INTRODUCCIÓN
El uso de adornos en las orejas por ambos sexos es una práctica antigua en culturas de todo el mundo. El tratamiento quirúrgico del lóbulo de la oreja desgarrado (TEL) resultante de la perforación de la oreja se ha descrito desde Babilonia y Persia, pasando por la antigua India (100 a.C. a 100 d.C.), hasta la Inglaterra victoriana. El lóbulo de la oreja desgarrado resultante del cierre del TEL fue denominado kákusthapáli por Sushruta Samnhita hace más de dos milenios (606 a.C.)1,2.
La falta de evaluaciones objetivas publicadas en la literatura es sorprendente, teniendo en cuenta la alta incidencia del TEL en todo el mundo. La mayoría de los estudios disponibles informan de pequeñas series de casos sin bases replicables1-11. Además, son pocos los intentos de identificar los factores etiológicos2.
Objetivo
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados de la lobuloplastia mediante el simple refrescamiento de los bordes de la hendidura y el uso de adhesivo tisular (cianoacrilato).
Métodos
Estudio prospectivo realizado desde el 1 de enero de 2005 hasta el 1 de agosto de 2010.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con TEL que buscaban la corrección quirúrgica de sus lesiones. Se excluyeron del estudio los pacientes con lóbulos lesionados con signos de inflamación, incluidas las infecciones locales y la dermatitis, y los pacientes con cicatrices queloides o antecedentes de alergia a los componentes adhesivos de los tejidos.
El presente estudio se realizó de acuerdo con los criterios de la Declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones posteriores. Los pacientes (o sus tutores legales) dieron su consentimiento informado firmado tras ser informados de los objetivos, métodos, riesgos y beneficios asociados al uso de anestesia, incisiones, suturas y adhesivos tisulares.
Técnica quirúrgica
La lobuloplastia se realizó según los siguientes pasos (Figura 1):


Figura 1. Técnica quirúrgica; A: Escisión de los bordes de la hendidura; B: Desplazamiento del borde de la piel; C: Sutura intradérmica e inicio de la unión adhesiva; D: Lóbulo de la oreja unido con adhesivo y apósito expuesto.

antisepsia de la oreja con una solución de clorhexidina al 0,5% en alcohol y colocación de campos quirúrgicos estériles alrededor de la herida;
infiltración de los bordes de la hendidura con 2 a 4 ml de lidocaína al 1% con adrenalina 1:100,0001,3 y espera de 10 minutos para un efecto vasoconstrictor;
resección de los bordes de la hendidura: utilizando un bisturí del nº 11, escisión en cuña de los bordes de la hendidura completos y escisión circular de los bordes de la hendidura incompletos; la escisión de las hendiduras traumáticas agudas (3) con bordes de la herida abiertos fue obviamente innecesaria;

desplazamiento de 1 mm de los bordes de la herida;
sutura intradérmica con nylon monofilamento 5-01,3
sellado de los bordes suturados con adhesivo de cianoacrilato;
retirada de las suturas intradérmicas;
exposición del apósito.
Se tomaron fotografías digitales inmediatamente antes de la cirugía, 30 y 90 días después de los procedimientos, y en cualquier momento en que aparecieran complicaciones, para la documentación quirúrgica.
El autor observó los lóbulos de las orejas para comprobar la simetría, la reducción de volumen, la alineación del borde inferior y la presencia de cicatrices antiestéticas en la evaluación de 3 meses. En ese momento, se preguntó a los pacientes si estaban satisfechos con el resultado, calificando los resultados de la cirugía como satisfactorios o insatisfactorios.
RESULTADOS
Las características de la población del estudio y los detalles técnicos del procedimiento quirúrgico se muestran en la Tabla 1. Las figuras 2 a 9 muestran los resultados evaluados, la incidencia de complicaciones, los casos ilustrativos y los resultados cosméticos.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
El piercing en la oreja puede dar lugar a complicaciones tempranas y tardías, a pesar de ser un procedimiento de bajo riesgo. Las complicaciones más graves son las infecciones, las cicatrices queloides, la avulsión tisular y el TEL3.
El TEL puede ser congénito, isquémico (compresión por pendientes de presión), cosmético (erosión por pendientes perforados) o traumático. No se ha informado de la incidencia relativa de cada causa2. El presente estudio muestra que las lesiones cosméticas son la causa más común de LET (94,4%), confirmando así la práctica clínica habitual2,6.
Actualmente, el LET es la deformidad más común del lóbulo de la oreja, y está causado principalmente por la tracción de pendientes pesados. El defecto puede ser unilateral o bilateral, completo o incompleto, dependiendo de la presencia o ausencia de un borde cutáneo intacto en la periferia del lóbulo de la oreja. Las hendiduras completas suelen ser el resultado de una pequeña fuerza aplicada al pendiente colocado en una hendidura incompleta, que estaba previamente extendida. Con menor frecuencia, la hendidura resulta de una tracción fuerte y repentina sobre el pendiente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes ignoran dicho traumatismo3-5.
Existen numerosos métodos de lobuloplastia (figura 9)1,5,7. McLaren8 abordó por primera vez el tema en un informe de cuatro casos. Abordó el problema mediante una simple sutura lineal después de refrescar los bordes de la hendidura y la escisión de la cicatriz bajo anestesia general2. Boo-Chai6 informó de hendiduras congénitas y adquiridas, y designó las hendiduras congénitas como «coloboma lobuli». A diferencia de McLaren, Boo-Chai realizó cirugías ambulatorias con anestesia local. La técnica consistía en extirpar los bordes de la hendidura, dejando sólo el epitelio en el ápice, donde se colocaba una varilla. A continuación, la hendidura se cerraba linealmente por debajo de la varilla para rehacer el orificio; 3 semanas después, la varilla se sustituía por un pendiente2,5,6,9.

Pardue10, cuando trataba a pacientes que querían seguir utilizando pendientes, modificó la técnica de Boo-Chai utilizando un pequeño colgajo de piel de un lado de la hendidura cerca del ápice, que se enrollaba para formar el suelo del canal epitelizado alrededor de un hilo de nailon, suturando los bordes de la herida abierta. El pendiente sólo se utilizó durante 6 semanas después de la cirugía para mantener las suturas2.
Hamilton y LaRossa11 publicaron el primer estudio con datos objetivos recogidos de la reparación de hendiduras adquiridas en el lóbulo de la oreja en 14 mujeres. Realizaron un cierre lineal con plastia en Z en el borde inferior del lóbulo de la oreja2,5,9. Effendi9 informa de un método de reconstrucción de hendiduras que también corrige los lóbulos de las orejas estirados y delgados debido al uso prolongado de pendientes pesados. La técnica es una plastia en L, que comienza con la desitelización de los bordes de la hendidura. El borde posterior se profundiza hacia atrás hasta encajar en el extremo del colgajo anterior. Tras la sutura, el lóbulo de la oreja alargado se acorta en sentido vertical y se alarga en sentido horizontal. El lóbulo de la oreja se repite después de 90 días2. Reiter & Alford2 informó de una serie de 64 pacientes tratados con una plastia en Z de grosor completo a lo largo de toda la hendidura en una revisión exhaustiva sobre el TEL.
Desde la publicación de esos estudios seminales se han comunicado diversas técnicas de plastia en Z o pequeñas reparaciones para la corrección del TEL4. La repetición de estos datos no tiene ninguna utilidad. Por lo tanto, las referencias utilizadas en el presente estudio son limitadas a propósito y se resumen en la figura 9.
La reparación del TEL se ha visto influida por el estudio de pequeñas series de casos y desventuras. La técnica de Boo-Chai deja un gran orificio, que tiende a infectarse. Además, la pequeña varilla que queda en el vértice de la sutura crea un orificio muy alto en el lóbulo de la oreja. La técnica Pardue es aún más compleja y fue diseñada para evitar las recidivas de la hendidura. El colgajo de Pardue fija la posición del agujero y le da un borde inferior firme, produciendo también un agujero grande. Dados estos inconvenientes, algunos autores desaconsejan mantener el agujero de la oreja2. La técnica de Effendi provoca una deformidad en forma de trampilla tanto vertical como horizontal, que puede dejar una muesca en el borde inferior del lóbulo de la oreja2.
La técnica utilizada por el autor (técnica de McLaren) es más sencilla que la de Pardue y más ventajosa que la escisión de Boo-Chai, ya que permite colocar un nuevo orificio en cualquier parte del lóbulo de la oreja. Sin embargo, la técnica impide el uso inmediato de pendientes3.

En el presente estudio, no se volvió a perforar el lóbulo de la oreja. Sin embargo, cuando se solicita, el lóbulo de la oreja debe perforarse cuando esté blando, sin muescas ni cicatrices blancas lineales (grosor < 1 mm), y siempre después de 90 días postoperatorios (POD)3. La técnica de McLaren permite la colocación simétrica de los orificios y en cualquier lugar del lóbulo de la oreja.
La perforación en cualquier lugar de la línea de reparación es injustificable teniendo en cuenta el mayor riesgo de recurrencia de la hendidura2 porque la cicatriz tiene una resistencia a la tracción reducida12,13. Se ha informado de que la tasa de recidiva del TEL en los lóbulos de las orejas reabiertos oscila entre el 0 y el 14,7%2,3,6,9. La técnica utilizada en la presente serie de casos proporciona tiempo para que la herida cicatrice; así, en caso de repiercing del lóbulo de la oreja a lo largo de la cicatriz, el nuevo orificio se vuelve más estable y menos propenso al estiramiento y a la laceración3.
La tasa global de complicaciones observada en el presente estudio fue del 33,3% para los lóbulos de la oreja reparados (9 de 27 lóbulos) y del 13,9% para las cicatrices resultantes (5 de 36 cicatrices). Los lóbulos de las orejas aplanados (14,8%; 4) fueron el resultado de la inevitable eliminación de los bordes epitelizados de las hendiduras junto con un pequeño colgajo de tejido circundante. Se produjeron muescas en el 11,1% de los casos (3) que se trataron con una nueva escisión y sutura simple, sin utilizar cianoacrilato; todos los casos se resolvieron (figura 6).
Las muescas y el aplanamiento del lóbulo de la oreja son complicaciones frecuentes cuando se utiliza la escisión en cuña con reparación lineal, aunque el resultado de la cirugía se considere satisfactorio4,7. En otros estudios, las tasas de aparición de aplanamiento y muescas han sido del 22% y el 5,8%, respectivamente; estas tasas son ligeramente superiores a las observadas aquí2,3.
Después de reconstruir el lóbulo de la oreja, la mayoría de los autores realizaron una plastia en Z en el borde del lóbulo de la oreja para evitar las muescas2,5. Sin embargo, la plastia en Z requiere incisiones y ángulos precisos, aumenta el tamaño de la cicatriz y es difícil de realizar cuando hay falta de tejido, como ocurre en el lóbulo de la oreja hendido2,7.
En el presente estudio, el 7,4% (2) de los lóbulos reparados se estiraron. Este problema se ha comunicado en un 0 a 1,5% de los casos2,3. La reparación de las hendiduras incompletas del lóbulo de la oreja por medio de la desitelización de los bordes y la sutura directa puede dar lugar a lóbulos de la oreja anormales, ya sean puntiagudos o alargados hacia abajo1.

Los métodos de Boo-Chai, Pardue y Hamilton y LaRossa son satisfactorios para las hendiduras del lóbulo de la oreja con un volumen adecuado. Sin embargo, si se utiliza cualquiera de estos métodos para reconstruir lóbulos de las orejas pequeños, éstos se volverán delgados y estirados. Además, si el paciente sigue llevando pendientes pesados, la hendidura volverá a aparecer9.
En el presente estudio, la incidencia de cicatrices hipertróficas (altura > 1 mm) fue del 5,6% (2 de 36 cicatrices), del 5,6% para las cicatrices deprimidas (profundidad > 1 mm) y del 2,8% (1) para las cicatrices agrandadas (anchura > 1 mm). Ningún paciente percibió estas cicatrices como antiestéticas ni solicitó tratamiento. Las cicatrices hipertróficas fueron consecuencia de la dehiscencia del lóbulo de la oreja; los demás casos de cicatrices antiestéticas se atribuyeron a la predisposición individual porque se produjeron espontáneamente, sin relación detectable con las complicaciones. La incidencia de cicatrices antiestéticas en el tratamiento del TEL no ha sido reportada por otros autores1-11.
Las ventajas de los cianoacrilatos incluyen el efecto bactericida, el evitar el uso de apósitos, la rentabilidad, la ausencia de marcas de sutura, la seguridad, la facilidad y la rapidez de uso. Por lo tanto, el uso del pegamento de cianoacrilato es actualmente el método de cierre de la piel que agrada a la mayoría de los usuarios14-16.
En la presente serie de casos, hubo 2 complicaciones de dehiscencia relacionadas con el uso del adhesivo tisular (5.6%), resultantes de la retirada precoz inadvertida de la película adhesiva por parte de los pacientes, lo que condujo a la apertura parcial de la herida y a la formación de cicatrices hipertróficas (figura 7).
La dehiscencia se ha considerado la complicación más común del uso de cianoacrilatos (0,3% a 26%), y se produce principalmente en heridas situadas en zonas de piel tensa. El uso de cianoacrilatos está especialmente indicado para reparaciones pequeñas, lineales y de baja tensión, incluido el cierre del TEL, ya que el adhesivo sólo proporciona una resistencia a la tracción similar a la de una sutura de nylon 5-014,15.
En nuestro país, el principal obstáculo para el uso de adhesivos tisulares es su elevado coste15,16. Sin embargo, el método aquí reportado es costo-efectivo porque requiere el uso de un solo tubo de cianoacrilato, lo que incrementa el costo del procedimiento en $ 25.00.
La evaluación de los resultados cosméticos mostró una tasa satisfactoria (92.6%; 25), similar a la reportada en la literatura (91%; 100%)1-3,5,7,9,17. Estos buenos resultados se atribuyeron a la reducida extensión de la cirugía, a la simplicidad de la técnica y a la menor tasa de complicaciones percibidas por los pacientes.

CONCLUSIONES
El uso de la escisión simple y el cierre directo con cianoacrilato para el TEL demostró ser seguro, y tuvo resultados cosméticos satisfactorios (92,5%) en este grupo de pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al Dr. José Humberto Oliveira Campos por la revisión técnica del presente estudio.
COLABORACIONES
SCS Análisis y/o interpretación de datos; análisis estadístico; aprobación final del manuscrito; diseño del estudio; realización de operaciones y/o experimentos; redacción del manuscrito o análisis de revisión del contenido.

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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brasil
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasil
Institución: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.