El impacto sexual de la circuncisión

Consideraciones anatómicas

El prepucio es una parte integral del sistema cutáneo del pene y ha sido caracterizado por los investigadores anatómicos como «tejido erógeno primario necesario para la función sexual normal.» La amputación del prepucio mediante la circuncisión altera la anatomía del pene con respecto a su diseño natural en una serie de aspectos fundamentales. La forma y la función van de la mano en la anatomía. Por lo tanto, las alteraciones que la circuncisión provoca en las capacidades mecánicas y sensoriales naturales del pene afectan inevitablemente a la experiencia sexual tanto del hombre como de sus parejas.

Pérdida de superficie del pene – El prepucio no es sólo un «colgajo» de piel, sino un pliegue de doble capa de piel y mucosa densamente inervada, de superficie considerable. La circuncisión extirpa lo que se convertirá, en el adulto, en hasta 90cm2 (~14in2) de tejido, aproximadamente la mitad de la piel del pene.

En el pene flácido, este tejido se pliega sobre sí mismo, cubriendo el glande en distintos grados en cada individuo. A medida que el tronco del pene se alarga con la erección, el pliegue del prepucio se alarga y se recoge a lo largo del tronco, aunque conserva suficiente holgura para mantener la movilidad de la vaina de la piel del pene. Sin embargo, con la circuncisión, la extensa pérdida de piel del pene deja un tejido insuficiente para una cómoda expansión del pene con la erección. Esto puede dar lugar a erecciones tensas, dolorosas o arqueadas; desgarros o hemorragias en el lugar de la cicatriz o en la piel del tronco; o tirones de la piel vellosa del escroto y el pubis sobre el tronco del pene erecto. Investigadores australianos descubrieron que los hombres circuncidados tenían penes erectos más cortos, con una longitud media de 8 mm, que los hombres intactos (p<0,05), lo que puede deberse a la sujeción del pene por el exceso de tensión de la piel.

En el caso de las relaciones sexuales heterosexuales, una vez introducido el pene intacto, las paredes vaginales mantienen la piel del pene relativamente estable, lo que permite que el cuerpo del pene se deslice dentro y fuera de su propia funda de piel. Por el contrario, la piel tensa e inmóvil del pene circuncidado erecto carece de esta acción de deslizamiento natural con los movimientos del coito, lo que crea un exceso de fricción directamente en las paredes vaginales, y puede causar una mayor incomodidad para ambos miembros de la pareja. Esta dinámica también se aplica al coito anal.

La movilidad de la piel intacta del pene también desempeña un papel facilitador en los juegos preliminares, la masturbación y la intromisión (inserción del pene), todo lo cual se ve afectado negativamente por la circuncisión.(8,11) Un médico describió esta última función de esta manera: «La penetración en el hombre circuncidado se ha comparado con meter el pie en un calcetín abierto por arriba, mientras que, por otro lado, en el homólogo intacto se ha comparado con meter el pie en un calcetín que se ha enrollado previamente». Varios investigadores han observado que la circuncisión provoca cambios compensatorios en la técnica masturbatoria. Mientras que el varón intacto puede deslizar el prepucio, sensible al tacto, hacia delante y hacia atrás sobre el glande para autoestimularse, el varón circuncidado debe aplicar la fricción directamente sobre el glande y el cuerpo del pene, menos sensibles. Cuando se masturban, se ha comprobado que los hombres circuncidados requieren con mayor frecuencia el uso de lubricación artificial y la estimulación hasta el punto de dolor para lograr la eyaculación.

Pérdida de terminaciones nerviosas – En la década de 1950, Winkelman observó la densa inervación del prepucio, y clasificó el prepucio como una «zona erógena específica», junto con otras regiones mucocutáneas (como los labios, los pezones y la vulva), áreas en las que la anatomía está específicamente organizada para «favorecer la sensación aguda.» En la década de 1980, Moldwin y Valderrama documentaron «una extensa red neuronal dentro del tejido prepucial». Taylor et al. (1996) documentaron densas concentraciones de corpúsculos de Meissner de sensación fina en una banda de mucosa estriada que rodea la salida prepucial, e identificaron el prepucio como una «plataforma grande e importante» para la entrada en el sistema nervioso. Sorrells et al. (2007), utilizando pruebas de tacto con microfilamentos en 19 puntos del pene de hombres intactos frente a los circuncidados, descubrieron que las regiones del pene más sensibles al tacto fino son las eliminadas por la circuncisión.

Los diversos estudios de pruebas sensoriales que afirman no haber encontrado diferencias entre la sensibilidad del pene intacto y el circuncidado tienen importantes limitaciones metodológicas. Algunos sólo probaron el glande, pero no probaron la sensibilidad en el propio prepucio. Desde el punto de vista anatómico, se ha demostrado que el glande tiene una sensibilidad principalmente protopática (capaz de sentir sólo sensaciones burdas y poco localizadas), y es la parte del pene menos sensible al tacto ligero tanto en los hombres circuncidados como en los intactos. Aunque ya es menos probable que las diferencias sensoriales sean detectables en una zona de tan baja sensibilidad, ignorar cualquier comparación con la sensibilidad del propio prepucio es un descuido crucial.

Dos estudios que no informaron de ninguna diferencia en la sensibilidad probaron, además del glande, un único punto en la línea media dorsal del prepucio externo. Este punto es una zona que, según Sorrells et al., es la menos sensible al tacto fino en comparación con otras partes del prepucio (como la salida prepucial, el frenillo y el prepucio interno). El hecho de probar sólo la parte menos sensible del prepucio pondera de forma imprecisa los resultados para no encontrar ninguna diferencia entre la sensibilidad del prepucio y la de las partes del pene que permanecen después de la circuncisión.

Quizás sea sorprendente entonces que los autores de uno de estos estudios, Bossio et al., encontraron que el prepucio de los hombres intactos era más sensible a la estimulación táctil que cualquier otra parte del pene (circuncidado o no), y también que era más sensible al calor que el glande (ambos resultados estadísticamente significativos). Sin embargo, haciendo caso omiso de sus propios hallazgos, estos autores comunicaron la contradictoria conclusión de que la circuncisión neonatal tiene «mínimas implicaciones a largo plazo para la sensibilidad del pene». Este pronunciamiento ignora además el hecho de que las pruebas estáticas de un solo punto en un laboratorio pueden ser muy diferentes de la estimulación sexual en la vida real, en la que es probable que se estimulen todas las partes del prepucio mediante gestos en movimiento, en lugar de estáticos. El estudio de Bossio et al. ha sido criticado en detalle en otro lugar.

Anatómicamente, la extirpación del prepucio mediante la circuncisión elimina la mayor parte de la gama sensorial del pene, un componente importante de la experiencia sexual. En una encuesta online, los hombres intactos identificaron predominantemente el prepucio, y no el glande, como el principal lugar de placer sexual. Cold y Taylor afirman que «la compleja interacción entre la sensibilidad protopática del glande, que carece de receptores corpusculares, y la banda acanalada, rica en receptores corpusculares, del prepucio masculino es necesaria para un comportamiento copulatorio normal».

Daños nerviosos – Además de la simple pérdida de terminaciones nerviosas, pueden producirse otras formas de daño neuronal con la circuncisión, debido al corte de los nervios. Se ha demostrado que las cicatrices de la circuncisión contienen neuromas de amputación (marañas de tejido nervioso resultantes de un rebrote anormal) que no transmiten sensaciones normales, pero que suelen producir dolor. En estudios con animales, se ha observado que la extirpación de los genitales externos provoca una degeneración retrógrada aguda de los axones de los nervios sexuales que regresan a la médula espinal.

Podnar descubrió una capacidad significativamente reducida para provocar el reflejo penilo-cavernoso (contracciones musculares asociadas al reflejo de eyaculación) en los hombres circuncidados en comparación con los hombres intactos. La medición de este reflejo se utiliza ampliamente para diagnosticar trastornos neurogénicos subyacentes en la disfunción eréctil. Podnar fue capaz de provocar el reflejo en el 92% de los hombres intactos, pero sólo en el 27% de los hombres circuncidados (p<0,001). Un estudio realizado por Meislahn y Taylor descubrió igualmente que el estiramiento de la piel del pene en los hombres intactos (que incluye el prepucio) producía con más frecuencia erección y contracciones del músculo bulbo-cavernoso, en comparación con el estiramiento de la piel remanente en los hombres circuncidados.

Queratinización – La circuncisión expone permanentemente la superficie mucosa del glande, normalmente cubierta, al aire y a la fricción, lo que hace que el glande se reseque y engrose de forma anormal. Sorrells et al. descubrieron que el glande, ya insensible al tacto, era significativamente menos sensible (p=0,040) en el varón circuncidado, un efecto adverso que aumentó con el tiempo.

Resumen – Los efectos anatómicos de la circuncisión alteran la dinámica mecánica de la erección y el coito, y producen una entrada sensorial anormal y deficiente en el sistema nervioso. Teniendo en cuenta esto, es difícil imaginar que no se produzcan cambios en la función y la experiencia sexual. Varios estudios han constatado este hecho, mostrando pruebas estadísticamente significativas de la degradación del rendimiento y la satisfacción sexual masculina, como se expone en la siguiente sección.

Impacto en el rendimiento y la satisfacción sexual

Además de los estudios anatómicos y los que prueban las capacidades sensoriales del pene, como los comentados anteriormente, otras pruebas sobre la funcionalidad sexual del prepucio proceden de otros tipos de investigaciones. Entre otros, se incluyen las encuestas de hombres adultos antes y después de la circuncisión; las encuestas que comparan poblaciones circuncidadas e intactas; las encuestas sobre los daños de la circuncisión que informan los hombres circuncidados; las encuestas sobre las experiencias sexuales de las mujeres con parejas circuncidadas frente a las intactas; los estudios de los efectos sobre la lubricación y la intromisión; y las recopilaciones de informes personales de hombres que han restaurado su prepucio de forma no quirúrgica, recuperando así la cobertura del glande y la movilidad de la piel del pene.

Estudios sobre el antes y el después de la circuncisión en adultos – Los estudios sobre los resultados sexuales antes y después de la circuncisión en adultos están sujetos a varias limitaciones metodológicas que pueden sesgar los resultados hacia una subestimación del daño.

En primer lugar, los hombres que deciden circuncidarse en la edad adulta ya están predispuestos a considerar el resultado como positivo, ya sea porque tienen un problema físico que la circuncisión resuelve, o porque buscan la circuncisión por una preferencia preexistente. La duración limitada del seguimiento de los estudios antes y después es otra fuente potencial de subestimación del daño. Si la circuncisión tiene un efecto de desensibilización en el glande (ya sea debido a la queratinización o a algún otro proceso), y el efecto de desensibilización es progresivo con la edad, los 24 meses o menos de tiempo de seguimiento típico podrían no ser suficientes para detectar una diferencia. Por esta última razón, los estudios que no encuentran diferencias en la sensibilidad del pene después de la circuncisión en adultos no pueden extrapolarse adecuadamente a los individuos circuncidados cuando son bebés, en los que hay un periodo mucho más largo antes de la iniciación sexual que el que se estudia en adultos.

A pesar de estos sesgos incorporados, una encuesta coreana descubrió que era dos veces más probable que un hombre informara de una disminución en lugar de una mejora de la sexualidad después de la circuncisión en adultos. En general, se ha detectado un empeoramiento de la vida sexual en aproximadamente un tercio de los casos de circuncisión de adultos notificados.

Los estudios sobre el rendimiento y la satisfacción sexual de los hombres antes y después de la circuncisión de adultos revelan una serie de posibles efectos negativos. Se han encontrado aumentos estadísticamente significativos después de la circuncisión de adultos en los problemas de erección, el tiempo prolongado hasta la eyaculación, la sensibilidad del pene, la dificultad para la intromisión y la facilidad y el placer de la masturbación.

Dos estudios sobre el antes y el después, realizados junto con los ensayos sobre el VIH en África, afirman no haber encontrado diferencias en la satisfacción y el rendimiento sexual. Aunque estos estudios son inicialmente sospechosos debido a las tasas inverosímilmente bajas de disfunción sexual encontradas tanto antes como después de la circuncisión (mucho más bajas que las de los estudios realizados fuera de África), no obstante se les ha concedido especial atención y credibilidad, presumiblemente debido a su diseño controlado aleatorio. Sin embargo, los ECA no son inmunes a diversas fuentes de sesgo, por ejemplo:

  • Un diseño de estudio sólido no elimina la necesidad de contar con cuestionarios de alta calidad. En uno de estos estudios, las preguntas de la encuesta estaban tan mal diseñadas que no podrían haber detectado una diferencia en los resultados sexuales, aunque ésta existiera.
  • Los estudios fueron realizados por los mismos investigadores que dirigían los ensayos sobre el VIH en los que ya habían participado los sujetos, es decir, no eran investigadores imparciales e independientes, ni estaban cegados al estado de circuncisión de los sujetos.
  • Los propios sujetos pueden haber tendido a responder de forma socialmente deseable, la tendencia a proporcionar respuestas que le hagan a uno quedar bien en relación con las normas y expectativas sociales, especialmente con los datos de autoinforme sobre sexo en entrevistas cara a cara.
  • Las tasas de abandono fueron significativas para las poblaciones del ensayo del VIH, lo que podría haber afectado a los resultados si los hombres que experimentaron problemas sexuales después de la circuncisión, o fueron reacios a informar de ellos, estaban presentes de forma desproporcionada en el grupo de abandono.

Grandes encuestas europeas – Dos grandes encuestas compararon recientemente los resultados sexuales de los hombres circuncidados frente a los intactos. Frisch et al. descubrieron que los hombres circuncidados en Dinamarca eran más propensos a informar de dificultades frecuentes con el orgasmo que los hombres intactos. En una encuesta realizada en Bélgica, Bronselaer et al. descubrieron que los hombres circuncidados informaron de una disminución del placer sexual y de una menor intensidad del orgasmo en el glande en comparación con los hombres intactos, de un mayor esfuerzo para alcanzar el orgasmo y de un mayor porcentaje que experimentaba sensaciones inusuales en el pene (como ardor, pinchazos, picor, hormigueo, entumecimiento o dolor).

Eyaculación precoz (EP) – Una encuesta realizada a hombres circuncidados en la edad adulta en el Reino Unido sobre su función sexual antes y después de la circuncisión no encontró diferencias en las tasas de eyaculación precoz en general, sin embargo, los sujetos tenían casi 3 veces más probabilidades de reportar un empeoramiento de la EP después de la circuncisión que una mejora. Un estudio que examinó las correlaciones de la eyaculación precoz descubrió que el hecho de haber sido circuncidado estaba significativamente asociado a la EP entre los hombres malayos (OR=4,881). Sin embargo, otros estudios sobre la eyaculación precoz no han mostrado esta asociación, informando, en cambio, de una reducción de las tasas de eyaculación precoz y de un mayor tiempo hasta la eyaculación después de la circuncisión en adultos.

Efecto sobre el comportamiento sexual masculino

Varios estudios de gran envergadura señalan diferencias de comportamiento entre los hombres circuncidados y los intactos. Laumann et al. encontraron entre los varones estadounidenses circuncidados un «conjunto de prácticas sexuales más elaboradas», incluyendo una masturbación más frecuente y una mayor preferencia por el sexo oral. La Encuesta Nacional Británica sobre Actitudes Sexuales y Estilos de Vida informó de que los varones circuncidados eran más propensos a declarar parejas homosexuales y parejas del extranjero. Frisch et al. descubrieron que los hombres circuncidados tenían más probabilidades de haber tenido diez o más parejas sexuales en comparación con los hombres intactos. Varios estudios han mostrado tasas significativamente más bajas de uso del preservativo en los hombres circuncidados.

Efecto en las parejas de los hombres circuncidados

La circuncisión no sólo repercute en la experiencia sexual del propio hombre, sino que también tiene efectos apreciables en la experiencia de sus parejas sexuales.

Se ha descubierto que la circuncisión aumenta significativamente la sequedad vaginal durante el coito (Cortés-González, p=0,004). Como se ha descrito anteriormente, en el pene intacto, una vez insertado, la vaina de piel del pene se mantiene relativamente estable ya que se mantiene en su lugar por la fricción con las paredes vaginales, mientras que el eje se desliza dentro y fuera de su propia vaina de piel. En la carrera de salida, el prepucio se agrupa en un manguito alrededor del glande, actuando como una presa para retener la lubricación natural, seguida de la redistribución de la lubricación con la carrera de entrada. En el pene circuncidado, sin el manguito del prepucio, el borde coronal expuesto actúa como una válvula unidireccional para extraer la lubricación de la vagina, mientras que la piel tensa del eje transporta la humedad hacia el exterior con cada carrera de salida, en la que se expone repetidamente al secado del aire. Un grupo de investigadores aconseja que «es imperativo que los futuros estudios sobre el trastorno de la excitación femenina informen y controlen el estado de circuncisión de las parejas sexuales masculinas», y sugiere que el «trastorno de la excitación femenina» puede ser una respuesta normal a las relaciones sexuales con una pareja circuncidada.

La pérdida de la acción de deslizamiento del prepucio puede provocar dificultades con la intromisión, con una mayor cantidad de fuerza necesaria para la penetración. La pérdida de la acción de deslizamiento también puede conducir a una mayor incomodidad con el coito debido a la aplicación de la fricción directamente a las paredes vaginales. Las molestias derivadas de la fricción se verían agravadas por la pérdida de la lubricación natural o por la presencia de vello escrotal o púbico arrastrado hacia el pene por una erección demasiado apretada. Estos factores pueden tener un impacto especialmente significativo en la comodidad de las mujeres durante la menopausia, cuando la reducción de la lubricación natural y la atrofia de los tejidos suelen provocar dispareunia (relaciones sexuales dolorosas).

O’Hara et al. encuestaron a mujeres con experiencia sexual con parejas tanto circuncidadas como intactas. Aunque esta encuesta puede tener algunas limitaciones debido al sesgo de selección (ya que las participantes fueron reclutadas en parte a través de un boletín informativo contra la circuncisión), las respuestas de las participantes no difirieron con la fuente de reclutamiento. En general, las participantes informaron, con parejas circuncidadas en comparación con las intactas, de una menor capacidad para experimentar el orgasmo con el coito vaginal, una menor experiencia de orgasmos múltiples, un menor disfrute del coito prolongado y una menor sensación de intimidad con la pareja. Incluso las mujeres que expresaron su preferencia por parejas circuncidadas informaron de una experiencia más frecuente de incomodidad y una disminución progresiva de la lubricación vaginal con el coito.

La encuesta también encontró una diferencia en la mecánica del coito con parejas circuncidadas frente a intactas. Los participantes informaron de que los hombres circuncidados «tienden a empujar con más fuerza y profundidad, utilizando movimientos alargados», mientras que los hombres intactos «tienden a empujar con más suavidad, a tener movimientos más cortos y tienden a estar más en contacto con el monte de Venus y el clítoris». Esta dinámica refleja la acción autoestimulante del prepucio sensible al tacto, que no tiene que moverse mucho hacia adelante y hacia atrás para generar sensaciones placenteras. El contacto más estrecho con la zona púbica femenina puede explicar la asociación de una mayor facilidad de orgasmo para las mujeres durante el coito con parejas intactas.

Los resultados cualitativos de O’Hara han sido confirmados por estudios posteriores. La gran encuesta sobre los efectos de la circuncisión en la función sexual en Dinamarca, realizada por Frisch et al., descubrió que la circuncisión se asociaba significativamente con una serie de dificultades sexuales frecuentes en las mujeres, especialmente dificultades para el orgasmo, dispareunia (OR=8,45) y «satisfacción incompleta de las necesidades sexuales». Una encuesta realizada a hombres griegos circuncidados en la edad adulta reveló que el 46% de los participantes declararon que la vida sexual de su pareja femenina había empeorado, en comparación con el 33% que declaró que su pareja había mejorado. Bossio et al., al encuestar a mujeres canadienses y estadounidenses, descubrieron que las mujeres con una pareja intacta actual informaban de mayores niveles de satisfacción sexual que las mujeres con una pareja circuncidada actual, independientemente de si informaban de una preferencia por el pene circuncidado para determinados actos sexuales. Por otra parte, un estudio basado en los ECA africanos sobre el VIH afirmó niveles similares o mayores de satisfacción sexual entre las parejas femeninas después de la circuncisión del cónyuge, sin embargo, aquí existen algunas de las mismas limitaciones metodológicas que en el estudio de satisfacción sexual en la misma población de hombres circuncidados, comentado anteriormente.

Los estudios que pretenden mostrar una preferencia de las mujeres por uno u otro estado de circuncisión han informado de resultados diferentes, y los resultados parecen estar relacionados con la experiencia preexistente y las creencias sobre el pene circuncidado o intacto.

Pocos estudios han examinado los efectos de la circuncisión en las parejas de los hombres homosexuales. En una encuesta australiana, los hombres homosexuales informaron de una disminución progresiva de la sensibilidad del glande con mayor frecuencia en sus parejas circuncidadas, e informaron de que era menos probable que sus parejas circuncidadas pidieran a los encuestados que fueran más suaves con su pene durante las relaciones sexuales. En una encuesta realizada en poblaciones americanas y canadienses, los hombres homosexuales preferían una pareja intacta para todas las actividades sexuales, y tenían creencias más positivas sobre el pene intacto que las mujeres de esta población.

Resumen

Es incontestable que la circuncisión elimina de la experiencia sexual de un hombre cualquier sensación en el prepucio mismo, así como cualquier función sexual que implique la manipulación del prepucio, como durante los juegos preliminares o la masturbación. El hecho de que estas actividades placenteras puedan tener un valor subjetivo importante para los hombres genitalmente intactos y sus parejas tampoco es controvertido. Por lo tanto, según un comentarista, decir que la circuncisión tiene poco o ningún efecto en la experiencia sexual es adoptar «una concepción extremadamente estrecha de ese término.»

La afirmación de que la circuncisión provoca déficits en la sensación y la función sexual está respaldada por el hecho de que se han desarrollado varios productos específicamente para los hombres circuncidados con el fin de ayudar a superar los problemas de sensación y función del pene); por la asociación de la circuncisión con la necesidad de lubricación artificial y de medicamentos para la disfunción eréctil; y por el hecho de que muchos hombres circuncidados han buscado técnicas de restauración del prepucio.

Las pruebas científicas apuntan a numerosos efectos nocivos de la circuncisión en las dimensiones sensoriales y mecánicas de la sexualidad, tanto para el hombre como para sus parejas sexuales. Por esta razón, varios autores han llegado a la conclusión de que el consentimiento plenamente informado para la circuncisión debe incluir la revelación de sus efectos potencialmente perjudiciales para la satisfacción y el rendimiento sexual. La naturaleza altamente personal y subjetiva de la sexualidad se opone aún más a la alteración irreversible de los genitales de los niños, antes de una edad en la que son capaces de juzgar sus propias preferencias y tomar sus propias decisiones maduras.