Infecciones bacterianas

C. trachomatis

C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada de la que existen varios serotipos. Es la ITS bacteriana más común en el Reino Unido, con las tasas más altas en pacientes menores de 25 años. Además, los resultados del Programa Nacional de Cribado de Clamidia demostraron un alto nivel de infección asintomática. Las complicaciones en las mujeres incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico y la infertilidad. La clamidia, al igual que otras ITS bacterianas y virales agudas, se asocia con un mayor riesgo de transmisión y adquisición del VIH.

La clamidia cervical no tratada durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas. La transmisión de madre a hijo se produce en el momento del parto vaginal y puede provocar oftalmia neonatorum y neumonitis en el niño y endometritis posparto en la madre.

La prueba de amplificación de ácidos nucleicos es el método de diagnóstico de referencia y ofrece una alta sensibilidad (90-95%) y especificidad. Los hisopos endocervicales o vaginales son las muestras de elección y tienen una sensibilidad equivalente.

Tratamiento de la clamidia durante el embarazo La eritromicina es segura para su uso en el embarazo pero tiene un perfil de efectos secundarios significativo y es menos eficaz (<95%) que la azitromicina. La OMS recomienda el uso de azitromicina en el embarazo. El British National Formulary recomienda el uso de la azitromicina en mujeres embarazadas sólo si no se dispone de otra alternativa, aunque los datos disponibles respaldan su seguridad. En comparación con la eritromicina, el metaanálisis mostró que la amoxicilina tiene una tasa de curación similar y un mejor perfil de efectos secundarios. Sin embargo, se ha demostrado que la penicilina induce la latencia de la clamidia in vitro. Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo debido al riesgo de anomalías óseas y dentales en el bebé.

Los regímenes recomendados para la clamidia durante el embarazo pueden encontrarse en el Recuadro 1.

Debe realizarse un rastreo del contacto de las parejas sexuales y debe aconsejarse a las pacientes que eviten cualquier relación sexual -incluso con protección de preservativo- durante al menos 7 días después de que tanto la paciente como su(s) pareja(s) sexual(es) hayan completado el tratamiento. Se recomienda repetir el hisopo para comprobar la curación en todas las mujeres embarazadas 6 semanas después del tratamiento. La práctica de los autores es repetir la prueba en el tercer trimestre.

La gonorrea

La gonorrea está causada por el diplococo Gram-negativo N. gonorrhoeae. Es la segunda ITS bacteriana más común en el Reino Unido. Hasta el 50% de las mujeres pueden ser asintomáticas y pueden no presentarse hasta que aparezcan complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica. La gonorrea se asocia a secuelas graves como la infertilidad, el embarazo ectópico, el dolor pélvico crónico y la infección gonocócica diseminada.

El parto prematuro, la rotura prematura de membranas, la corioamnionitis y la infección posparto son más frecuentes en las mujeres embarazadas con gonorrea no tratada. La gonorrea se transmite al recién nacido desde el tracto genital de la madre durante el parto y puede causar oftalmia neonatorum e infección sistémica neonatal.

El diagnóstico suele realizarse mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Son pruebas muy sensibles (>96%). Los hisopos endocervicales y vaginales tienen una sensibilidad equivalente. Sin embargo, pueden producirse falsos positivos. El cultivo de confirmación del gonococo es esencial para permitir la realización de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, lo cual es de suma importancia dada la creciente resistencia a los antibióticos.

Tratamiento de la gonorrea durante el embarazo Existe una creciente preocupación por la resistencia y la disminución de la sensibilidad del gonococo a muchas clases de antibióticos. Las pacientes con gonorrea suelen tener una infección concomitante con la clamidia. La ceftriaxona intramuscular (im.) más el cotratamiento con azitromicina es ahora el tratamiento de primera línea recomendado. La azitromicina se recomienda como cotratamiento independientemente de los resultados de las pruebas de clamidia para prevenir la aparición de resistencia a las cefalosporinas. Existen pruebas que sugieren una sinergia entre la azitromicina y las cefalosporinas. Además, la gonorrea faríngea puede erradicarse más eficazmente con el cotratamiento con azitromicina.

La cefixima oral más el cotratamiento con azitromicina es una alternativa a la ceftriaxona im. En 2010, el 6,3% de los aislados gonocócicos demostraron una menor susceptibilidad a la cefixima y en 2009, el 0,3% a la ceftriaxona. Un 35,7% de los aislados fueron resistentes a la ciprofloxacina en 2010. Además, las quinolonas están contraindicadas en el embarazo.

Los regímenes recomendados para la gonorrea durante el embarazo pueden encontrarse en el Recuadro 2.

Hay que notificar a la pareja y aconsejar a las pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan sido tratadas con éxito. Se recomienda una prueba de curación una semana después del tratamiento en todos los casos, en vista de la preocupación por la aparición de resistencias. Los autores aconsejan repetir la prueba en el tercer trimestre.

Sífilis

La sífilis está causada por la espiroqueta Treponema pallidum. El período de incubación de la sífilis primaria es de 9 a 90 días. La úlcera primaria (chancro) suele aparecer en el lugar de la inoculación, que suele ser la zona genital o perianal. La lesión es clásicamente solitaria e indolora, pero puede ser múltiple y dolorosa. El chancro primario se resuelve espontáneamente al cabo de unas semanas y puede pasar desapercibido. La sífilis secundaria se desarrolla entre 4 y 8 semanas después. Tiene una gran variedad de presentaciones y puede simular muchas otras enfermedades y puede ser fácilmente diagnosticada como fiebre glandular u otra enfermedad viral similar. Las características clínicas de la sífilis secundaria incluyen erupción, linfadenopatía, úlceras bucales, fiebre y malestar. Los síntomas y signos se resuelven sin tratamiento. Las complicaciones a largo plazo de la sífilis no tratada son la enfermedad neurológica, la enfermedad cardiovascular y la gomosis (lesiones cutáneas granulomatosas).

Desde finales de la década de los noventa se ha observado un notable aumento del número de casos de sífilis temprana. En 2010 se diagnosticaron en Inglaterra un total de 2.318 casos de sífilis infecciosa precoz, aunque predominantemente en hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. Sin embargo, la sífilis anteparto puede tener consecuencias devastadoras, provocando un parto prematuro, polihidramnios, hidropesía, muerte fetal y sífilis congénita. La sífilis puede transmitirse al bebé por vía transplacentaria en cualquier fase del embarazo.

En vista de los profundos efectos adversos potenciales de la sífilis durante el embarazo, se recomienda que todas las mujeres embarazadas del Reino Unido se sometan a una prueba de detección de la sífilis en la cita prenatal inicial. La repetición de las pruebas serológicas puede estar indicada en mujeres con alto riesgo de sífilis, por ejemplo, aquellas con parejas sexuales de grupos de alto riesgo o trabajadoras del sexo.

El diagnóstico y la estadificación de la enfermedad se basan en la historia, la exploración clínica y la serología. La serología incluye pruebas treponémicas específicas y pruebas no treponémicas. Las pruebas treponémicas específicas incluyen el enzimoinmunoanálisis treponémico para detectar IgG e IgM y la aglutinación de partículas de T. pallidum. Estas pruebas son específicas para T. pallidum y se informan como positivas o negativas.

Las pruebas no treponémicas incluyen la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas y la reagina plasmática rápida. Los títulos de las pruebas no treponémicas suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. Pueden producirse falsos positivos en muchas condiciones, incluido el embarazo.

Tratamiento de la sífilis durante el embarazo El manejo clínico de la sífilis debe ser dirigido por un clínico de medicina genitourinaria. A todas las pacientes diagnosticadas de sífilis se les debe repetir la prueba del VIH. El tratamiento de la sífilis en el embarazo debe ser con penicilina parenteral adecuada al estadio de la sífilis. Las mujeres embarazadas con sífilis en fase inicial y con un resultado más alto en la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas tienen un mayor riesgo de tener un bebé con sífilis congénita después de un tratamiento adecuado de la sífilis materna. El tratamiento en el último trimestre también se asocia a una mayor probabilidad de infección congénita. La penicilina parenteral es el fármaco de elección, ya que hay mayores tasas de fracaso con las alternativas sin penicilina. Las alternativas sin penicilina incluyen la ceftriaxona, la eritromicina y la azitromicina. Debe considerarse la desensibilización a la penicilina en aquellos pacientes que declaren ser alérgicos a la misma.

La reacción de Jarisch-Herxheimer puede ocurrir igual que en las mujeres no embarazadas. Esto puede causar contracciones uterinas y desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, que se resuelven espontáneamente en 24 h. Los esteroides no son eficaces para reducir estos efectos y, por lo general, sólo se inician 24 h antes de la terapia antibiótica para la sífilis cardiovascular, la neurosífilis o la afectación oftalmológica, con el fin de prevenir las complicaciones derivadas de la inflamación local aguda.

Los regímenes recomendados para la sífilis durante el embarazo pueden encontrarse en el Recuadro 3.

La notificación a la pareja es esencial. El tratamiento debe incluir una estrecha relación entre la medicina genitourinaria, la obstetricia y la pediatría. Tanto la madre como el bebé requieren una estrecha vigilancia y seguimiento.