Introducción

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es una afección grave que se presenta en el servicio de urgencias y en la unidad de cuidados intensivos. Se asocia con tasas de mortalidad del 4% al 11% durante la hospitalización y del 20% al 36% durante el primer año tras el alta.1,2 Las causas de la insuficiencia cardíaca son multifactoriales, lo que hace que, en ocasiones, sea difícil de diagnosticar y tratar. Sin embargo, con los modernos avances tecnológicos, los médicos son cada vez más eficientes a la hora de identificar y tratar esta enfermedad.

La American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) define la insuficiencia cardíaca como «un síndrome clínico complejo que puede ser el resultado de cualquier trastorno cardíaco estructural o funcional que afecte a la capacidad del ventrículo para llenarse o expulsar sangre».3 Esta definición destaca que el diagnóstico es en gran medida clínico y se basa en una historia clínica y una exploración física cuidadosas, lo que puede hacer que la enfermedad sea un reto a la hora de identificarla.3 Los síntomas y signos de la insuficiencia cardíaca aparecen cuando el corazón deja de ser capaz de bombear la cantidad de sangre necesaria para satisfacer las demandas de los distintos sistemas orgánicos. Una vez diagnosticada la insuficiencia cardíaca, los pacientes necesitan medicación durante el resto de su vida para mejorar la calidad de vida y la supervivencia.4

La insuficiencia cardíaca puede clasificarse en diferentes categorías. Entre ellas están la aguda frente a la crónica, la izquierda frente a la derecha, la de alto gasto frente a la de bajo gasto y la insuficiencia cardíaca sistólica frente a la diastólica. Este artículo se centrará en la clasificación de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica, que es la más utilizada.

Epidemiología

La insuficiencia cardíaca sigue siendo uno de los motivos más comunes de ingresos hospitalarios en Estados Unidos, especialmente entre las personas mayores.5,6 Actualmente tiene una prevalencia de más de 5,8 millones en Estados Unidos y más de 23 millones en todo el mundo.7 Sólo en Estados Unidos se registran más de 500.000 nuevos casos de insuficiencia cardíaca al año.8 Se calcula que cerca de 300.000 personas mueren anualmente por insuficiencia cardíaca en Estados Unidos.8

La epidemiología de la insuficiencia cardíaca diastólica difiere un poco de la sistólica. En diversos estudios retrospectivos, la incidencia notificada de insuficiencia cardíaca diastólica varía entre el 20-40%.9,10 Por otra parte, todos los estudios han demostrado que la incidencia aumenta con la edad, y más en las mujeres de edad avanzada. La razón por la que esta enfermedad se observa más en la población anciana y en las mujeres de edad avanzada sigue sin respuesta. Se ha observado una mortalidad a los cinco años del 50% en las personas con insuficiencia cardíaca diastólica, que es similar a la de la insuficiencia cardíaca sistólica primaria.9,11 Cada vez que los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica vuelven a ser hospitalizados, su mortalidad aumenta entre un 20 y un 22%.12

Los grupos minoritarios, como los negros, los hispanos y los nativos americanos, tienen una mayor incidencia y prevalencia de insuficiencia cardíaca. Presumiblemente, esto se debe a que estos grupos también tienen la mayor incidencia y prevalencia de hipertensión y diabetes tipo 2.13

Factores de riesgo

Los dos principales factores de riesgo para desarrollar insuficiencia cardíaca, específicamente para los ancianos, son, en primer lugar, la hipertensión, y en segundo lugar, la enfermedad arterial coronaria (EAC).8 Como es lógico, puede haber otras etiologías, como la diabetes mellitus, la valvulopatía (especialmente la estenosis aórtica y la regurgitación mitral) y las miocardiopatías no isquémicas.8 Todas ellas son enfermedades que afectan a la microcirculación coronaria, provocando una insuficiencia coronaria crónica que conduce a la miocardiopatía isquémica y al remodelado ventricular.14

Las opciones de estilo de vida también pueden aumentar los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca, especialmente si se padece alguna de las enfermedades mencionadas. Las elecciones poco saludables, como fumar, comer alimentos con alto contenido en grasa, colesterol y sodio, no hacer suficiente ejercicio y ser obeso, son factores modificables que aumentan el riesgo de padecer una enfermedad cardíaca.

Patofisiología de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica

La insuficiencia cardíaca sistólica se define como «un síndrome clínico asociado a síntomas congestivos y/o síntomas de bajo gasto cardíaco debido a la alteración de la función de la bomba ventricular (reducción de la FE)». Por consenso general, el deterioro de la función de bombeo ventricular en la insuficiencia cardíaca sistólica se define como una fractura de eyección de aproximadamente < 45%. La insuficiencia cardíaca diastólica se produce cuando hay un aumento de la resistencia al llenado diastólico de una parte o de todo el corazón, pero la función sistólica (fracción de eyección > 45%) sigue estando conservada.6

No es infrecuente ver pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica que también padecen hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda (HVI).6 La proporción de insuficiencia cardíaca que es principalmente diastólica aumenta con la edad, desde aproximadamente el 45% en pacientes menores de 45 años hasta casi el 60% en pacientes mayores de 85 años.14 Los estudios han demostrado que el 50% de los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca pueden tener una disfunción diastólica aislada.16 También es importante recordar que el ventrículo izquierdo se vuelve más rígido con la edad.

Hay varias cuestiones relacionadas con la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca diastólica. Uno de ellos es el deterioro de la relajación que afecta al llenado diastólico del ventrículo. Es interesante que el deterioro de la relajación diastólica sea la primera manifestación de la isquemia miocárdica, que se observa antes de que se produzcan anomalías contráctiles en el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. La bomba ATPasa de calcio del retículo sarcoplásmico (SERCA) es responsable de la relajación. Por lo tanto, la disminución de la SERCA conduce a un deterioro de la relajación. Esto puede observarse en pacientes que sufren HVI secundaria a hipertensión o estenosis aórtica. Tanto los niveles de SERCA como la función diastólica disminuyen con la edad.6 El deterioro de la relajación también puede observarse en pacientes con cardiomiopatías con hipertrofia de miocitos e hipotiroidismo.

Además del deterioro de la relajación, también se puede producir un aumento de la rigidez del corazón o rigidez pasiva. La rigidez pasiva puede observarse en pacientes con cicatrización postinfarto, hipertrofia de miocitos y miocardiopatías infiltrativas, como la amiloidosis. La fibrosis difusa parece desempeñar un papel en esto, ya que los estudios de patología han documentado un aumento de los marcadores séricos de recambio de colágeno relacionado con la rigidez pasiva.6 Otra razón para la insuficiencia cardíaca incluye los procesos que causan un aumento de la resistencia al llenado diastólico a todo o parte del corazón, como los que se encuentran en los trastornos endocárdicos y pericárdicos, incluyendo la estenosis mitral y el taponamiento.6

El flujo microvascular y su efecto en la compresión extravascular también pueden conducir a un proceso patológico que puede aumentar las presiones diastólicas del ventrículo izquierdo. La presión diastólica del ventrículo izquierdo elevada actuará principalmente sobre los capilares y los pequeños vasos coronarios de resistencia, afectando posiblemente a la autorregulación y a la capacidad de vasodilatación. Además, la turgencia miocárdica, que resulta de la congestión de la microvasculatura con sangre, puede causar un aumento de la rigidez diastólica.6

El último proceso fisiológico a considerar es la regulación neurohormonal, específicamente en lo que respecta al sistema renina-angiotensina. Este sistema contribuye al desarrollo de la insuficiencia cardíaca diastólica al promover la hipertensión y disminuir la relajación miocárdica.

Signos y síntomas comunes

Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar una variedad de signos y síntomas, como fatiga, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, distensión venosa yugular, estertores, taquicardia, tercer o cuarto ruido cardíaco, hepatomegalia y edema.16

El síntoma cardinal de la insuficiencia cardíaca es la disnea, que se manifiesta inicialmente cuando se necesita un aumento del gasto cardíaco para proporcionar oxígeno a los músculos activos, como ocurre con el esfuerzo. A medida que la insuficiencia cardíaca progresa, la disnea se produce con menos esfuerzo, como la provocada por los desplazamientos de líquidos cuando se está recostado, y en las fases finales, la disnea se observa en reposo.

Existe una correlación imprecisa con la función miocárdica y las características clínicas. En general, se encuentra un mayor número de hallazgos con mayor gravedad en los pacientes con una función miocárdica gravemente deteriorada, pero también, los estudios ecocardiográficos basados en la población han encontrado que hasta la mitad de los pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda deprimida (< 35-40%) no tienen signos o síntomas definitivos de insuficiencia cardíaca.17 Cualquiera de los signos mencionados anteriormente también puede ir acompañado de dolor o presión torácica y palpitaciones, que son los síntomas cardíacos más tradicionales.

Clases y estadios de la insuficiencia cardíaca

La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se utiliza para clasificar los estadios de la insuficiencia cardíaca congestiva en función de la capacidad funcional del paciente, desde la asintomática hasta la actividad limitada secundaria a la disnea en reposo. Las clasificaciones son:

– Clase I – Asintomática en la actividad física ordinaria;

– Clase II – Sintomática en la actividad física ordinaria;

– Clase III – Sintomática en la actividad física menos que ordinaria;

– Clase IV – Sintomática en reposo.14

El Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) creó unas directrices para la evaluación y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca basadas en cuatro estadios de la enfermedad.8 Los estadios del ACC/AHA son:

– Estadio A – Alto riesgo de insuficiencia cardíaca, sin cardiopatía estructural ni síntomas;

– Estadio B – Tiene una cardiopatía estructural relacionada con el desarrollo de la insuficiencia cardíaca pero nunca ha mostrado síntomas o signos de insuficiencia cardíaca;

– Estadio C – Síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca asociados a la cardiopatía estructural;

– Estadio D – Cardiopatía estructural avanzada y síntomas marcados de insuficiencia cardíaca en reposo a pesar del tratamiento médico máximo y requiere intervenciones especializadas.8

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica y sistólica

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es, en última instancia, clínico, pero pueden obtenerse pruebas objetivas mediante ecocardiografía o cateterismo cardíaco. Mientras que la insuficiencia cardíaca sistólica tiene un valor medible que caracteriza el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo – una fracción de eyección < 35-40% – no existe un valor de fracción de eyección correspondiente ni criterios para diagnosticar la insuficiencia cardíaca diastólica. Para hacer las cosas más interesantes, la insuficiencia cardíaca diastólica suele acompañar a la insuficiencia cardíaca sistólica, por lo que una fracción de eyección deprimida no puede excluir la insuficiencia cardíaca diastólica.

El criterio de referencia para diagnosticar la insuficiencia cardíaca diastólica es el cateterismo cardíaco, que muestra un aumento de la presión diastólica ventricular con función sistólica preservada y volúmenes ventriculares normales.6 Si durante el cateterismo cardíaco se colocan catéteres micromanométricos en el ventrículo izquierdo, se puede evaluar el deterioro de la relación diastólica del VI mediante la determinación del cambio negativo máximo de la presión intracavitaria (dP/dt) y la constante de tiempo de relajación del VI (tau).

El cateterismo cardíaco sigue siendo un procedimiento invasivo que no está exento de riesgos. Por ello, la ecocardiografía es un método más atractivo para ayudar al diagnóstico de la insuficiencia cardíaca sistólica y, al mismo tiempo, poder evaluar el flujo sanguíneo a través de las válvulas y las funciones ventriculares y valvulares.

El péptido natriurético cerebral (BNP) es una prueba que puede ayudar a diferenciar entre la insuficiencia cardíaca y otras causas de disnea aguda, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.18 Es importante destacar que los niveles elevados de BNP no distinguen entre insuficiencia cardíaca diastólica y sistólica. En cambio, tienen un valor predictivo específicamente en relación con el aumento de la mortalidad y el reingreso en el hospital, además de tener una sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca de aproximadamente el 85%.19 Para la mayoría de los fines clínicos, la insuficiencia cardíaca diastólica se define como los signos y síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca en presencia de una función sistólica ventricular izquierda preservada (fracción de eyección > 45%).9,20

Durante un episodio de descompensación de insuficiencia cardíaca aguda, la mayoría de las intervenciones se centran sólo en los factores precipitantes, y normalmente el pronóstico es mucho mejor en comparación con la descompensación de un paciente con insuficiencia cardíaca crónica.14

Algunos sostienen que el diagnóstico de la descompensación de la insuficiencia cardíaca aguda es principalmente clínico y, por lo tanto, una exploración física exhaustiva es más fiable que las pruebas auxiliares. Se ha publicado que la impresión clínica de la insuficiencia cardíaca tiene una especificidad de 0,86 pero tiene una sensibilidad limitada de 0,61.21 Lo mismo puede decirse del uso de los hallazgos de la radiografía de tórax, como la congestión venosa pulmonar y el edema intersticial, aunque son más específicos.21

La insuficiencia cardíaca tiene algunos signos y síntomas tradicionales, entre los que se incluyen el edema periférico, la elevación de la presión venosa yugular, el galope S3, los estertores, la disnea y la ortopnea.21,22,23 Aunque todos los pacientes son diferentes, la mayoría de los clínicos buscan el signo clásico de la disnea y que el paciente esté «caliente y mojado» al llegar al servicio de urgencias. Los signos y síntomas con mayor especificidad (0,92-0,99) pero escasa sensibilidad (0,13-0,39) son el tercer ruido cardíaco, el reflujo hepatoyugular y el pulso venoso yugular elevado.21,24

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con una prevalencia del 20-30% en pacientes con insuficiencia cardíaca, puede ocultar el reconocimiento de la insuficiencia cardíaca.14 Esto se debe al aumento crónico de la presión arterial pulmonar y a los cambios (hipertrofia y dilatación) del ventrículo derecho como forma de compensación.

Es importante tener en cuenta otras causas que pueden contribuir a la retención de líquidos o imitar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, como la anemia grave o la insuficiencia renal. Esto puede lograrse mediante la realización de algunas pruebas de laboratorio de rutina iniciales, como un recuento sanguíneo completo, un panel metabólico completo y un panel hepático.

La ecografía pulmonar, para la evaluación de la línea B, es una práctica en evolución que se está utilizando para la identificación del agua pulmonar extravascular.25 (Véase la figura 1.) La detección de la línea B en una ecografía pulmonar puede identificar la insuficiencia cardíaca aguda descompensada con alta sensibilidad y especificidad en un entorno de emergencia.25 (Véase la figura 2.)