Presentación clínica

Los síntomas y signos del cáncer colorrectal son en general inespecíficos. Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal se diagnostican porque tienen síntomas o signos. El síntoma de presentación más común del cáncer de colon es el dolor abdominal vago. En el recto, los pacientes se quejan con más frecuencia de sangre en las heces. Cualquier paciente que presente sangre en las heces o una hemorragia rectal debe ser examinado. El sangrado rectal no debe atribuirse a las hemorroides a menos que se haya realizado una evaluación completa.

El dolor abdominal en el cáncer colorrectal es inespecífico. Puede ser de naturaleza cólica si la lesión está causando una obstrucción parcial. De lo contrario, puede ser simplemente un dolor constante localizado o generalizado. En el primer caso, hay que pensar en una perforación localizada, mientras que en el segundo hay que pensar en una peritonitis asociada a una perforación. El tenesmo o la sensación de tener que defecar sin tener heces, el dolor al defecar o la ciática pueden ser síntomas de cáncer de recto. La ciática es un síntoma ominoso, que significa un cáncer rectal localmente avanzado con una importante afectación neural por el tumor.

La mayoría de las veces, los tumores del lado derecho presentan menos sintomatología que los del lado izquierdo o del recto. No sólo el colon derecho tiene un diámetro mayor que el izquierdo, sino que además el contenido del colon derecho es líquido, a diferencia del semisólido o sólido del lado izquierdo. Por lo tanto, los tumores de colon del lado derecho pueden alcanzar tamaños mayores que los del lado izquierdo sin causar síntomas. Lo más habitual es que los pacientes con tumores del lado derecho presenten anemia. Los pacientes con cáncer del lado izquierdo o rectal suelen presentar cambios en los hábitos intestinales o sangre en las heces. Otros síntomas del cáncer colorrectal incluyen náuseas, vómitos, hinchazón, diarrea, tenesmo, estreñimiento y pérdida de peso.

La obstrucción intestinal parcial o completa, así como la perforación, ya sea localizada o libre en el abdomen, no son presentaciones infrecuentes del cáncer colorrectal. Ambas situaciones conllevan un peor pronóstico.249,250 La adherencia a órganos adyacentes o la formación de fístulas pueden ser otra presentación no infrecuente del cáncer colorrectal. Cualquier órgano intraabdominal puede estar adherido al tumor. Dado que clínicamente no se puede determinar si las adherencias son de naturaleza inflamatoria o maligna, se debe realizar una resección en bloque. Realizar menos que una resección en bloque aumentará la tasa de recurrencia y disminuirá la supervivencia.251

Aproximadamente el 25% de los pacientes con carcinoma colorrectal presentan enfermedad metastásica. En estos pacientes, la sintomatología depende no sólo del sitio primario, sino también de las metástasis. Por lo general, las metástasis hepáticas y pulmonares no causan síntomas. Sin embargo, las metástasis hepáticas voluminosas pueden causar dolor en el cuadrante superior derecho. La ascitis puede ser secundaria a la carcinomatosis o a las metástasis hepáticas. En las mujeres, una masa ovárica o anexial puede ser el signo de presentación. La fiebre de origen desconocido es una presentación infrecuente del cáncer colorrectal metastásico. Otra presentación infrecuente del cáncer colorrectal es la sepsis por Streptococcus bovis.

Evaluación preoperatoria

Una vez que se ha diagnosticado el cáncer colorrectal, debe realizarse una evaluación preoperatoria para evaluar el mejor enfoque para el tratamiento. La resección quirúrgica es el procedimiento de elección para el tratamiento. Sin embargo, no todos los pacientes serán candidatos a la resección quirúrgica. Algunos pacientes tendrán comorbilidades que impedirán una resección quirúrgica segura. Otros tendrán tumores primarios asintomáticos con enfermedad metastásica irresecable. Estos últimos pacientes pueden ser tratados selectivamente con terapia no quirúrgica.252 En los pacientes con excesivas comorbilidades, el objetivo debe ser la paliación de los síntomas. Es posible utilizar stents endoscópicos o terapia láser para los tumores obstructivos. En los pacientes con tumores sangrantes, la fulguración, la terapia con láser y, en ocasiones, la radioterapia pueden ser de ayuda.

En todo paciente que presente un adenocarcinoma colorrectal debe realizarse una historia completa, que incluya antecedentes familiares detallados y una exploración física. Esto permitirá al clínico la oportunidad de evaluar los factores de riesgo, las comorbilidades y la extensión de la enfermedad. El estudio del cáncer colorrectal incluye un hemograma completo, electrolitos y enzimas hepáticas, ACE, análisis de orina, perfil de coagulación, electrocardiograma, radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis. El hemograma ayudará a evaluar la anemia y el recuento de plaquetas. En raras ocasiones los pacientes estarán leucopénicos. Los electrolitos y las enzimas hepáticas ayudarán a evaluar cualquier desequilibrio electrolítico, así como la disfunción hepática y la disfunción renal. El CEA se discutió anteriormente en este capítulo. La radiografía de tórax podría identificar metástasis pulmonares insospechadas o enfermedad pulmonar. La TAC de abdomen y pelvis ayudará a identificar metástasis insospechadas, además de ayudar en la evaluación de la extensión local del tumor, especialmente en la pelvis. Si hay un cáncer de recto, se debe realizar tanto una ecografía transrectal como una proctoscopia rígida. La primera es útil para determinar el estadio clínico del tumor antes del tratamiento; la segunda es útil para evaluar la distancia desde el borde del ano. Ambos factores son extremadamente importantes en el tratamiento del adenocarcinoma rectal. El colon debe ser evaluado en busca de tumores sincrónicos, no sólo de cáncer, sino también de adenomas, preferiblemente mediante colonoscopia. Si la colonoscopia no puede realizarse antes de la cirugía debido a una obstrucción, debe realizarse una palpación cuidadosa del colon en el momento de la cirugía, seguida de una colonoscopia entre 3 y 6 meses después de la recuperación.

Manejo del carcinoma en el pólipo

No es infrecuente que el clínico se enfrente a un paciente que tiene un carcinoma invasivo en un adenoma. El tratamiento en estos pacientes debe ser individualizado. Las características histopatológicas favorables son márgenes libres de resección, adenocarcinoma bien o moderadamente bien diferenciado y ausencia de invasión linfática o vascular. Además, el endoscopista tiene que estar seguro de que la lesión se ha extirpado completamente. Si se cumplen estas características, y el pólipo se limita a la submucosa, la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos es inferior al 5%, pero no nula.253 Hay pacientes que no asumirán el riesgo de tener metástasis en los ganglios linfáticos y, por tanto, elegirán la resección quirúrgica. Es importante equilibrar los riesgos quirúrgicos con los beneficios del procedimiento y discutirlos claramente con el paciente. En los pacientes que eligen el seguimiento endoscópico, debe realizarse una colonoscopia 3 meses después de la polipectomía endoscópica para evaluar la zona de escisión. Si la colonoscopia es normal, el seguimiento colonoscópico se repite en 1 año, y si es normal, en 3 años. Los pólipos en los que el cáncer ha invadido la muscularis propria no deben tratarse mediante escisión endoscópica, a menos que la resección quirúrgica esté contraindicada. La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en las lesiones T2 llega al 20%.