La fractura de estrés del metacarpiano no es una condición infrecuente en los atletas adolescentes de raqueta

Abstract

Antecedentes. Las fracturas por estrés de los huesos metacarpianos se consideran poco comunes. Informamos sobre 11 atletas adolescentes con estas fracturas por estrés, tratadas con éxito con el cese de las actividades deportivas. Presentación de un caso representativo. En el caso 1, un jugador de tenis de 15 años de edad se presentó con dolor en la mano derecha de 4 semanas de duración sin antecedentes de traumatismo agudo. Había sensibilidad a la palpación a lo largo del hueso dorsal y proximal del segundo metacarpiano. Las radiografías simples demostraron una reacción perióstica en el eje proximal del segundo metacarpiano. Se suspendió el uso de la raqueta. Regresó al tenis de competición 2 meses después de la visita inicial y sigue participando sin síntomas. En el caso 2, un boxeador de 16 años presentó un dolor en la mano derecha de 2 semanas de duración que surgió al golpear. No había antecedentes de traumatismos agudos. Había sensibilidad a la palpación en el tercer metacarpiano de la mano derecha. Las radiografías simples no mostraron ninguna reacción del periostio ni línea de fractura. La resonancia magnética mostró una señal alta en el tercer hueso metatarsiano en la supresión de grasa y una señal baja en las imágenes ponderadas en T2. Se inició un tratamiento no quirúrgico sin fijación externa y se suspendió la práctica del boxeo. Volvió a boxear 1 mes después de la visita inicial sin síntomas. Conclusiones. La presente serie de casos de fracturas metacarpianas por estrés demuestra que esta afección no es tan rara como se había informado anteriormente. Las fracturas metacarpianas por estrés son generalmente ignoradas, ya que los hallazgos clínicos y radiológicos son en su mayoría poco claros. Si un atleta experimenta dolor en la mano sin inicio agudo durante las actividades deportivas, especialmente en los deportes de raqueta, la presencia de una fractura metacarpiana por estrés debe ser evaluada por RMN.

1. Antecedentes

Las fracturas por estrés son lesiones comunes por sobreuso en los deportistas y generalmente se producen en la columna lumbar y en las extremidades inferiores; las que afectan a las extremidades superiores son infrecuentes, representando el 2,8-7,6% de todas las fracturas por estrés . Dado que el número de movimientos específicos de los deportes que implican el uso repetitivo de una extremidad superior ha aumentado en deportes como los de raqueta, los de lanzamiento y el boxeo, la incidencia de las fracturas por estrés en las extremidades superiores también puede aumentar. No obstante, las fracturas por estrés de los huesos metacarpianos se consideran relativamente infrecuentes. Informamos sobre 11 atletas adolescentes de entre 13 y 24 años con fracturas por estrés de los huesos metacarpianos, tratadas con éxito con el cese de las actividades deportivas.

2. Presentación de casos

2.1. Informe del caso 1

Un tenista varón de 15 años se presentó en nuestra institución con dolor en la mano derecha de 4 semanas de duración sin antecedentes de traumatismo agudo. El lado afectado era el de la mano de la raqueta. El examen físico reveló sensibilidad a la palpación a lo largo del hueso dorsal y proximal del segundo metacarpiano. No se observó hinchazón, equimosis, masa o deformidad en la mano. Tenía un rango completo de movimiento de la muñeca y los dedos en todos los planos sin dolor. Las radiografías anteroposteriores (A-P) de la mano demostraron una reacción perióstica en la cara cubital del eje proximal del segundo metacarpiano (Figura 1). Se diagnosticó una fractura por estrés del segundo metacarpiano. Se inició un tratamiento no quirúrgico sin fijación externa. Se suspendió el uso de la raqueta. Volvió al tenis de competición 3 semanas después de la visita inicial y sigue participando sin síntomas.

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2.2. Informe de caso 2

Un boxeador varón de 16 años de edad se presentó en nuestra institución con dolor en la mano derecha de 2 semanas de duración que surgió al golpear. Los antecedentes de traumatismos agudos estaban ausentes. El examen físico reveló sensibilidad a la palpación sobre el tercer metacarpiano de la mano derecha. Las radiografías A-P de la mano no mostraban reacción perióstica ni línea de fractura (Figura 2(a)). La resonancia magnética (RM) mostró una señal alta en el tercer metatarsiano en la supresión de grasa y una señal baja en las imágenes ponderadas en T2 (Figura 2(b)). Se diagnosticó una fractura del tercer metacarpiano por estrés. Se inició un tratamiento no quirúrgico sin fijación externa y se suspendió la práctica del boxeo. Volvió a boxear 1 mes después de la visita inicial y sigue participando sin síntomas.

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Este informe de casos incluyó a 11 atletas (seis hombres y cinco mujeres; edad media, 16,9 años; rango, 13-24 años) diagnosticados de fracturas por estrés de los huesos metacarpianos. Los perfiles de los pacientes y los resultados clínicos se muestran en la Tabla 1. Seis pacientes jugaban al tenis, dos al bádminton, dos al boxeo y uno a los bolos. Nueve de los 11 pacientes se lesionaron la mano derecha y dos la izquierda. Todos los que practicaban deportes de raqueta se lesionaron la mano dominante (lado de la raqueta). Ningún paciente tenía antecedentes de traumatismo agudo. Todos los pacientes, excepto un paciente crónico, tuvieron dolor en el dorso de la mano durante la actividad deportiva durante unas dos semanas desde el inicio hasta la visita inicial. En diez pacientes, el segundo hueso metacarpiano estaba implicado, y seis pacientes tenían fracturas de eje y cuatro tenían fracturas por estrés en la base del segundo metacarpiano. Sólo un paciente, que era boxeador, tenía una fractura por estrés en el eje del tercer metacarpiano. Dos de los 11 pacientes fueron diagnosticados únicamente mediante una radiografía simple de la mano, demostrando reacciones de estrés periósticas o corticales en el hueso metacarpiano, y a nueve pacientes se les realizó una RMN además de la radiografía simple.

Todos los pacientes fueron tratados de forma no quirúrgica con reposo y cese de la actividad deportiva. Tras una terapia conservadora sin fijación externa, como una escayola, los síntomas desaparecieron por completo en todos los casos. Antes de volver a la actividad deportiva, se comprobó la forma de agarre de los jugadores de deportes de raqueta; si los jugadores mostraban un agarre incorrecto, se modificaba su forma de agarre. En algunos casos, se aconsejó cambiar el agarre occidental por el oriental. La mayoría de los pacientes volvieron a su actividad deportiva en 6 meses. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para este estudio, y en particular, los pacientes menores de 17 años dieron el consentimiento con su tutor. El comité ético de nuestra institución aprobó este informe de casos.

3. Discusión

Las fracturas por estrés en los huesos metacarpianos se consideraban anteriormente raras; sin embargo, este informe mostró un número relativamente alto de casos. Encontramos muchas fracturas por estrés en los metacarpianos porque pudimos utilizar la resonancia magnética con relativa facilidad.

El segundo metacarpiano es el más largo de todos los metacarpianos, con una base ancha unida a los metacarpianos primero y tercero, trapezoide, trapecio y capitado. El extensor carpi radialis longus se inserta en la cara radial de la base del segundo metacarpiano, y el flexor carpi radialis se inserta en la cara anterior de la base del segundo metacarpiano. Por lo tanto, la flexión y la extensión de la articulación de la muñeca producen una mayor tensión mecánica en la base del segundo metacarpiano y causan fracturas por estrés distales a la inserción de estos músculos.

El segundo hueso metacarpiano soporta una tensión mecánica en el punto en el que los jugadores golpean la pelota utilizando una raqueta . Knudson, utilizando un sistema de análisis de movimiento en 3D, demostró un aumento de la fuerza mecánica en la base del segundo hueso metacarpiano cuando los tenistas golpean la pelota con el golpe de derecha . Las fracturas por estrés de los huesos metacarpianos suelen producirse en la cara cubital, probablemente porque tanto los ligamentos como la congruencia articular entre el segundo y el tercer metacarpiano son mayores que entre el primero y el segundo; biomecánicamente, la fuerza producida al golpear la raqueta se dirige de radial a cubital, con la mayor tensión en la cara medial de la base metacarpiana . Nuestro software de análisis de elementos finitos (FEA) basado en la tomografía computarizada (CT) (Mechanical Finder, Research Center for Computational Mechanics, Tokio, Japón) mostró un aumento de la tensión mecánica en la base y el lado cubital del segundo metacarpiano (Figura 3), revelando una de las causas de las fracturas por estrés del segundo hueso metacarpiano.

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Ocho de los 11 pacientes practicaban deportes de raqueta. El estilo de agarre de la raqueta está relacionado con el mecanismo específico del deporte de la fractura por estrés. Balius et al. informaron de que seis de siete tenistas con fracturas por estrés del segundo metacarpiano utilizaban la empuñadura semioccidental u occidental. En la empuñadura occidental, la palma de la mano está paralela a la superficie de la raqueta y, por lo tanto, la articulación de la muñeca requiere un movimiento de pronación y supinación durante el movimiento de la raqueta, lo que provoca una tensión mecánica en el segundo metacarpiano. Sin embargo, en la empuñadura oriental, la palma de la mano es perpendicular a la superficie de la raqueta (Figura 4). Waninger y Lomnardo informaron de que cambiar el estilo de agarre de occidental a oriental sería eficaz para prevenir las fracturas por estrés del hueso metacarpiano . En algunos casos, se cambió el estilo occidental por el oriental. Además, si los jugadores de deportes de raqueta mostraban una forma de agarre incorrecta, se intentaba modificar su forma. En particular, la incidencia de la fractura por estrés en el hueso metacarpiano puede ser probable en los adolescentes sobre la base de los datos anteriores y actuales. Algunos adolescentes parecen ser inexpertos y demuestran una forma incorrecta a pesar de practicar más. Por ejemplo, les hicimos agarrar una raqueta a lo largo de la línea que une la articulación metafalángica del dedo índice con la eminencia hipotenar. Se modificó el tamaño de la empuñadura para hacer un espacio adecuado; se hace una respiración de un dedo entre el índice y el pulgar mientras agarran la raqueta. Alterar la forma de agarre incorrecta a una correcta y el estilo de agarre tienen potencial para reducir la tensión del hueso metacarpiano.

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Dos pacientes de esta serie eran boxeadores, y uno de ellos tenía afectado el tercer hueso metacarpiano. Debido a las características del nudillo, donde la cabeza del tercer metacarpiano sobresale más, los puñetazos repetitivos podrían causar fracturas por estrés del tercer metacarpiano. El mecanismo de las fracturas de estrés del metacarpiano en el boxeo difiere del de los deportes de raqueta. Se han notificado anteriormente fracturas por estrés del metacarpiano en otras localizaciones, incluidas las lesiones que afectan a los atletas en remeros con una fractura por estrés del cuarto metacarpiano causada por el agarre de un punzón y en un lanzador de softball con una fractura por estrés del quinto metacarpiano causada por el lanzamiento de una bola curva.

Las fracturas por estrés deben sospecharse en pacientes con un aumento reciente de la actividad física o con actividades excesivas repetidas que provocan dolor. No hubo hallazgos físicos específicos como sensibilidad a lo largo del hueso metacarpiano en el dorso de la mano o hinchazón. Las radiografías simples suelen mostrar reacción perióstica, grosor de la corteza y líneas de fractura; en los casos de inicio temprano, estos signos anormales están ausentes. Además, se trata de hallazgos relativamente menores y pueden pasarse por alto fácilmente. Para el diagnóstico precoz de la fractura de estrés, la resonancia magnética y la gammagrafía ósea son útiles, como se muestra en la serie de casos actual.

Los pacientes sin líneas de fractura aparentes en las radiografías no necesitan fijación externa, y suspender temporalmente la maniobra relacionada con la fractura de estrés del metacarpiano es suficiente. Todos los pacientes de estos casos volvieron a hacer deporte después de que desaparecieran la sensibilidad y la inflamación a lo largo del metacarpiano, se confirmara el callo en las radiografías o desapareciera el edema de médula ósea (cambio de señal alto) en la RM. Ninguno mostró recidiva tras la vuelta a la actividad deportiva.

En conclusión, informamos de una serie de casos de fracturas metacarpianas por estrés y demostramos que esta condición no es tan rara como se había informado anteriormente. Las fracturas metacarpianas por estrés son generalmente ignoradas ya que los hallazgos clínicos y radiológicos son en su mayoría poco claros. Si un atleta experimenta dolor en la mano sin inicio agudo durante las actividades deportivas, especialmente en los deportes de raqueta, la presencia de una fractura metacarpiana por estrés debe ser evaluada por RM.

Abreviaturas

Aprobación ética

El comité ético del Hospital Universitario de Hirosaki aprobó este estudio.

Consentimiento

Obtuvimos el consentimiento de todos los participantes para publicar o participar en este informe de casos.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Contribuciones de los autores

KN redactó principalmente el manuscrito. YK revisado el manuscrito críticamente para el contenido intelectual importante y llevó a cabo la adquisición de datos. DC revisado el manuscrito críticamente para el contenido intelectual importante. NS llevó a cabo la adquisición de datos. SS realizó la adquisición de datos. SN llevó a cabo la adquisición de datos. YI ayudó a revisar el manuscrito y llevó a cabo la aprobación final del manuscrito que se presentará. Todos los autores han leído y aprobado el presente manuscrito.

Agradecimientos

Deseamos agradecer a Editage (https://www.editage.jp) la edición en inglés.