Lesión hepática aguda inducida por Adderall: Un caso raro y revisión de la literatura

Abstract

Adderall (dextroanfetamina/anfetamina) es un medicamento ampliamente prescrito para el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y se considera seguro con las debidas precauciones. El uso de Adderall prescrito sin intención de sobredosis como causa de lesión hepática aguda es extremadamente raro y, hasta donde sabemos, no se ha notificado ningún caso en la literatura inglesa. La anfetamina es un ingrediente de drogas recreativas como Ecstacy y se sabe que causa hepatotoxicidad. Describimos aquí el caso de una mujer de 55 años que desarrolló un fallo hepático agudo durante el tratamiento del TDAH con Adderall. Acudió a urgencias por empeoramiento del dolor abdominal, malestar general e ictericia que requirió hospitalización. Tenía antecedentes de resección hepática parcial secundaria a una metástasis de cáncer de colon que estaba en remisión en el momento de la presentación. Se recuperó tras un seguimiento intensivo y un tratamiento conservador. Adderall debe utilizarse con cuidado en individuos con afecciones hepáticas subyacentes.

1. Introducción

La hepatitis aguda puede ser el resultado de una amplia variedad de causas, entre las cuales las lesiones virales e inducidas por toxinas son las más comunes. Las lesiones hepáticas inducidas por toxinas contribuyen al 30% de las lesiones hepáticas agudas . La sobredosis de paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda y representa el 39% de los casos en Estados Unidos. Las anfetaminas y sus derivados se encuentran entre las causas más raras de reacciones idiosincrásicas a fármacos que son la causa presunta en el 13% de los casos en general . La anfetamina y el éxtasis (MDMA) siguen siendo drogas recreativas populares en el mundo occidental, pero menos comunes en Estados Unidos. En España es la segunda causa más común de hepatitis aguda en pacientes menores de 25 años, siendo la hepatitis viral la causa más común . La presentación puede variar desde la elevación subclínica de las enzimas hepáticas hasta el fallo hepático fulminante que exige un trasplante de hígado ortotópico . Es extremadamente raro que se desarrolle una toxicidad hepática a las dosis prescritas. Hasta donde sabemos, sólo se ha descrito un caso en Estados Unidos en un niño de 14 años. Aquí informamos del primer caso de lesión hepática aguda inducida por Adderall en una mujer de 55 años.

Se obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional para la presentación del informe del caso.

2. Informe del caso

Una mujer de 55 años se presentó en el Washington Hospital Center con una historia de tres días de malestar, anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, prurito intenso y dolor abdominal superior. Negó tener fiebre, escalofríos, pérdida de peso y diarrea. También negó el abuso de alcohol, el consumo de drogas ilícitas y el uso de suplementos de hierbas. Sus antecedentes médicos consistían en hipertensión, hipotiroidismo, bypass gástrico en Y de Roux, TDAH y cáncer colorrectal. A la paciente se le diagnosticó una neoplasia maligna de colon ascendente en estadio IV (T3, M1, N1) en 2002, por lo que se le practicó una hemicolectomía derecha. Fue sometida a una resección hepática parcial (segmentos 4 y 7) en 2005 secundaria a una metástasis hepática del cáncer de colon. Su cáncer de colon estaba en remisión en el momento de la presentación. Ha estado tomando Adderall 30 mg dos veces al día durante unos once meses. La paciente tomó el doble de la dosis recomendada por sí misma (debido al empeoramiento del TDAH) durante 5 días antes de presentarse en el hospital. Sus otros medicamentos incluían aspirina 81 mg, carvedilol 12,5 mg y synthroid 50 mcg. Los antecedentes familiares fueron negativos para enfermedades hepáticas crónicas, incluyendo la enfermedad de Wilson, la deficiencia de α-1-antitripsina y la hepatitis autoinmune.

La paciente permaneció hemodinámicamente estable durante las primeras 24 horas. Su lesión hepatocelular se confirmó con marcadores bioquímicos. La investigación adicional incluyó pruebas serológicas para el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y los virus de la hepatitis A, B y C; los resultados de todas las serologías fueron negativos para la infección actual o pasada. Su estado se deterioró por el empeoramiento de la encefalopatía, el empeoramiento de las enzimas hepáticas y la lesión renal aguda al segundo día. La evaluación posterior también incluyó la comprobación de sus niveles de acetaminofeno, ceruloplasmina, nivel de α-1-antitripsina, anticuerpos antinucleares, anticuerpos microsómicos hepáticos/renales, anticuerpos antimúsculo liso, amilasa y lipasa. El diagnóstico por imagen del hígado y del sistema biliar no presentaba ningún signo. Los resultados del panel hepático mostraron evidencia de lesión hepatocelular y biliar. En las figuras 1(a) y 1(b), la bilirrubina de la paciente estaba elevada, los niveles de albúmina sérica eran bajos y el tiempo de protrombina estaba elevado. Tras 72 horas de ingreso, la encefalopatía del paciente mejoró con lactulosa, las enzimas hepáticas empezaron a bajar y el perfil de coagulación se normalizó. La función renal también mejoró con una agresiva hidratación intravenosa. Dada la notable mejora de su estado de salud general, se aplazó la biopsia hepática en ese momento. La paciente fue dada de alta el séptimo día de hospitalización y siguió evolucionando bien en el seguimiento en la clínica una semana después del alta. A los 3 meses de seguimiento, sus niveles de aminotransferasa eran de 25 U/L y ALT de 22 U/L (normal <40 U/L según el estándar del laboratorio).

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Llegamos al diagnóstico de lesión hepática aguda inducida por Adderall después de una extensa evaluación de condiciones virales, metabólicas y autoinmunes que no revelaron una causa de hepatitis en esta paciente. Su presentación clínica, con síntomas que aparecieron después de la administración del fármaco y el cese de los síntomas poco después de retirar el fármaco, nos llevó a la conclusión de que la hepatitis fue resultado de una reacción al Adderall. Según la escala de Naranjo, es probable (puntuación = 5) que este caso de insuficiencia hepática aguda fuera resultado de una reacción adversa al fármaco . También aplicamos a nuestro caso los criterios modificados del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) para determinar la hepatotoxicidad relacionada con los medicamentos. Los criterios CIOMS incluyen una nueva prueba con el medicamento sospechoso, que no consideramos ética. Sin embargo, se alcanzó una puntuación probable (puntuación = 6) incluso sin los puntos potenciales para una reexposición.

3. Discusión

Nuestro caso es el primer caso en la literatura médica que ha dado lugar a una enorme elevación de las transaminasas debido a la toxicidad por anfetamina. En la literatura se han mencionado varios mecanismos de la anfetamina y sus derivados que causan lesiones hepáticas . La falta de citocromo P450 oxidasa CYP2D6 en el 5%-9% de los caucásicos da lugar a la acumulación de metoxianfetamina e hidroxianfetamina causando daños en los hepatocitos . Se ha planteado la hipótesis de que los mecanismos inmunomediados desempeñan un papel en el daño hepático inducido por la anfetamina. El daño oxidativo de los hepatocitos inducido por la hipertermia mediante la peroxidación de lípidos sigue siendo una posibilidad etiológica importante. Dado que la anfetamina tiene acciones similares a las de la cocaína, se ha implicado el daño isquémico, pero no hubo pruebas de ello en modelos de rata. La hepatotoxicidad inducida por la cocaína puede provocar una necrosis coagulativa zonal y periportal con cambios grasos macrovesiculares y microvesiculares en los hepatocitos residuales. La hepatotoxicidad inducida por la anfetamina puede manifestarse a nivel histológico como un cambio graso microvesicular, pequeños focos de necrosis celular o necrosis hepática masiva. No hay pruebas de alteraciones hemodinámicas del flujo sanguíneo hepático en la intoxicación por anfetaminas o éxtasis.

Dado que las anfetaminas son la causa más rara de lesión hepática aguda, los médicos deben excluir primero la etiología común de la insuficiencia hepática aguda, que incluye la sobredosis de paracetamol, la hepatitis vírica, las causas autoinmunes, la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis y la trombosis de las venas porta y hepática. El intervalo ingestión/presentación y la corta vida media del fármaco conducen frecuentemente a un resultado negativo en sangre u orina. Es crucial controlar las estimaciones seriadas del tiempo de protrombina, la bilirrubina sérica, las transaminasas y los niveles de albúmina. Debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia hepática si se duda de la extensión del daño hepático o de la etiología (debe realizarse por vía transyugular si el TP está significativamente prolongado). También se requiere una evaluación clínica precisa de la función renal y una hidratación adecuada. La hipertermia debe tratarse de forma agresiva. Se considera que la insuficiencia hepática aguda inducida por fármacos tiene peores resultados clínicos. Los pacientes deben ser considerados para un trasplante de hígado de emergencia de forma individual si las medidas conservadoras fallan. Sin embargo, los datos sobre la tasa de supervivencia tras el trasplante de hígado en la insuficiencia hepática fulminante inducida por anfetaminas son limitados.

4. Conclusión

Aunque en la literatura médica se han descrito pocos casos de lesión hepática aguda inducida por éxtasis y anfetaminas, no se ha descrito ningún caso de lesión hepática aguda inducida por Adderall. En nuestro paciente, la resección hepática puede haber dado lugar a una reserva funcional comprometida que, a su vez, podría haber conducido a la lesión hepática inducida por Adderall. El cuidado de apoyo meticuloso fue crucial para nuestro paciente con la función hepática comprometida. Los clínicos deben estar atentos a la posible lesión hepática cuando utilicen Adderall, especialmente en un entorno similar.

Conflicto de intereses

Los autores de esta publicación no revelan ningún conflicto de intereses relevante para esta presentación.