Las lesiones del nervio accesorio espinal

Debido a la naturaleza de su anatomía, el nervio accesorio espinal es susceptible de sufrir lesiones. La lesión del nervio anterior al músculo esternocleido-mastoideo provoca la parálisis de este músculo y también del trapecio. El trapecio solo se paraliza cuando el nivel de la lesión es profundo, o posterior al esternocleidomastoideo. El esternocleidomastoideo atrae la cabeza hacia el hombro ipsilateral y la rota. Cuando los músculos izquierdo y derecho actúan juntos, la cabeza se flexiona sobre el cuello. El trapecio es el principal músculo suspensor de la cintura escapular,1 y mantiene el ritmo escapulohumeral.2 Las fibras superiores elevan la escápula y rotan el ángulo lateral hacia arriba. La porción intermedia aduce y retrae la escápula, y la región inferior deprime y rota la escápula hacia abajo. La parálisis del trapecio provoca la depresión y el desplazamiento lateral de la escápula, descrito clásicamente como winging, en el que la escápula desciende y se aleja de la columna vertebral y de la pared torácica posterior. La escápula se desestabiliza por el peso de la extremidad y es arrastrada hacia delante por el serrato anterior sin oposición. Esto conduce a la pérdida de la abducción glenohumeral, ya que la cabeza del húmero no puede moverse contra la glenoides. El ángulo inferior escapulohumeral se estrecha en el movimiento activo y pasivo.3 El resultado es una discapacidad grave, normalmente acompañada de dolor.

El grado de inervación del trapecio por las ramas del plexo cervical y los nervios espinales torácicos, y la función de todos los nervios que irrigan este músculo, siguen siendo controvertidos. Normalmente, el nervio accesorio espinal se ha descrito como un nervio eferente somático, en el que los nervios cervicales superiores transportan algunas fibras motoras y todas las aferencias musculares.4 Sin embargo, Bremner-Smith, Unwin y Williams han encontrado un gran número de fibras pequeñas (< 2 μm) no mielinizadas.5 Muchas de ellas son nociceptores polimodales de fibra C; otras pueden ser fibras eferentes simpáticas posganglionares.

Los autores de Williams et al6 afirman que «la lesión del nervio accesorio provoca un grupo característico de síntomas y signos: reducción de la abducción del hombro, hombro caído y dolor. La reparación del nervio mejora los síntomas en la mayoría de los casos. Un buen dominio de la anatomía quirúrgica, junto con el uso de un estimulador nervioso, debería evitar esta grave complicación de la cirugía en el cuello». A pesar de estos comentarios, todavía se producen daños en el nervio accesorio espinal, normalmente durante la cirugía del cuello, especialmente la biopsia de los ganglios linfáticos,6,7 pero parece haber un retraso inaceptable en el diagnóstico de esta lesión y en el inicio del tratamiento.6

Los elementos evaluados en este estudio incluyeron la causa de la lesión, el intervalo entre la lesión y el diagnóstico, el intervalo entre la lesión y el tratamiento, el dolor y la función del hombro antes y después de la operación sobre el nervio dañado y el curso y la función del nervio.

Pacientes y métodos

Revisamos las historias clínicas de los 111 pacientes remitidos a nuestra institución con lesiones del nervio accesorio espinal entre junio de 1984 y octubre de 2007. De ellos, diez pacientes habían sido incluidos previamente en el estudio de Williams et al.6 El grupo incluía 56 hombres y 55 mujeres cuya edad media era de 37,1 años (2 a 75); 80 eran diestros. Se recogieron datos sobre la causa de la lesión, la disciplina y el grado del cirujano que intervino inicialmente, el intervalo hasta el diagnóstico de la lesión nerviosa y hasta la derivación para el tratamiento en curso, los resultados de las investigaciones neurofisiológicas, el grado de movimientos activos y pasivos del hombro y la posición de la escápula; el nivel de dolor y la medicación utilizada, los detalles del tratamiento definitivo de la lesión nerviosa con la fecha y los hallazgos en la operación y el nivel postoperatorio de función, movimientos, dolor y analgesia. Para la mayoría de los pacientes, los datos se recogieron de forma prospectiva, con los detalles introducidos en los registros en la primera asistencia del paciente. A continuación, se realizó un seguimiento prospectivo de los pacientes y se introdujeron los datos según procediera. Los cirujanos superiores de la unidad, junto con los autores, se encargaron de la revisión final. En su caso, los datos se analizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Se utilizaron dos sistemas para medir el dolor: la puntuación del dolor por lesión nerviosa periférica,8 que clasifica el dolor como 1 = ninguno; 2 = controlable (actividades diarias posibles, sueño sin alteraciones); 3 = grave (trabajo interrumpido, sueño difícil que requiere medicación); 4 = ingobernable (sueño alterado regularmente, trabajo imposible); y una escala analógica visual (EAV), que mide el dolor en una escala numérica que va de 0 a 10 (donde 0 = ningún dolor y 10 = el peor dolor posible). Ambos sistemas muestran una fuerte concordancia entre sí.8 La función del hombro se evaluó midiendo la depresión escapular y el desplazamiento lateral tanto en reposo como en elevación. También se anotó el ángulo escapulohumeral inferior activo y pasivo entre el eje longitudinal del húmero y el borde lateral de la escápula.3 Como medida de resultado se aplicó una escala categórica para la función.

El nervio accesorio espinal se exploró de la siguiente manera. El nervio se expuso ampliando la incisión o herida original para mostrar la cara anterior del esternocleidomastoideo. A continuación, se definieron los nervios cervical transversal y auricular mayor. En los casos en que el nervio se había retraído hacia los músculos o era profundo, se empleó un estimulador nervioso para identificar las ramas del esternocleidomastoideo. El muñón distal del nervio accesorio espinal resultaba a menudo más difícil de identificar. Normalmente estaba pegado a la cara interna del trapecio, discurriendo oblicua y verticalmente hacia abajo, y conectando con las ramas del plexo cervical justo por encima de la clavícula. Si se encontraban dificultades en la identificación, la extremidad inferior de la incisión se extendía distalmente en planos de tejido no cicatrizados. A continuación se localizó el nervio accesorio espinal adherido al trapecio, marcado por los vasos longitudinales adyacentes. Se utilizó un estimulador nervioso en todos los casos para evaluar la conducción a través de la lesión. Se colocó proximalmente a la lesión y se observó la contracción muscular. También se evaluó la conducción distal a la lesión. No se registraron rutinariamente otros estudios neurofisiológicos intraoperatorios, como los potenciales evocados somatosensoriales. El injerto preferido, cuando era necesario, era el nervio cutáneo medial del antebrazo, en lugar de un nervio supraclavicular. La transferencia del nervio, cuando estaba indicada, se llevó a cabo con una técnica estándar, utilizando el nervio pectoral lateral.9

Resultados

Características de la lesión.

Las lesiones en los 111 pacientes se dividieron por igual entre los dos lados. La mayoría (n = 89) fueron lesiones iatropáticas en el curso del tratamiento médico, de las cuales 61 (55%) se produjeron durante la biopsia de los ganglios linfáticos o la escisión por afecciones benignas (Tabla I). En 38 de los casos iatropáticos el nervio fue dañado por cirujanos generales, y en otros 29 por cirujanos otorrinolaringológicos. Otras disciplinas fueron responsables de daños en ocho casos, dos de ellos en la práctica general. El grado del cirujano que operó fue conocido en 56 casos (consultor 38; registrador 14; grado del personal 4).

El diagnóstico de la lesión del nervio accesorio espinal fue realizado por el cirujano que operó en sólo 14 de los 111 casos, en 59 por cirujanos ortopédicos, y en 25 por neurólogos, a los que el paciente había sido remitido. En el resto de los pacientes, el diagnóstico y la derivación fueron realizados por otras disciplinas, generalmente médicos de cabecera, en diez casos a instancias del abogado del paciente. El tiempo hasta el diagnóstico varió mucho, pero en general fue más largo en el grupo iatropático. El tiempo medio desde el daño hasta el diagnóstico de la lesión nerviosa fue de 384,9 días (0 a 9163) en el grupo iatropático, comparado con 167,5 días (0 a 881) en los pacientes de accidente/agresión.

La operación sobre el nervio no se recomendó en 31 casos, ya sea porque el nervio se estaba recuperando (n = 18), por el estado médico general del paciente o por la cicatrización severa en el cuello a causa de la radioterapia o la sepsis (n = 13).

Dolor.

El dolor en la primera asistencia a nuestra unidad fue severo en 65 pacientes (63%) y significativo en otros 26 (25%). En la mayoría, la aparición del dolor había sido inmediata, tras el procedimiento inicial o la lesión accidental del nervio. El dolor se mitigó con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos, anticonvulsivos o bloqueadores de los canales de iones de calcio en 89 pacientes (80%), pero ningún agente fue especialmente eficaz. No se evaluaron los componentes específicos del dolor de cada paciente, es decir, los elementos neuropáticos frente a los mecánicos, ni se correlacionaron con el tiempo hasta la derivación.

Función.

Al presentarse en nuestra unidad, los pacientes mostraban los rasgos característicos de la lesión del nervio accesorio espinal (Fig. 1) con desgaste del trapecio, desplazamiento hacia abajo y lateral de la escápula y estrechamiento del ángulo escapulohumeral inferior (ISHA). En la mayoría de los casos, la abducción activa y pasiva y el ISHA estaban disminuidos (ISHA medio: activo 46,4° (20° a 100°), pasivo 53,6° (20° a 170°); abducción media: activo 63,5° (20° a 130°), pasivo 135,1° (30° a 180°)). Los pacientes revisados inmediatamente después de una lesión traumática o iatropática demostraron la postura típica de la escápula. La reducción de la ISHA también parecía producirse de forma precoz, aunque no se evaluó formalmente la correlación de esto con el tiempo hasta la remisión y el tratamiento definitivo. Eran comunes las alas con protrusión del borde medial de la escápula y la escápula arrastrada lateralmente por la acción del serrato anterior no afectado. En tres pacientes de físico atlético la escápula estaba elevada. En estos pacientes, el elevador de la escápula estaba particularmente bien desarrollado (Fig. 2). Aunque el paciente suele decir que está presente desde el principio, la debilidad de la cintura escapular, y la pérdida resultante de la función del hombro, a menudo no se abordó hasta que el paciente fue examinado por un cirujano ortopédico o un neurólogo.

Investigaciones neurofisiológicas.

Los resultados de las investigaciones neurofisiológicas fueron a menudo engañosos. Los estudios preoperatorios que sugieren conducción a lo largo del nervio (n= 16) y los hallazgos electromiográficos de polifasia (n = 55) se comunicaron en pacientes en los que el nervio se seccionó y los muñones se separaron por completo.

Hallazgos en la operación.

Cuando se exploró el nervio, se vio sistemáticamente como un solo tronco, que salía del esternocleidomastoideo unos 5 mm en dirección cefálica al nervio auricular mayor (Fig. 3, Tabla II). En dos pacientes se observó un tronco delgado adyacente al nervio principal. Por lo general, se encontró una fina rama que salía del tronco principal del nervio accesorio espinal a menos de 1 cm del esternocleidomastoideo y que pasaba a la parte superior del trapecio. Cuando ésta estaba intacta, la pérdida de función era menos grave. Una rama del plexo cervical era una relación consistente, pasando a unirse al nervio accesorio espinal justo por encima de la clavícula. En 26 pacientes se estimuló esta rama. Sólo se evocó una contracción muscular débil en dos, sin respuesta en 24, lo que ilustra que las fibras motoras eran escasas en la contribución cervical.

La mayoría de los nervios divididos fueron injertados (Tabla II), siendo la separación media de 2,9 cm (1 a 10). La neurolisis externa sólo se realizó en diez pacientes en los que el nervio había sido atrapado por una sutura, o en los que se identificó la conducción intraoperatoria a través de la lesión mediante el estimulador nervioso. La transferencia del nervio utilizando el nervio pectoral lateral se llevó a cabo en cinco pacientes porque el muñón proximal no podía visualizarse con seguridad y, por lo tanto, la reparación del nervio o el injerto no eran posibles.

Respuesta al dolor.

El alivio temprano del dolor fue habitual, mucho antes de la recuperación de la función muscular (Fig. 4), pero en tres pacientes el alivio del dolor no fue seguido de una recuperación útil del músculo. El alivio del dolor no fue tan satisfactorio después de la transferencia del nervio como lo fue después de la reparación del nervio o del injerto. Más de la mitad de los pacientes operados dejaron de tomar la medicación.

La recuperación de la función tras la sutura o el injerto del nervio, y la transferencia del nervio.

En 49 pacientes (70%) (Tabla III) la recuperación funcional fue excelente o buena. La recuperación no estaba relacionada con el retraso antes de la reparación (Figs. 5 y 6). En diez pacientes la brecha era de 5 cm o más, y en siete de ellos los resultados fueron buenos. Cinco de los buenos resultados fueron en pacientes que se sometieron a la reparación del nervio en el plazo de un año. Todos los pacientes operados que tuvieron un mal resultado habían sido injertados.

Discusión

Bonney10 comentó: «Si hay una incisión sobre la línea de un nervio principal y si, después de la operación, hay una parálisis completa (incluida la parálisis vasomotora y sudomotora) en la distribución de ese nervio, la especulación es innecesaria: el nervio se ha cortado, y no habrá recuperación a menos que se explore y se repare».

La lesión iatropática del nervio accesorio espinal sigue siendo un problema.6,7 De hecho, el retraso en el diagnóstico y la derivación para el tratamiento continuo parece estar aumentando. En el informe de Williams et al,6 el retraso medio era de 11,3 meses, que ha aumentado a 12,6 meses en este estudio. Pocos de los cirujanos que operaron inicialmente, predominantemente cirujanos generales u otorrinolaringólogos, reconocieron la lesión resultante del nervio accesorio espinal. Hemos observado que a menudo un cirujano ortopédico hacía el diagnóstico después de que el paciente fuera remitido con una dolencia en el hombro. El declive de la enseñanza anatómica en las facultades de medicina es un factor11 , y los cambios en la formación quirúrgica son otro. En 1996, Raftery12 comentó que «las habilidades quirúrgicas se basan en los conocimientos anatómicos, cuyo estudio y examen no deben reducirse a un nivel que vaya en detrimento del cuidado de los pacientes». Este consejo es pertinente para las operaciones en el cuello.

Parece que la discontinuidad de la atención fue también un factor contribuyente. La mayoría de los pacientes no fueron vistos por el cirujano que los operó después del procedimiento. Se desconoce si sus lesiones aparecieron en la auditoría local. Un problema similar ha sido destacado recientemente por Cannon13 en relación con la calidad de la cirugía electiva en los centros de tratamiento, y la ausencia de una auditoría comparativa. La falta de reconocimiento de la complicación de la lesión del nervio accesorio espinal y de aplicación de un tratamiento adecuado urgente prolonga la duración del dolor del paciente y agrava la disfunción de las extremidades superiores.

El diagnóstico clínico de una lesión del nervio accesorio espinal es sencillo, con signos físicos evidentes y una relación temporal entre la cirugía y la lesión en la región del nervio.

En cambio, la parálisis del serrato anterior hace que la escápula se traslade medialmente y hacia arriba. El borde medial de la escápula se vuelve prominente en la flexión hacia delante del hombro. El diagnóstico de neuropatía inmunitaria del plexo braquial (amiotrofia neurálgica) debe considerarse sólo cuando hay un retraso entre la cirugía y el inicio de los síntomas, y cuando hay otros músculos afectados. Si un paciente se queja de los síntomas típicos de una lesión del nervio accesorio espinal en el postoperatorio inmediato, es probable que el nervio se haya cortado.

En nuestro estudio, el nervio accesorio espinal tenía un curso constante, lo que facilita el reconocimiento y debería evitar la lesión. Los pasos necesarios para la identificación definitiva del nervio son definir el borde posterior del esternocleido-mastoideo en el vértice del triángulo posterior e identificar los nervios cervical transversal y auricular mayor, donde se enrollan alrededor del margen posterior del esternocleido-mastoideo. El nervio accesorio espinal se encuentra entre 5 mm y 10 mm cefálico al nervio auricular mayor. Para su identificación es imprescindible un estimulador nervioso. La conducción a las fibras musculares del trapecio a través de la rama constante de C3 y C4 fue rara.

Las investigaciones neurofisiológicas fueron a veces poco fiables, lo que puede deberse a las dificultades de la electromiografía en el músculo atrófico delgado, donde pueden detectarse potenciales motores de los músculos normales adyacentes.

El dolor asociado a una lesión del nervio accesorio espinal es de aparición rápida y a menudo grave, lo que sugiere un origen neuropático. El dolor mecánico en esta situación tiende a ser de aparición gradual y se alivia con el apoyo de la extremidad y la analgesia a base de morfina. El alivio precoz del dolor tras la reparación o el injerto de un nervio, mucho antes de que se produzca la recuperación muscular, apoya el origen neuropático. En los casos desatendidos, el dolor también podría estar causado por el atrapamiento secundario del nervio supraescapular, la capsulitis glenohumeral y/o por la tracción sobre la columna cervical y el plexo braquial. Estos mecanismos podrían estar contribuyendo a varios de los resultados pobres y regulares.

La capacidad del nervio para regenerarse tras una reparación retardada es sorprendente, con buenos resultados tras una reparación de hasta tres años y medio después de la lesión. Se desconoce el límite de tiempo crítico para el retraso antes de la reparación del nervio accesorio espinal lesionado, pero la reparación, ya sea mediante injerto o transferencia del nervio, ofrece un tratamiento definitivo del dolor14 y la oportunidad de una recuperación funcional buena o excelente. El alivio del dolor fue menos eficaz en el pequeño número de pacientes que requirieron la transferencia del nervio en lugar de la reparación o el injerto. Se ha reconocido que la transferencia de nervios sólo debe realizarse cuando no se pueda llevar a cabo la reparación o el injerto.9 Los pacientes suelen encontrar gratificante el alivio temprano del dolor, y beneficioso el posterior retorno de la función, incluso limitada. Se ha demostrado que las transferencias musculares en respuesta a la lesión del nervio accesorio espinal mejoran la función.15,16 Sin embargo, debido a que se pueden conseguir buenos resultados con respecto al alivio del dolor y la función de la cintura escapular con el injerto o la transferencia del nervio, incluso tres años y medio después de la lesión del nervio, esta unidad ya no contempla las transferencias musculares.17,18

En resumen, la anatomía del nervio accesorio espinal en el triángulo posterior del cuello es constante, y la identificación del nervio mediante un estimulador sigue siendo esencial a la hora de emprender cualquier cirugía en esta región, por pequeña que sea. El intervalo típico entre la lesión y el diagnóstico y tratamiento de la lesión de este nervio es de muchos meses. La lesión debe sospecharse si un paciente se presenta en el postoperatorio con dolor neuropático, desplazamiento escapular característico y limitación de la función del hombro. La exploración, con o sin reparación del nervio, a pesar de un retraso prolongado, maximiza las posibilidades de alivio del dolor y recuperación de la función.

Los autores agradecen a los demás cirujanos de la Unidad de Lesiones Nerviosas Periféricas, cuyos pacientes están incluidos en el estudio.

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