INTOXICACIÓN DE LA FRUTA DE ESTRELLA EN PACIENTES URAEMICOS

La fruta de estrella, una fruta exótica de temporada, se cree que es originaria de Ceilán y las Molucas, pero se ha cultivado en el sudeste asiático y en Malasia durante muchos siglos. Pertenece a la familia Oxalidaceae, especie averrhoa carambola

Fig 1: averrhoa carambola

Se encuentra comúnmente en el sur de China, Taiwán , India, Filipinas, Australia, América Central, África y Brasil en las zonas tropicales y subtropicales. Se sirve como bebida fresca, in natura o como zumo industrializado, y se utiliza en restaurantes con fines decorativos en todo el mundo1,2

Martin et al3 describieron un brote de hipo intratable en pacientes sometidos a un programa regular de hemodiálisis tras la ingestión de la fruta estrella que mejoró sólo después de las sesiones de hemodiálisis. Los autores no describieron ningún signo de afectación neurológica como alteraciones del comportamiento o confusión mental.

El hipo había sido visto como una curiosidad y no como una amenaza hasta 1997. En ese año, describimos 2 pacientes en diálisis que presentaron alteraciones neurológicas después de comer fruta de estrella: un paciente murió con convulsiones y otro mejoró después de algunas sesiones de hemodiálisis4. Ambos pacientes tuvieron hipo intratable como primer síntoma.

En 19985 publicamos la descripción de 6 casos de pacientes en diálisis que desarrollaron una variedad de síntomas neurológicos después de comer fruta de estrella: insomnio, hipo, vómitos, confusión mental, convulsiones. El extracto de fruta de la estrella se inyectó en diferentes cantidades en la cisterna magna de ratones o en la cavidad intracerebroventricular de ratas y provocó convulsiones. Estas primeras observaciones3, 4, 5 también sugirieron que la hemodiálisis eliminaba la sustancia tóxica.

Después de estos informes, Chang JM et al 20006 describieron 20 pacientes con insuficiencia renal que presentaron síntomas neurológicos después de comer fruta de estrella. Ocho pacientes murieron. El tiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de los síntomas varió de 2,5 a 14 horas. Los síntomas variaron desde hipo, alteraciones de la conciencia, adormecimiento de las extremidades, disminución de la fuerza muscular y convulsiones. Diez pacientes con niveles anormales de conciencia fueron sometidos a escáneres cerebrales por tomografía computarizada, pero no se pudo identificar ninguna lesión orgánica. Su informe dice que se realizó hemodiálisis emergente a esos 10 casos con alteración de la conciencia, pero 8 pacientes murieron.

Después de estas observaciones se publicaron otros informes de intoxicación por fruta de la estrella7,8,9,10,11,12,13. En la tabla 1 resumimos todos estos informes excluyendo nuestros 2 primeros informes4, 5 porque estos pacientes fueron incluidos en nuestro último informe14

HDI: hemodiálisis rutinaria, CAPD: diálisis peritoneal ambulatoria continua

Nuestros hallazgos clínicos y los informes de otros, nos han permitido clasificar los efectos neurotóxicos de la fruta de la estrella en 3 niveles de intoxicación que pueden proporcionar una pauta útil para la institución de un tratamiento adecuado (Tabla 2).

Estos síntomas pueden iniciarse desde 30 minutos después de la ingestión (media fruta a 500 ml de zumo) hasta un par de horas. Aunque los síntomas iniciales pueden comenzar con hipo, algunos pacientes, con una intoxicación grave, llegan al hospital con un síndrome clínico que se asemeja a los accidentes cerebrovasculares o a las alteraciones «metabólicas» y urémicas. Algunos casos de intoxicación leve pueden progresar a síntomas graves y esta progresión es extremadamente variable, dependiendo de las características de cada paciente. Por lo tanto, cualquier paciente con una sospecha de intoxicación por fruta estrella no debe ser dado de alta y debe ser observado muy de cerca.

No obstante, los síntomas leves como el hipo pueden persistir durante varios días y al suspender el tratamiento el hipo puede continuar, desapareciendo los síntomas lentamente. Las variaciones de los síntomas y la gravedad de la intoxicación difieren entre los individuos y podrían explicarse por las respuestas biológicas individuales, la cantidad de contenido de toxina en cada fruta, las diversas subespecies de la estrella de mar, la edad y la desintoxicación, la excreción o ambas, de esta toxina del torrente sanguíneo. Con frecuencia se observan efectos de rebote después del tratamiento14

En la mayoría de nuestros casos, los intentos de tratar el hipo intratable con clorpromazina y metoclopramida, no tuvieron éxito. Por el contrario, observamos que sólo la hemodiálisis mejora este síntoma. En los últimos 2 informes13,14 queda claro que la hemodiálisis intensiva (diálisis diaria de hasta 8 horas cada sesión, dependiendo de la gravedad de los síntomas), eliminó la actividad de neurotoxicidad en la mayoría de los pacientes con intoxicación grave permitiéndoles recuperarse sin secuelas en 1-12 días.

Además de causar síntomas neurotóxicos como los descritos anteriormente, la fruta de la estrella tiene un alto contenido en ácido oxálico que puede causar efectos nefrotóxicos reversibles agudos15, 16.

La putativa neurotoxina excitatoria que induce convulsiones tónicas clónicas cuando se inyecta en el espacio intracerebroventricular en ratas o ratones, puede actuar específicamente desplazando la unión específica del GABA en la membrana sináptica del cerebro de rata (datos no publicados). Aunque la naturaleza exacta de la acitividad de la neurotoxicidad de la fruta de la estrella sigue siendo oscura, se había propuesto el oxalato como posible candidato17, pero nuestros datos (no publicados) no confirman esta hipótesis.

Aunque la fruta de la estrella, al igual que otras frutas, tiene probablemente un alto contenido en potasio, no detectamos ninguna alteración del potasio sérico en los pacientes que se midió como se describe en otros informes anteriores.

La mayoría de los pacientes que se recuperaron no mostraron más secuelas neurológicas, aunque es posible, como demostraron Chan YL et al.12

Estas observaciones sirven para advertir a los médicos de que la intoxicación por fruta de la estrella puede ser perjudicial e incluso poner en peligro la vida de los pacientes urémicos que reciben tratamiento de apoyo o dialítico. Los síntomas neurológicos son presentaciones comunes y el hipo y los vómitos son los síntomas más frecuentes. La hemodiálisis, instituida lo antes posible, especialmente la diálisis diaria e intensiva, es el tratamiento ideal, y en los casos graves los métodos de tratamiento continuo pueden proporcionar un procedimiento inicial superior, ya que los efectos de rebote son un evento común. La diálisis peritoneal no es útil cuando se produce una alteración de la conciencia.