DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, el presente estudio de cohortes de nacimiento es el primero en encontrar que la ingesta materna de productos lácteos totales la leche, especialmente la leche entera, el queso y el calcio durante el embarazo se relacionó de forma independiente con un menor riesgo de sibilancias en los bebés de 16 a 24 meses, aunque no se observó una asociación inversa con la ingesta materna de yogur. Por otro lado, no se observaron asociaciones materiales entre el consumo materno de productos lácteos totales, leche, yogur, queso y calcio durante el embarazo y el riesgo de eczema en la descendencia. Los niños cuya madre había consumido diariamente 4,309 μg o más de vitamina D durante el embarazo tenían un riesgo significativamente menor de sibilancias y eczema, lo que sugiere un efecto de umbral más que una tendencia monótona. Este es el primer estudio en una población no occidental que examina la relación de la ingesta materna de vitamina D con los trastornos alérgicos en la descendencia.

Los posibles efectos protectores del consumo materno de productos lácteos totales, leche y queso durante el embarazo sobre las sibilancias en los bebés desaparecieron esencialmente cuando se controló adicionalmente la ingesta materna de calcio durante el embarazo en este estudio. Por lo tanto, las asociaciones beneficiosas con los alimentos lácteos podrían atribuirse en cierta medida al calcio o a componentes no medidos asociados al calcio. Factores desconocidos en el yogur podrían haber interferido con el beneficio esperado de la ingesta materna de calcio durante el embarazo en el desarrollo de las sibilancias en la descendencia en nuestra población. Todo el calcio presente en los fluidos corporales, ya sea en la sangre, en los espacios intersticiales o en el citosol o los orgánulos celulares, procede de la dieta 24. Varias rutas de afluencia de Ca2+ pueden ser implementadas en varias etapas del desarrollo y maduración de los linfocitos 25. Hammond et al. 26 observaron que los aumentos de calcio extracelular provocaban la liberación de Ca2+ de las reservas intracelulares en los linfocitos B humanos, activaban cascadas de señalización y daban lugar a un aumento de la expresión del clúster de diferenciación (CD)83 y de la capacidad de respuesta a las señales de los receptores tipo Toll, de los receptores de células B y de las citocinas. Los cambios locales en el calcio extracelular pueden ser percibidos por las células B cercanas y prepararlas para interactuar con las células T 26. Por lo tanto, cabe esperar que una mayor ingesta de calcio por parte de la madre durante el embarazo modere las fluctuaciones de calcio extracelular en el feto y modifique las respuestas inmunitarias prenatales a través de la regulación a la baja del mecanismo de detección de calcio en las células B, lo que daría lugar a un menor riesgo de trastornos alérgicos en el niño. Sin embargo, en el presente estudio no se encontró ninguna relación entre la ingesta de calcio por parte de la madre durante el embarazo y el riesgo de eczema en los bebés.

La ingesta media de vitamina D por parte de las mujeres embarazadas que participaron en un estudio de cohortes de nacimiento del Reino Unido previamente citado y en un estudio de cohortes de nacimiento de EE.UU. fue de 137 UI-día-1 y 548 UI-día-1, respectivamente 11, 12. La cifra correspondiente al presente estudio fue de 248 UI-día-1. La leche fortificada con vitamina D es la principal fuente de ingesta de vitamina D en la dieta estadounidense 11. El pescado y los huevos son las principales fuentes de ingesta de vitamina D entre los japoneses. Se observó una relación inversa entre la ingesta materna de vitamina D durante el embarazo y el riesgo de sibilancias en la infancia en las tres poblaciones diferentes, independientemente de la cantidad de ingesta de vitamina D. La principal fuente de vitamina D es la síntesis cutánea inducida por la exposición a la luz solar, independientemente de las poblaciones 27. Los dos estudios anteriores de cohortes de nacimiento 11, 12 y nuestro estudio no tuvieron en cuenta el estado de exposición a la luz solar. Otro estudio prospectivo del Reino Unido informó de que los niños cuyas madres tenían mayores concentraciones séricas de 25 (OH)-vitamina D al final del embarazo tenían un riesgo significativamente mayor de eczema visible en la exploración a los 9 meses y de asma a los 9 años 28. Los efectos de la vitamina D en los trastornos alérgicos podrían depender del momento de la exposición a la vitamina D. En un estudio de cohortes de nacimiento realizado en Finlandia, los sujetos que habían recibido suplementos de vitamina D con regularidad durante el primer año, en comparación con los demás, presentaban un riesgo marginalmente significativo de padecer asma a los 31 años 29. Una mayor ingesta de vitamina D a los 5 meses de edad se relacionó de forma significativamente positiva con el riesgo de eczema a la edad de 6 años en niños suecos 30.

El presente estudio tenía puntos fuertes metodológicos. Los sujetos del estudio eran homogéneos en cuanto a que tenían el mismo origen residencial. Se incorporó amplia información sobre posibles factores de confusión. El diseño prospectivo probablemente reduzca la posibilidad de sesgo de recuerdo. La definición de sibilancias y eczema se basó en las preguntas de ISAAC, aunque no se han realizado pruebas de validación de las preguntas de ISAAC para los bebés japoneses. No se intentó determinar el estado de los resultados mediante revisiones de los registros médicos. Además, los resultados estudiados se midieron a distintas edades, entre los 16 y los 24 meses, y, además, se sabe que las sibilancias en la infancia no son un buen predictor del asma a largo plazo. Estos inconvenientes podrían sesgar la magnitud de los efectos observados hacia lo nulo.

Hay otras limitaciones en este estudio que merecen ser reconocidas. Nuestro DHQ sólo podía aproximar el consumo, aunque la correlación entre el DHQ y los registros dietéticos era razonable, como se ha descrito anteriormente. La consecuencia habría sido una subestimación de los valores en nuestros resultados. Nuestro DHQ fue diseñado para evaluar la ingesta dietética reciente, es decir, durante el mes anterior a la realización del cuestionario. Sin embargo, es probable que esta desventaja se alivie tras el ajuste por la temporada en la que se recogieron los datos. Se controlaron los cambios en la dieta en el último mes porque es probable que las mujeres embarazadas cambien su dieta. La información sobre la leche no pasteurizada o la leche cruda no se incluyó en nuestro DHQ; sin embargo, los japoneses rara vez consumen leche cruda, incluso en las zonas rurales. No incluimos datos sobre si alguno de los participantes vivía en una granja, donde el consumo de leche cruda podría ser más probable que en las zonas urbanas. En la línea de base, casi todos los participantes vivían en la prefectura de Osaka, un área urbana que tiene la densidad de población con 4.655 personas por kilómetro cuadrado; por lo tanto, se minimiza la inclusión de familias de granjeros. Las asociaciones inversas observadas con la ingesta materna de calcio y ≥4,309 μg-día-1 de vitamina D se atenuaron al realizar un ajuste adicional por el consumo materno de ácido docosahexaenoico o vitamina E. Así, el consumo materno de ácido docosahexaenoico o vitamina E podría haber confundido las asociaciones inversas. Aunque se ajustaron diversos factores de confusión potenciales, no se puede eliminar la posibilidad de que las asociaciones inversas observadas sean consecuencia de una confusión residual por factores dietéticos o no dietéticos no controlados.

La tasa de seguimiento no fue buena. De los 1.002 participantes en la línea de base, 239 parejas madre-hijo no participaron en la tercera encuesta. No hubo diferencias materiales entre los 239 no participantes y los 763 participantes en la tercera encuesta con respecto a la distribución de la edad materna, los antecedentes maternos y paternos de asma, eczema atópico y rinitis alérgica, y la ingesta materna de energía total, leche, yogur, queso y calcio. En comparación con los no participantes en la tercera encuesta, los participantes eran menos propensos a declarar unos ingresos familiares bajos y un nivel educativo materno y paterno bajo y eran más propensos a tener una ingesta elevada de vitamina D. Además, en la línea de base, la tasa de participación en la ciudad de Neyagawa era sólo del 17,2% y en otras zonas no se pudo calcular la tasa de participación porque no se disponía del número exacto de sujetos elegibles entre las fuentes de las que se reclutaron los participantes. Por lo tanto, es probable que las parejas madre-hijo de este estudio no sean representativas de las parejas madre-hijo japonesas de la población general. De hecho, el nivel educativo de las madres de nuestro estudio era más alto que el de la población general. Según el censo de población de Japón del año 2000, las proporciones de mujeres de entre 30 y 34 años en la prefectura de Osaka con <13, 13-14, ≥15 años y número desconocido de años de educación, eran 49,2, 32,3, 13,6 y 4,9%, respectivamente 31. La población actual podría haber tenido una mayor conciencia sobre la salud que la población general.

En resumen, los resultados de este estudio prospectivo sugieren que un mayor consumo materno de productos lácteos totales, leche, queso, calcio y vitamina D durante el embarazo puede reducir el riesgo de sibilancias infantiles. Asimismo, un mayor consumo de vitamina D por parte de la madre durante el embarazo puede proteger contra el eczema en los niños. Sin embargo, nuestros datos no aportan pruebas de que la ingesta de yogur durante el embarazo sea preventiva contra las sibilancias infantiles y el eczema. Debido a la ausencia de relaciones inversas entre la ingesta materna de productos lácteos totales, leche, queso y calcio durante el embarazo, y el riesgo de eczema infantil, no podemos descartar la posibilidad de que dicha ingesta sea preventiva contra las infecciones respiratorias, más que contra la atopia. Es necesario confirmar más estos resultados.