El coronel de la Unión Thomas Reynolds yacía en una cama de hospital después de la batalla de Peachtree Creek, Georgia, en julio de 1864. Reunidos a su alrededor, los cirujanos discutían la posibilidad de amputar su pierna herida. El irlandés Reynolds, con la esperanza de inclinar el debate hacia una decisión conservadora, señaló que la suya no era una pierna cualquiera, sino una «pierna importada». Tanto si esta afirmación indiscutible influyó en los médicos como si no, Reynolds consiguió mantener su cuerpo intacto. En comparación con los muchos hombres que murieron porque se les debían haber extirpado los miembros y no lo hicieron, Reynolds tuvo suerte: sobrevivió. No dudo en afirmar que se perdieron muchas más vidas por negarse a amputar que por amputar», escribió William Williams Keen, un estudiante de medicina con la categoría militar de cadete de West Point. Al igual que muchos trabajadores médicos de la Guerra Civil, Keen aprendió su oficio en el trabajo, bajo extrema presión, ya que las batallas de la Guerra Civil produjeron miles de hombres heridos. Después de tratar a las víctimas de la batalla de Antietam (Maryland) en septiembre de 1862, Keen fue a trabajar a Filadelfia en el Turner’s Lane Hospital, un centro famoso por sus descubrimientos sobre las lesiones nerviosas. Más tarde se convirtió en profesor de cirugía en el Jefferson Medical College de la ciudad y en un líder de la cirugía estadounidense.

En sus Reminiscencias (1905), comentó la persistente práctica de culpar a los cirujanos de la Guerra Civil por realizar amputaciones innecesarias. Muchos otros cirujanos de la Guerra Civil hicieron la misma afirmación: las amputaciones salvaban vidas y no realizar las necesarias a veces resultaba en infecciones fatales La imagen de que la cirugía durante la Guerra Civil consistía en amputaciones, amputaciones y más amputaciones, muchas de ellas realizadas innecesariamente, se desarrolló al principio de la guerra. Las cartas de los soldados y los periódicos locales estaban llenos de estas acusaciones, y la idea se mantuvo. Es cierto que se realizaron más de 30.000 amputaciones a soldados de la Unión, y probablemente un número similar a los confederados, pero la mayoría eran necesarias. Los cirujanos civiles británicos y estadounidenses que visitaron los hospitales del campo de batalla como observadores y plasmaron sus opiniones en papel coincidieron con Keen en que los cirujanos de la Guerra Civil a menudo dudaban demasiado a la hora de amputar. Estos expertos consideraban que se realizaban muy pocas amputaciones y que las acusaciones de que los cirujanos se apresuraban demasiado a amputar les llevaban a cuestionarse a sí mismos, a menudo de forma incorrecta.

La introducción de la anestesia en octubre de 1846 permitió a los cirujanos operar de forma más deliberada. Pero como casi siempre se producía una infección, se operaba muy poco. Luego llegó la Guerra Civil y la necesidad de que un número asombroso de operaciones fueran realizadas por médicos sin experiencia quirúrgica previa. Las estadísticas del Hospital General de Massachusetts, uno de los principales hospitales de la época, ilustran el estado de la cirugía en la primera mitad del siglo XIX. Entre 1836 y 1846, se realizaron en ese hospital un total de 39 intervenciones quirúrgicas al año. En los primeros 10 años después de la introducción de la anestesia, de 1847 a 1857, la media anual fue de 189 procedimientos, de los cuales cerca del 60% eran amputaciones. La apertura del abdomen o del tórax era poco frecuente. Unas dos décadas después de la Guerra Civil, el volumen de la cirugía en los hospitales civiles aumentó enormemente con la introducción de las técnicas antisépticas y, posteriormente, asépticas. Entre 1894 y 1904, por ejemplo, se realizó una media de 2.427 procedimientos anuales en el Hospital General de Massachusetts y, en 1914, más de 4.000.

Muchos cirujanos de la Guerra Civil vivieron para ver estos avances y, recordando mucho después de la guerra, lamentaron su propia falta de preparación para las dificultades de tratar a un gran número de hombres gravemente heridos. Muchos de nuestros cirujanos nunca habían visto el interior del abdomen en un sujeto vivo…», escribió un médico, y añadió: «Muchos de los cirujanos de la Guerra Civil nunca habían presenciado una amputación importante cuando se incorporaron a sus regimientos; muy pocos de ellos habían tratado heridas de bala». A pesar de la falta de preparación, los cirujanos de la Unión trataron a más de 400.000 hombres heridos -alrededor de 245.000 de ellos por heridas de bala o de artillería- y realizaron al menos 40.000 operaciones. Los registros confederados, menos completos, muestran que menos cirujanos trataron un número similar de pacientes. Como era de esperar, el número de cirujanos creció exponencialmente a medida que la guerra avanzaba. Cuando comenzó la guerra, había 113 cirujanos en el ejército estadounidense, de los cuales 24 se unieron al ejército confederado y 3 fueron despedidos por deslealtad. Al final de la guerra, más de 12.000 cirujanos habían servido en el ejército de la Unión y unos 3.200 en el de la Confederación.

En el transcurso de la guerra, se iniciaron programas formales e informales de formación quirúrgica para los cirujanos recién alistados, y se impartieron cursos especiales sobre el tratamiento de las heridas de bala. Los cirujanos de ambos bandos desarrollaron rápidamente habilidades y conocimientos que mejoraron el tratamiento de las heridas, e idearon muchos procedimientos quirúrgicos nuevos en un intento desesperado por salvar vidas. ¿Merecían los cirujanos del ejército tantas críticas? Al principio de la guerra, y especialmente durante las Batallas de Manassas y la Campaña de la Península en 1861 y 1862, la atención a los heridos era caótica y las críticas a los cirujanos eran válidas. El personal del ejército regular en todos los departamentos esperaba una guerra corta librada por profesionales y trató de seguir las reglas creadas para el ejército de 15.000 hombres de la preguerra dispersos aquí y allá en pequeños puestos fronterizos. Pero la Guerra Civil implicó a grandes fuerzas de voluntarios que lucharon en grandes batallas y sufrieron un enorme número de bajas. El sistema de preguerra se vio desbordado. Los hospitales se organizaban a nivel de regimiento y el transporte de los heridos se improvisaba. Los heridos a veces pasaban días sin ser atendidos. Los cirujanos operaban de forma aislada, sin ayuda ni supervisión. Mientras los artículos de los periódicos y las cartas de los soldados describían el mal estado de las cosas a cualquiera que supiera leer, un nuevo director médico del Ejército del Potomac, el Dr. Jonathan Letterman, trabajó para mejorar la atención médica. Tuvo un éxito notable, pero las mejoras quedaron en gran medida sin informar. Así que la crítica pública siguió inhibiendo a los cirujanos, impidiéndoles tomar las mejores decisiones. Y, como observó Keen, esto puede haber costado vidas. Uno de los muchos observadores que coincidió con Keen fue William M. Caniff, profesor de cirugía de la Universidad de Victoria College en Toronto. De visita en el ejército de la Unión tras la batalla de Fredericksburg en el invierno de 1862-1863, escribió que los cirujanos estadounidenses dudaban demasiado a la hora de realizar amputaciones. En un largo ensayo publicado en la revista médica británica Lancet el 28 de febrero de 1863, Caniff observó: «Aunque soy un firme defensor de la cirugía conservadora…, me convencí de que en el campo de batalla se recurría a la amputación con menos frecuencia de la que debería; que si bien en unos pocos casos la operación se realizaba innecesariamente, en muchos casos se omitía cuando ofrecía la única posibilidad de recuperación». Mientras continuaban las críticas, las condiciones médicas seguían mejorando. La evacuación y el transporte de los heridos mejoraron, al igual que el establecimiento y la gestión de los hospitales. Y el porcentaje de heridos que murieron después del tratamiento se redujo drásticamente. Después de Antietam, por ejemplo, murió el 22 por ciento de los 8.112 heridos tratados en los hospitales; pero después de la batalla de Gettysburg, un año más tarde, sólo murió el 9 por ciento de 10.569. A pesar de ello, un editorialista del Cincinnati Lancet and Observer señaló en septiembre de 1863 que «nuestros lectores no habrán dejado de notar que se ha dado las gracias a todos los relacionados con el ejército, excepto a los cirujanos….». Mito 1: Se ignoraron las alternativas a la amputación La infección amenazaba la vida de todos los soldados heridos de la Guerra Civil, y el pus resultante producía el hedor que caracterizaba a los hospitales de la época. Cuando el drenaje era espeso y cremoso (probablemente debido a estafilococos), el pus se denominaba «laudable», porque se asociaba a una infección localizada con pocas probabilidades de propagarse a gran distancia. El pus fino y sanguinolento (probablemente debido a estreptococos), en cambio, se denominaba ‘maligno’, porque era probable que se extendiera y envenenara fatalmente la sangre. Los datos médicos de la Guerra Civil revelan que las infecciones graves ahora reconocidas como estreptocócicas eran comunes. Una de las infecciones estreptocócicas más devastadoras durante la guerra se conocía como ‘gangrena de hospital’. Cuando un hueso roto quedaba expuesto fuera de la piel, como ocurría cuando un proyectil causaba la herida, la rotura se denominaba «fractura compuesta». Si el hueso se rompía en varios trozos, se denominaba «fractura conminuta»; las balas y los proyectiles de artillería casi siempre hacían que el hueso se fragmentara. Las fracturas compuestas y conminutas casi siempre provocan una infección del hueso y su médula (osteomielitis). La infección podía extenderse al torrente sanguíneo y causar la muerte, pero incluso si no lo hacía, solía causar un dolor intenso y persistente, con fiebre, secreción fétida y deterioro muscular. La amputación podía salvar la vida del soldado, y un muñón curado con una prótesis era mejor que un miembro doloroso y prácticamente inútil, que drenaba pus de forma crónica. La antisepsia y la asepsia se adoptaron en las décadas posteriores a la guerra, y cuando la penicilina estuvo disponible a finales de la Segunda Guerra Mundial, las perspectivas para los pacientes con osteomielitis mejoraron. Sin embargo, a mediados del siglo XIX, los gérmenes aún eran desconocidos. Los cirujanos de la Guerra Civil tuvieron que trabajar sin conocer la naturaleza de la infección y sin medicamentos para tratarla. Criticarles por esta falta de conocimientos equivale a criticar a Ulysses S. Grant y a Robert E. Lee por no avisar de los ataques aéreos. Los cirujanos de la Guerra Civil reevaluaron constantemente sus políticas y procedimientos de amputación. Ambos bandos formaron sociedades médicas del ejército, y las reuniones se centraron principalmente en la amputación. La principal alternativa quirúrgica a la amputación consistía en extirpar la parte de la extremidad que contenía el hueso destrozado con la esperanza de que un hueso nuevo cubriera el defecto. El procedimiento, denominado escisión o resección, evitaba la amputación, pero el resultado final era el acortamiento de la extremidad y, a menudo, una brecha o acortamiento del soporte óseo del brazo o la pierna. El brazo podía seguir funcionando, pero a menudo los soldados podían estar de pie o caminar mejor con una pierna artificial que con una con parte del hueso extirpado. Otro problema de la escisión era que era una operación más larga que la amputación, lo que aumentaba el riesgo de anestesia; la tasa de mortalidad tras la escisión solía ser más alta que la de la amputación en un lugar similar. A medida que avanzaba la guerra, las escisiones se hacían cada vez con menos frecuencia. Mito 2: La cirugía se realizaba sin anestesia Las historias de la Guerra Civil y las películas de Hollywood suelen mostrar que la cirugía se realiza sin anestesia; el paciente se toma un trago de whisky y luego muerde una bala. Esto ocurrió en algunos casos, especialmente el 17 de septiembre de 1862, en la batalla de Iuka, Mississippi, cuando 254 bajas fueron operadas sin anestesia. Este episodio está registrado en la Historia Médica y Quirúrgica de la Guerra de la Rebelión y es el único caso conocido de un número significativo de operaciones realizadas sin anestesia. Por otro lado, se registraron más de 80.000 operaciones federales con anestesia, y se cree que esa cifra es una subestimación. Los cirujanos confederados utilizaron anestesia un número comparable de veces. El uso de anestesia por parte de los cirujanos que realizaban tratamientos de heridas dolorosas en los hospitales estaba bien descrito pero no se contabilizaba. Una de las explicaciones de la idea errónea sobre la anestesia es que fue bien entrado el siglo XX antes de que la investigación condujera a aplicaciones más cuidadosamente diseñadas. En la época de la Guerra Civil, el éter o el cloroformo, o una mezcla de ambos, eran administrados por un asistente, que colocaba un paño suelto sobre la cara del paciente y goteaba un poco de anestesia sobre él mientras éste respiraba profundamente. Cuando se administra de este modo, los efectos iniciales son una pérdida de conciencia acompañada de una fase de excitación. Por razones de seguridad, la aplicación solía detenerse rápidamente, por lo que se producían sorprendentemente pocas muertes. El cirujano de la Guerra Civil se puso a trabajar inmediatamente, con la esperanza de terminar antes de que el efecto de la droga desapareciera. Aunque el paciente excitado no era consciente de lo que ocurría y no sentía dolor, se agitaba, gemía o gritaba y se agitaba durante la operación. Los asistentes debían mantenerlo quieto para que el cirujano pudiera continuar. La cirugía se realizaba al aire libre siempre que era posible, para aprovechar la luz del día, que era más brillante que las velas o las lámparas de queroseno disponibles en el campo. Así, mientras los cirujanos realizaban las operaciones, los soldados sanos y otros transeúntes tenían a menudo una visión de los procedimientos (como verifican algunas ilustraciones de periódicos de la época). Estos testigos veían el clamor y oían los gemidos y pensaban que los pacientes estaban conscientes, sintiendo el dolor. Estas observaciones aparecieron en cartas y otros escritos, y surgió la falsa impresión de que los cirujanos de la Guerra Civil no solían utilizar la anestesia. Ese mito ha perseverado, pero las pruebas dicen lo contrario. Mito 3: La mayoría de las heridas se produjeron en brazos y piernas Otro concepto erróneo común en la historia de la Guerra Civil es la idea de que la mayoría de las heridas se produjeron en brazos y piernas. En la raíz de este mito están las estadísticas que afirman que alrededor del 36 por ciento de las heridas fueron en los brazos y otro 35 por ciento en las piernas. Estas cifras se basan en la distribución de las heridas de los soldados evacuados y tratados en los hospitales, como se muestra en los registros de la Historia Médica y Quirúrgica de la Guerra de la Rebelión. El problema es que muchos soldados con heridas más graves no llegaron a los hospitales y, por tanto, no se contabilizaron. Las heridas en el pecho, el abdomen y la cabeza, por ejemplo, eran a menudo mortales en el campo de batalla. A los soldados con estas heridas más graves se les daba morfina y agua y se les ponía lo más cómodo posible mientras esperaban la muerte, mientras que a los hombres con heridas tratables, como los miembros lesionados, se les daba prioridad de evacuación. Un error de apreciación similar, basado en las estadísticas, surge en relación con las heridas de artillería. Estas eran a menudo devastadoras, mortales inmediatamente o poco después; pocos soldados alcanzados por misiles de artillería vivían para ser evacuados. Por esta razón, el número registrado de heridas de artillería tratadas es bajo. Este hecho ha llevado a algunos autores a concluir erróneamente que la artillería era en gran medida ineficaz. Mito 4: Todos los cirujanos tenían autoridad para amputar Durante el primer año de la guerra, y especialmente durante la Campaña de la Península en 1862, los cirujanos del ejército realizaban todas las operaciones. Pronto, el abrumador número de heridos en batalla obligó al ejército a contratar cirujanos civiles para que realizaran operaciones sobre el terreno junto a sus homólogos del ejército. Su capacidad variaba de pobre a excelente. Pronto surgieron acusaciones de que los cirujanos realizaban amputaciones innecesarias sólo para ganar experiencia. Esto era sin duda cierto en algunos casos, pero era raro. Después de la batalla de Antietam, en septiembre de 1862, Letterman se sintió tan molesto por las críticas públicas a los cirujanos del ejército que informó: La cirugía de estos campos de batalla ha sido pronunciada como una carnicería. Se han hecho burdas tergiversaciones de la conducta de los oficiales médicos y se han difundido por todo el país, causando una profunda y desgarradora ansiedad a aquellos que tenían amigos o parientes en el ejército, que podrían requerir en cualquier momento los servicios de un cirujano. No hay que suponer que no había cirujanos incompetentes en el ejército. Es cierto que los había; pero estas denuncias generalizadas contra una clase de hombres que se comparan favorablemente con los cirujanos militares de cualquier país, a causa de la incompetencia y las deficiencias de unos pocos, son erróneas y son una injusticia para un cuerpo de hombres que han trabajado fielmente y bien. Motivado, al menos en parte, por el deseo de mejorar la percepción pública del departamento médico, Letterman emitió una orden el 30 de octubre de 1862, exigiendo que «en todos los casos dudosos» que involucraran a soldados de la Unión, una junta de tres de los cirujanos más experimentados del hospital de la división o del cuerpo decidiera por mayoría de votos si era necesaria una amputación. A continuación, un cuarto cirujano, el médico disponible con los conocimientos más relevantes, realizaría el procedimiento. Este sistema se mantuvo en vigor durante el resto de la guerra. Después de la guerra, el cirujano George T. Stevens, historiador del VI Cuerpo del Ejército del Potomac, describió cómo se elegía al cirujano que operaba: Uno o más cirujanos de reconocida habilidad y experiencia eran asignados de la fuerza médica de la división, que eran conocidos como «cirujanos de operaciones»; a cada uno de ellos se le asignaban tres ayudantes, también conocidos por ser hombres hábiles…. Los heridos se beneficiaban del mejor talento y experiencia de la división para decidir si debían someterse al uso del bisturí, y para realizar la operación en caso de que fuera necesaria. Era una impresión errónea entre los de casa, que cada oficial médico era el cirujano operativo de sus propios hombres. Sólo uno de cada quince oficiales médicos se encargaba de las operaciones. El ejército confederado tuvo un problema similar con cirujanos excesivamente celosos, e instituyó una solución similar. En la edición de 1863 de su Manual de Cirugía Militar, el profesor J.J. Chisolm, de Charleston (Carolina del Sur), abordó sin rodeos la cuestión de la cirugía innecesaria: Entre cierta clase de cirujanos… a menudo se han realizado amputaciones cuando los miembros podrían haberse salvado, y el cuchillo amputador ha sido blandido a menudo, por cirujanos inexpertos, sobre simples heridas superficiales. Al principio de la guerra, el deseo de operar era tan grande entre el gran número de oficiales médicos recién salidos de las escuelas, que por primera vez estaban en condiciones de dar rienda suelta a esta extravagante propensión, que los miembros de los soldados corrían tanto peligro por el ardor de los jóvenes cirujanos como por los misiles del enemigo…. Fue por esta razón que, en la distribución del trabajo en las enfermerías de campaña, se recomendó que el cirujano que tenía la mayor experiencia, y en cuyo juicio se podía confiar más, oficiara como examinador, y su decisión fuera llevada a cabo por aquellos que pudieran poseer una mayor facilidad o deseo para el manual operativo. Los nuevos procedimientos ayudaron a los pacientes, pero apenas cambiaron la opinión pública. Al final, a pesar de los avances en las prácticas quirúrgicas y sus resultados, los médicos de la Guerra Civil no lograron mejorar su percepción pública.

¿Cómo se compararon los cirujanos estadounidenses con los europeos? Los esfuerzos de los cirujanos de la Guerra Civil deben compararse con los de sus contemporáneos: los médicos que trataron a las víctimas de la Guerra de Crimea de 1854-1856 y de la Guerra Franco-Alemana de 1870-1871. Las tasas de mortalidad durante la Guerra Civil, especialmente las que se produjeron tras las amputaciones, se comparan favorablemente con las de los británicos y, especialmente, con las de los franceses en la Guerra de Crimea, y fueron mucho mejores que las de los rusos y los turcos (aunque las estadísticas de esos ejércitos eran menos exhaustivas). Los datos de los británicos en la guerra de Crimea son los más completos de los que se dispone, gracias en gran parte al interés que prestó a las estadísticas la renombrada enfermera Florence Nightingale. Los británicos realizaron un total de 1.027 amputaciones, con una tasa de mortalidad del 28%. En general, los cirujanos de la Unión tuvieron una tasa de mortalidad del 26 por ciento, realizando más de 30.000 amputaciones. Las tasas de mortalidad variaban según la ubicación de la amputación; cuanto más cerca del tronco, mayor era el porcentaje. Uno de los lugares en los que los cirujanos de la Unión destacaron más que sus homólogos británicos fue en las amputaciones a la altura de la cadera. En todos los intentos registrados por los cirujanos británicos, el paciente murió. Los médicos de la Unión, en cambio, tuvieron éxito el 17 por ciento de las veces. Los datos médicos de las fuerzas de la Unión en la Guerra Civil son los más completos de cualquier guerra en la que haya participado Estados Unidos.

Una cuidadosa consideración de estos registros y del estado de la medicina aquí y en Europa en ese momento revela esfuerzos y resultados encomiables. En general, los cirujanos estadounidenses durante la Guerra Civil hicieron un trabajo respetable y generalmente exitoso al tratar de salvar vidas. Merecen una mejor reputación que la que han recibido. Este artículo fue escrito por el Dr. Bollet, autor del reciente libro Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, publicado por Galen Press. Este artículo apareció originalmente en el número de octubre de 2004 de la revista Civil War Times. Para obtener más artículos interesantes, asegúrese de suscribirse a la revista Civil War Times hoy mismo

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