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Intervenciones

Organizaciones y asociaciones como la Organización Mundial de la Salud, la Confederación Internacional de Matronas, la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y la California Maternity Quality Care Collaborative han publicado directrices para la prevención y el manejo de la HPP14, 19, 21-25 El tratamiento inicial incluye la identificación de la HPP, la determinación de la causa y la aplicación de las intervenciones adecuadas en función de la etiología. Existe una variedad de intervenciones médicas, de procedimiento y quirúrgicas (ver Tabla 1).

Tabla 1

Breves descripciones de las intervenciones utilizadas en el tratamiento de la HPP.

Las intervenciones para tratar la HPP generalmente van de menos a más invasivas e incluyen técnicas de compresión, medicamentos, procedimientos y cirugías. El tratamiento de la HPP también puede incluir terapias complementarias, como la reposición de sangre y líquidos y/o una prenda antichoque,26, 27 para tratar la pérdida de sangre y otras secuelas derivadas de la HPP. Las técnicas de tratamiento conservador, como los medicamentos uterotónicos, que hacen que el útero se contraiga, el masaje uterino externo y la compresión bimanual, se utilizan generalmente como tratamientos de «primera línea».28 Estas técnicas de compresión fomentan las contracciones uterinas que contrarrestan la atonía y ayudan a expulsar la placenta retenida o los coágulos. La compresión aórtica es otra técnica de compresión que se ha utilizado para la HPP grave.29, 30

Los medicamentos más utilizados en el tratamiento de la HPP son los agentes uterotónicos. Estos medicamentos incluyen la oxitocina (Pitocin®), el misoprostol (Cytotec®), el maleato de metilergonovina (Methergine®), la trometamina de carboprost (Hemabate®) y la dinoprostona (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Todos estos medicamentos están disponibles en los Estados Unidos. Sólo la oxitocina, el maleato de metilergonovina y la trometamina de carboprost están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) específicamente para el tratamiento de la HPP; el uso de estos otros medicamentos no está autorizado. Normalmente, la oxitocina se utiliza como medicación inicial para el tratamiento de la HPP y luego se administran otros uterotónicos si la oxitocina no consigue detener la hemorragia. Un estudio reciente realizado en EE.UU. encontró una amplia variación en el uso de estos otros uterotónicos, que no era atribuible a las características de la paciente o del hospital.32 En los casos de pérdida de sangre grave por HPP, se han utilizado el factor VIIa activado recombinante hemostático (NovoSeven®) y el ácido tranexámico antifibrinolítico (Cyklokapron®).33

Los procedimientos utilizados en el tratamiento de la HPP incluyen la extracción manual de la placenta, la extracción manual de los coágulos, el taponamiento con balón uterino y la embolización de la arteria uterina.14, 19, 21, 22 La reparación de las laceraciones está indicada cuando la HPP es consecuencia de un traumatismo del tracto genital. Las opciones quirúrgicas cuando otras medidas no logran controlar la hemorragia incluyen el legrado, la ligadura de la arteria uterina y otras arterias pélvicas, las suturas de compresión uterina y la histerectomía.14, 19, 21, 22 Procedimientos más invasivos (p. ej, Los procedimientos más invasivos (por ejemplo, el taponamiento uterino con balón y la embolización de la arteria uterina) y las técnicas quirúrgicas se utilizan generalmente después de que el tratamiento conservador de «primera línea» (por ejemplo, los uterotónicos, el masaje uterino, la compresión bimanual, la extracción manual de la placenta y los coágulos, y la reparación de las laceraciones) no haya logrado controlar la hemorragia y pueden considerarse intervenciones de «segunda línea».28 Los procedimientos y las cirugías pueden aumentar el riesgo de infección y otras complicaciones, y pueden eliminar o afectar negativamente a la fertilidad y el embarazo futuros.

Una vez controlada la HPP, el tratamiento de seguimiento varía y puede incluir pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemoglobina y hematocrito), terapia de sustitución de hierro y otras intervenciones para evaluar y tratar las secuelas de la HPP. El período posparto inmediato es un estado fisiológico único con una relativa expansión del volumen intravascular y una reducción de la demanda cardiovascular en comparación con el embarazo. La anemia fisiológica del embarazo puede verse exacerbada por la anemia por pérdida aguda de sangre debida a la HPP. Estas realidades fisiológicas pueden permitir que las mujeres con hematocritos bajos sean asintomáticas. Las intervenciones para la anemia por pérdida aguda de sangre incluyen la transfusión de glóbulos rojos y la administración de suplementos de hierro. Los agentes estimulantes de la eritropoyetina (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) también se han utilizado para la anemia después de la estabilización de la HPP, pero no están aprobados por la FDA para este uso.19

A nivel de sistemas, la HPP ha sido el centro de atención de las iniciativas de seguridad de la atención perinatal que intentan mejorar los resultados de los pacientes mediante la incorporación de una variedad de estrategias, tales como directrices o protocolos de práctica, ejercicios de simulación y formación de trabajo en equipo.34-38 Estas intervenciones a nivel de sistema pueden influir en la gestión de la HPP.

Se han notificado diversos resultados relacionados con la gestión de la HPP.39-44 La pérdida de sangre en sí misma se mide, aunque a menudo de forma inexacta, como se ha señalado anteriormente. La transfusión y la anemia se utilizan a veces como marcadores de la cantidad de pérdida de sangre. Los resultados del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la hospitalización prolongada se utilizan como indicadores de la morbilidad materna. La hemorragia grave puede conducir a la histerectomía y a la muerte.

La HPP puede producirse en cualquier entorno de parto: hospital, centro de partos o en el hogar. En los partos domiciliarios y en los centros de maternidad, la HPP grave o recalcitrante puede requerir el traslado para la atención hospitalaria. Al considerar el entorno, es importante tener en cuenta que el tratamiento de la HPP varía significativamente según los recursos disponibles. No todos los hospitales de EE.UU. tienen acceso inmediato a todas las intervenciones para la HPP, y el volumen de los hospitales parece influir en la morbilidad y la mortalidad maternas por HPP.45 Además, muchos estudios realizados en países de bajos recursos tienen una aplicabilidad limitada o nula para los países de mayores recursos, como los Estados Unidos.