hemos desarrollado el siguiente Protocolo de Manejo de la Sedación y el Delirio, que resume básica y sucintamente nuestro enfoque en el momento actual. Queremos enfatizar que este enfoque, que se basa en gran medida en las actuales Guías de Práctica Clínica del SCCM, (Protocolo de Sedación del VUMC) es uno que necesita ser actualizado regularmente con nuevos datos y también personalizado en cada centro médico de acuerdo con los líderes de pensamiento de ese centro. No se trata de un protocolo «único para todos». Esperamos que este borrador de protocolo le ayude a formar su propio enfoque integrado para la monitorización del SNC, la orientación de la sedación y el manejo del delirio en los pacientes críticos de la UCI.

Prevención no farmacológica

Se prefiere la prevención primaria; sin embargo, cierto grado de delirio es inevitable en la UCI. Aunque no hay datos sobre ensayos de prevención primaria (no farmacológica) en la UCI, los datos en entornos ajenos a la UCI se centran en minimizar los factores de riesgo. Las estrategias incluyen las siguientes intervenciones:

  • Reorientación repetida de los pacientes
  • Provisión de actividades cognitivamente estimulantes para los pacientes varias veces al día
  • Un protocolo de sueño no farmacológico
  • Actividades de movilización temprana
  • Retirada oportuna de catéteres y sujeciones físicas
  • Uso de gafas y lentes de aumento, audífonos y desimpactación del cerumen
  • Corrección temprana de la deshidratación
  • Uso de un protocolo programado de manejo del dolor
  • Minimización de ruidos/estímulos innecesarios

Las estrategias para la prevención y manejo del delirio en la UCI son áreas importantes para la investigación futura.

Farmacológico

El primer paso en el manejo farmacológico del delirio es evaluar la medicación actual del paciente para detectar cualquier agente ofensivo que pueda estar causando o exacerbando el delirio. El uso inadecuado de sedantes o analgésicos puede exacerbar los síntomas del delirio. Los pacientes con delirio pueden estar más obtusos y confusos cuando se les trata con sedantes, lo que provoca un aumento paradójico de la agitación cuando los efectos sedantes desaparecen. De hecho, las benzodiacepinas y los narcóticos que suelen utilizarse en la UCI para tratar la «confusión» (delirio) en realidad empeoran la cognición y exacerban el problema. Una revisión exhaustiva de la medicación del paciente ayudará a identificar cualquier sedante, analgésico y/o fármaco anticolinérgico que pueda ser eliminado o reducido en su dosis.

Las actuales Directrices sobre Dolor, Agitación, Delirio, Inmovilidad y Alteración del Sueño (PADIS), recomiendan no utilizar haloperidol o un antipsicótico atípico para tratar el delirio. Un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo en 566 pacientes demostró que el haloperidol y la ziprasidona, en comparación con el placebo, no reducen el delirio, el tiempo de permanencia en el respirador, la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni la muerte. Las arritmias, el parkinsonismo (síntomas extrapiramidales), el síndrome neuroléptico maligno, la interrupción del fármaco del estudio y otros problemas de seguridad fueron extremadamente bajos en los tres grupos. Los antipsicóticos siguen siendo viables para el control a corto plazo de la agitación (por ejemplo, abstinencia de alcohol o drogas) o la ansiedad grave con necesidad de evitar la supresión respiratoria (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, EPOC o asma).