Abstract
Objetivo. Estudiar los posibles factores de riesgo y los índices de predicción relacionados de la fuga anastomótica (AL) en pacientes con cáncer de recto durante el período perioperatorio y proporcionar índices eficaces para predecir si la AL se producirá en pacientes postoperatorios con cáncer de recto y si es necesario un apoyo nutricional temprano. Antecedentes. La AL después de la cirugía de cáncer rectal es una complicación frecuente y grave. Se han confirmado muchos de los factores de riesgo de la AL. Sin embargo, las pruebas del efecto de la desnutrición perioperatoria sobre la AL son todavía insuficientes. En este artículo se realiza un estudio más profundo sobre este punto. Métodos. Se recogieron datos clínicos perioperatorios de 382 pacientes con cáncer de recto que fueron operados desde septiembre de 2015 hasta mayo de 2017. Tras 1 mes de seguimiento, se recogieron y analizaron los datos de los factores de riesgo relevantes. Resultados. El análisis de los datos mostró que la incidencia de AL fue del 14,65%. En el análisis de un solo factor, los pacientes con alta puntuación de NRS-2002, alta puntuación de PG-SGA, diabetes, transfusión de sangre perioperatoria, diarrea postoperatoria, estadio tumoral más tardío, alta puntuación de ASA, baja albúmina postoperatoria y pacientes con cáncer rectal con tumor cerca del ano pueden conducir a AL. El análisis multivariante reveló que la albúmina postoperatoria baja (), el tumor cercano al ano (), la diabetes (), la transfusión de sangre perioperatoria (), la diarrea (), el estadio tumoral más tardío y la puntuación alta de PG-SGA () fueron los factores de riesgo independientes para la AL postoperatoria. Conclusiones. La AL en la operación de cáncer de recto es una complicación postoperatoria frecuente. Los pacientes con diabetes o con una puntuación alta de PG-SGA o con una albúmina perioperatoria baja tendrán mayores factores de riesgo de AL, a los que se debe prestar suficiente atención en el período perioperatorio y se debe proporcionar apoyo nutricional lo antes posible. Los pacientes que tienen una obstrucción intestinal incompleta pero pueden realizar una preparación intestinal eficaz o que reciben quimioterapia neoadyuvante no tienen un mayor riesgo de AL.
1. Introducción
Debido a la influencia y las limitaciones de diversos factores clínicos, la AL postoperatoria en el cáncer de recto es una de las complicaciones más graves y comunes del cáncer de recto. Con el desarrollo de la tecnología clínica, así como las innovaciones de la ciencia y la tecnología, la incidencia de la AL ha disminuido; sin embargo, en todo el mundo, la incidencia de la AL postoperatoria sigue siendo del 0 al 36% . Si se produce esta complicación, la tasa de mortalidad perioperatoria debida a esta complicación es de aproximadamente el 5%-20% . Además, la AL rectal puede provocar una hospitalización prolongada, un aumento de los costes de la atención médica y un dolor considerable en los pacientes. En particular, la AL postoperatoria retrasa el período óptimo de quimioterapia, e incluso conduce a un tratamiento de quimioterapia sin éxito después de la cirugía, creando un riesgo de recurrencia o metástasis . Sin embargo, en el trabajo clínico, los cirujanos sólo pueden juzgar si hay AL, pero no se puede predecir con exactitud la aparición de AL durante el periodo perioperatorio, para poder intervenir lo antes posible. Hay muchos factores que conducen a la AL en el cáncer de recto, muchos de los cuales han sido confirmados clínicamente. Sin embargo, sigue siendo controvertido si los indicadores nutricionales tienen un efecto sobre la AL. En la actualidad, hay pocos estudios sobre la AL y su relación con los factores; además, hay pocas directrices clínicas que expliquen el tratamiento clínico perioperatorio y los métodos de intervención para los pacientes con cáncer de recto con un estado nutricional deficiente. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue explorar si los indicadores nutricionales del período perioperatorio y el estado nutricional de los pacientes tenían un efecto sobre la AL postoperatoria en el cáncer de recto y sus posibles causas.
2. Objetivos y métodos
Este estudio fue un estudio retrospectivo, observacional y de un solo centro sobre el efecto de los indicadores nutricionales perioperatorios en la incidencia de AL postoperatoria en pacientes con cáncer de recto. El objetivo principal fue confirmar si varios indicadores nutricionales preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios y otros factores relacionados afectan a la AL postoperatoria de los pacientes con cáncer de recto.
Recogimos datos clínicos de 382 pacientes con cáncer de recto que se sometieron a cirugía entre septiembre de 2015 y mayo de 2017. Los criterios de inclusión fueron (1) tumor maligno rectal primario sin metástasis o metástasis resecable; (2) la distancia del tumor al ano es ≤15 cm; (3) la resección del tumor y la anastomosis intestinal se realizaron en el mismo estadio; y (4) los pacientes pueden defecar de forma independiente antes de la operación y no hay obstrucción intestinal completa. Los criterios de exclusión fueron (1) el paciente fue sometido a una cirugía de urgencia; (2) el paciente recibió radioterapia neoadyuvante antes de la operación; (3) los pacientes tienen un estoma preventivo debido a una mala preparación del intestino durante la cirugía; y (4) la edad es menor de 18 años o mayor de 85 años. Los 382 pacientes inscritos fueron sometidos a un seguimiento estricto de diversos indicadores y de la cicatrización anastomótica desde el día siguiente a la cirugía. Según la definición de AL del grupo de investigación de la infección quirúrgica en el Reino Unido en 1991, las siguientes condiciones sugerían AL (1) la presencia de AL confirmada por imágenes, (2) la observación clínica de exudación de contenido intestinal en el tubo de drenaje, (3) la confirmación del examen endoscópico o rectal digital, y (4) AL confirmada por la cirugía de emergencia.
Excluyendo alguna información incompleta o datos de seguimiento perdidos, se recogieron completamente los datos finales de 382 pacientes, incluyendo algunos indicadores nutricionales antes y después de la cirugía y los factores de riesgo potenciales para AL. Los indicadores nutricionales incluían el IMC, la puntuación NRS-2002, la puntuación PG-SGA, la albúmina y los niveles de hemoglobina antes y 4 días después de la cirugía. Los factores comunes incluían la edad, los antecedentes de tabaquismo o consumo de alcohol, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria y la estadificación TNM de los tumores (AJCC 8ª edición). Los factores perioperatorios incluían la preparación intestinal preoperatoria, la obstrucción intestinal incompleta, la transfusión de sangre perioperatoria, el abordaje quirúrgico, la diarrea postoperatoria, la puntuación ASA y la quimioterapia neoadyuvante. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 1 mes después del día de la cirugía, haciendo un seguimiento de los pacientes o de sus familias por teléfono móvil y utilizando los datos del sistema de pacientes externos para acceder a si estos pacientes tienen recurrencia del tumor.
Los datos clínicos finales recogidos se analizaron mediante el software estadístico SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Los datos de recuento y de grado se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson, y los datos de medición se analizaron mediante la prueba de muestras independientes o la prueba de suma de rangos no paramétrica. Además, los factores estadísticamente significativos se analizaron mediante regresión logística. Se trazó la curva de Kaplan-Meier para analizar la recurrencia y el pronóstico de los pacientes y la definición fue estadísticamente significativa.
3. Resultados
Después de cumplir los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron en el estudio un total de 382 casos de datos. En la tabla 1 se observa que 56 pacientes tenían AL, lo que supone el 14,65% del total de casos. Entre ellos, 36 eran mujeres y 20 hombres. No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, la altura, el peso o el IMC.
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En el análisis univariante (Tabla 2), se encontró que los siguientes factores estaban asociados a la AL: alta puntuación en la NRS-2002, alta puntuación en la PG-SGA, diabetes, transfusión de sangre perioperatoria, diarrea postoperatoria, estadio tumoral más tardío, abordaje quirúrgico y puntuación ASA. En la Tabla 3, también podemos concluir que los pacientes con cáncer de recto con tumores más cercanos al ano son más propensos a tener AL.
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Como se describe en la tabla 4, los factores estadísticamente significativos se llevaron al modelo de regresión logística para el análisis multivariante. El análisis de regresión multivariante mostró que la albúmina baja postoperatoria (), el tumor cercano al ano (), la diabetes (), la transfusión de sangre perioperatoria (), la diarrea (), el estadio tumoral más tardío y la puntuación PG-SGA alta () eran factores de riesgo independientes para la AL después de la cirugía de cáncer rectal.
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Los pacientes con obstrucción intestinal completa son incapaces de realizar una preparación intestinal efectiva, y los pacientes que han recibido radioterapia neoadyuvante no se unieron a este estudio, porque está claro que los estos factores conducirán a AL. La colostomía profiláctica suele elegirse para garantizar la seguridad de los pacientes. La adición de estos datos puede dar lugar a resultados sesgados. Analizando los resultados, la quimioterapia neoadyuvante no puede aumentar la probabilidad de AL, pero el estadio tumoral más tardío puede aumentar la probabilidad de AL. Puede deberse al aumento del tamaño del tumor, que incrementa la dificultad de la operación, o al edema del tracto intestinal, que conduce a un mal estado de cicatrización de la anastomosis. En la figura 1, se observa que la SSE en el grupo AL es diferente a la del grupo no AL, lo que sugiere que los pacientes del grupo AL tienen más probabilidades de sufrir una recidiva después de la operación, lo que supone un mal pronóstico. También es coherente con los resultados de investigaciones anteriores.
4. Discusión
En los últimos años, debido al desarrollo de técnicas de imagen como la TC y la RM, se ha descubierto un número creciente de AL asintomáticas o diminutas, lo que ha hecho que el drenaje percutáneo sea más frecuente; los avances en los antibióticos han hecho que síntomas comunes como la fiebre, la taquicardia y el aumento del índice de infección causados por la AL hayan dejado de ser una indicación importante de reoperación. El tratamiento más eficaz en la práctica clínica es elegir un tratamiento quirúrgico como la enterostomía . Aunque se han producido continuas mejoras en los métodos de examen, la incidencia de AL postoperatoria en el cáncer de recto sigue siendo elevada en muchos estudios de muestras grandes, con fluctuaciones entre el 3% y el 15,9% . La incidencia de AL en el recto es mayor, y los resultados de este estudio también se sitúan en este ámbito. No obstante, este estudio demostró que la incidencia de AL postoperatoria en pacientes con cáncer de recto con un estado nutricional deficiente sigue siendo elevada. Esta situación requiere más atención por nuestra parte. El análisis estadístico reveló una serie de factores, como la baja albúmina postoperatoria, la proximidad del tumor al ano, la diabetes, la transfusión de sangre perioperatoria, la diarrea, el estadio más avanzado del tumor y la alta puntuación de la PG-SGA, que pueden dar lugar a la AL; estos factores en la literatura anterior también se han confirmado. Además, el estudio también descubrió que en los pacientes con obstrucción intestinal incompleta, si hay una preparación intestinal adecuada, la incidencia de fuga de anastomosis no parece aumentar; la quimioterapia neoadyuvante tampoco aumentará la incidencia de AL. Lamentablemente, debido al tamaño de la muestra y a las limitaciones de un solo centro, sólo podemos encontrar tres factores de riesgo independientes relacionados con el estado nutricional y la AL en el análisis multivariante. Sin embargo, la diabetes, la alta puntuación de PG-SGA y la baja albúmina postoperatoria suponen un desequilibrio del estado nutricional. Por lo tanto, la evaluación nutricional y la reposición de los pacientes del período perioperatorio son especialmente importantes.
El estado nutricional de los pacientes con cáncer de recto es un factor importante que conduce a la AL. También es uno de los puntos clave para el estudio de la AL. Una serie de estudios han informado de la asociación de un nivel bajo de albúmina sérica o de proteínas totales con la AL postoperatoria en el cáncer de recto . Varios estudios también han demostrado que el apoyo nutricional para los pacientes con desnutrición preoperatoria redujo la incidencia de AL y otras complicaciones . Por lo tanto, se recomienda el apoyo nutricional para los pacientes con un mal estado nutricional antes de la cirugía. Estos soportes nutricionales se basan en la nutrición enteral, con el fin de reducir la AL y otras complicaciones.
Si se produce AL postoperatoria después de la cirugía, la intervención temprana es la garantía para reducir la mortalidad. Las pruebas para el diagnóstico de la AL tras el cáncer de recto incluyen actualmente el examen de imagen, las manifestaciones clínicas y la rutina sanguínea y el examen bioquímico. Las manifestaciones clínicas y de imagen siempre tienden a ser indicadores retrasados. Estudios recientes han demostrado que la PCR (proteína C reactiva) y la PCT (procalcitonina) son biomarcadores fiables para la detección temprana de la AL . Sigue siendo una incógnita si las puntuaciones de PG-SGA, la diabetes y otros indicadores nutricionales pueden utilizarse como predictores de AL. Aunque sigue habiendo controversia, creemos que la evaluación temprana de la nutrición y la intervención precoz en los pacientes con un estado nutricional deficiente reducirán la aparición de la AL. En la actualidad, también se están estudiando medidas preventivas intraoperatorias basadas en pacientes con alto riesgo de AL, y se han obtenido grandes resultados; entre ellas se incluye la colocación de una esponja de vacío de poliuretano en la anastomosis o el bloqueo del drenaje en la anastomosis , reduciendo eficazmente la incidencia de AL. Se pueden seleccionar algunas estrategias clínicas razonables según el estado nutricional del paciente, incluyendo el aumento del drenaje abdominal o la ostomía preventiva . En estudios anteriores, muchos factores significativos, como la AL, eran más comunes en los hombres que en las mujeres. Pero el presente estudio está limitado por el pequeño tamaño de la muestra, en un solo centro, con sesgo estadístico y algunos otros aspectos. Todavía se necesita una investigación clínica multicéntrica a gran escala. Sin embargo, creemos que, con la mejora continua de las técnicas quirúrgicas y las tecnologías de asistencia, la incidencia de la AL disminuirá gradualmente y el número de reoperaciones debidas a la AL se reducirá. Y lo que es más importante, el pronóstico de estos pacientes mejorará.
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