Fracturas sutiles y ocultas por radiografía: A Pictorial Review

Abstract

Las fracturas ocultas y sutiles radiográficamente son un reto diagnóstico. Pueden dividirse en (1) «fractura por traumatismo de alta energía», (2) «fractura por fatiga» por estrés mecánico cíclico y sostenido, y (3) «fractura por insuficiencia» que se produce en un hueso debilitado (por ejemplo, en la osteoporosis y la postradioterapia). Independientemente de la causa, el examen radiográfico inicial puede ser negativo porque los hallazgos parecen normales o son demasiado sutiles. La detección precoz de estas fracturas es crucial para explicar los síntomas del paciente y prevenir complicaciones posteriores. Las herramientas de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la gammagrafía, son muy valiosas en este contexto. Nuestro objetivo es sensibilizar a los radiólogos y a los clínicos en estos casos presentando casos ilustrativos y una discusión de la literatura relevante.

1. Introducción

Las fracturas ocultas y sutiles desde el punto de vista radiográfico son un reto diagnóstico común en la práctica diaria. De hecho, las fracturas representan hasta el 80% de los diagnósticos perdidos en el servicio de urgencias . La falta de reconocimiento de los signos sutiles de las lesiones óseas es una de las razones que explican este importante reto diagnóstico. Mientras que las fracturas ocultas no presentan hallazgos radiográficos, las fracturas sutiles desde el punto de vista radiográfico se pasan por alto fácilmente en las radiografías iniciales. En ambos casos, un diagnóstico radiográfico negativo con una sospecha clínica destacada de lesión ósea impulsará la realización de exámenes de imagen avanzados como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la ecografía y la medicina nuclear para confirmar o excluir el diagnóstico de sospecha clínica. La carga que supone pasar por alto estas fracturas incluye el dolor prolongado con pérdida de función y la discapacidad. La detección precoz, en cambio, permite un tratamiento más eficaz, un periodo de hospitalización más corto si es necesario y una disminución de los costes médicos a largo plazo. También evitará complicaciones inherentes como la no unión, la mala unión, la artrosis prematura y la osteonecrosis avascular (como en la fractura de escafoides) . Las fracturas ocultas y sutiles pueden dividirse en: (1) fracturas asociadas a un traumatismo de alta energía; (2) fractura por fatiga secundaria a la aplicación de una tensión repetitiva e inusual sobre un hueso con una resistencia elástica normal; y (3) fractura por insuficiencia resultante de una tensión normal o mínima sobre un hueso con una resistencia elástica disminuida . El término «fractura por estrés» es más general y abarca las dos últimas entidades. Las fracturas pediátricas y microtrabeculares -conocidas como hematomas y contusiones óseas- quedan fuera del ámbito de este artículo. Nuestro objetivo es concienciar tanto a los clínicos como a los radiólogos de este problema común ilustrando varios casos de fracturas ocultas y sutiles desde el punto de vista radiográfico.

2. Herramientas de diagnóstico por imagen

Gracias al rápido avance tecnológico, se lanzan constantemente nuevos y más eficientes equipos de diagnóstico por imagen para todas las modalidades de diagnóstico por imagen, incluyendo la TC, la RM, la medicina nuclear y la ecografía. Sin embargo, no todos los departamentos pueden permitirse todas las nuevas tecnologías, y los radiólogos a veces tienen que enfrentarse al reto de ofrecer el máximo rendimiento diagnóstico con las herramientas de imagen básicas. Esto sólo puede lograrse asegurando una alta calidad de examen con las herramientas de imagen disponibles.

2.1. Radiografías convencionales

La radiografía es el primer paso para la detección de fracturas. La detección de signos sutiles de fractura requiere un alto nivel en la técnica de adquisición y una interpretación exhaustiva y sistemática de las imágenes radiográficas. El diagnóstico correcto depende principalmente de la experiencia del lector. El conocimiento de las características anatómicas normales es crucial para que el intérprete pueda detectar signos sutiles de fractura. Las almohadillas de grasa deben examinarse cuidadosamente en busca de convexidad, que implica derrame articular (por ejemplo, en las articulaciones de la cadera y el codo). Sin embargo, la técnica radiográfica (sobre todo el posicionamiento) debe ser óptima para que esta evaluación sea válida. Debe comprobarse la integridad de las líneas óseas (por ejemplo, el borde acetabular en la cadera). La angulación trabecular, las líneas de impactación y las bandas escleróticas también sugieren una fractura en estructuras óseas con una proporción significativa de hueso esponjoso, como el fémur proximal.

La regla general es realizar dos vistas ortogonales, pero deben añadirse vistas más específicas si hay alguna sospecha de fractura. Además, hay que conocer las lesiones más frecuentes y su localización. En los traumatismos de muñeca, por ejemplo, el intérprete debe prestar mucha atención al escafoides y al triquetrum, que son los dos huesos del carpo que se lesionan con más frecuencia. El mecanismo del traumatismo también puede ser útil para localizar la posible fractura. Una caída sobre una mano extendida sugiere una fractura de escafoides. Aunque la presentación clásica consiste en una línea radiolúcida y una disrupción cortical, los signos radiográficos dependerán del tiempo transcurrido entre los primeros síntomas clínicos y el momento del examen radiográfico, de la localización de la fractura dentro del hueso y de la proporción entre el hueso cortical y el esponjoso. Debe prestarse especial atención al análisis de la placa subcondral, que puede estar alterada o deformada. En las zonas metafisarias, los signos tardíos de fractura incluyen una banda de esclerosis perpendicular a las trabéculas, mientras que las fracturas diafisarias pueden presentarse como un engrosamiento del periostio.

La radiografía digital conocida como tomosíntesis ha demostrado ser superior a las radiografías convencionales en la detección de la fractura oculta del escafoides . La tomosíntesis tiene la capacidad de demostrar las fracturas corticales, así como las trabeculares moderadamente desplazadas. Por lo tanto, el rendimiento de la tomosíntesis en la detección de fracturas ocultas por radiografía se considera comparable al de la TC.

2.2. Tomografía computarizada

La tomografía computarizada multidetectora (TCMD) es una herramienta de imagen muy valiosa para el diagnóstico de fracturas ocultas. La TC tiene varias ventajas, incluyendo un tiempo de adquisición corto (en comparación con la RM), la capacidad de adquirir conjuntos de datos de imágenes volumétricas e isotrópicas, la oportunidad de reconstruir reformas multiplanares en cualquier plano arbitrario, y una excelente resolución espacial . Además, la calidad de la imagen para la reconstrucción multiplanar puede aumentarse reduciendo el grosor de los cortes y el paso de adquisición. En general, las estructuras óseas se demuestran mejor utilizando un punto focal pequeño y empleando un algoritmo «óseo». La TC contribuye en gran medida al diagnóstico de las fracturas ocultas, ya que muestra líneas de fractura sutiles, superficies articulares deprimidas o distraídas y evalúa la pérdida ósea. También detecta cambios óseos tardíos como el aumento de la densidad medular, la esclerosis endosteal, las líneas escleróticas en el hueso trabecular y el engrosamiento del periostio. Además, la TC ayuda a excluir otros diagnósticos diferenciales, especialmente en caso de edema aislado de la médula ósea, al confirmar el aspecto normal de las trabéculas restantes y excluir las lesiones que ocupan espacio, como la malignidad y la osteomielitis .

La más reciente generación de TC, como el sistema de TC de haz cónico (CBCT) dedicado a las extremidades musculoesqueléticas, puede ser beneficiosa en diversas afecciones, como la artritis y las fracturas ocultas . Aunque la CBCT dedicada a las extremidades musculoesqueléticas sigue siendo objeto de investigación, se ha demostrado que puede ser beneficiosa como complemento de la TC y la RM. Ofrece la posibilidad de obtener imágenes volumétricas, que pueden ser útiles en caso de sospecha de fracturas ocultas . También proporciona una mayor resolución espacial y una dosis potencialmente reducida en comparación con la TC.

2.3. Resonancia magnética

El rendimiento diagnóstico de la RM en la detección de fracturas ocultas ha demostrado ser comparable , o mejor que la TCMD. De hecho, mientras que la especificidad tanto de la TC como de la RM para el diagnóstico de la fractura puede ser tan alta como el 100% , la sensibilidad se informó de que era mayor para la RM . Actualmente se reconoce la superioridad de la RM sobre cualquier otra modalidad de imagen, incluida la TCMD, para la detección de fracturas de cadera ocultas. Por ejemplo, una extensión intertrocantérica oculta de una fractura del trocánter mayor puede apreciarse con mayor eficacia en la RM. Además, la RMN es muy útil para detectar anomalías asociadas en los tejidos blandos, especialmente las lesiones ligamentosas. En la actualidad, la RM se considera el estándar en este contexto. Sin embargo, debido a su relativa falta de disponibilidad en entornos de emergencia y a su elevado coste, la RMN sólo puede realizarse en «pacientes de alto riesgo» con radiografías negativas. Por ejemplo, cuando se sospecha una fractura oculta de cadera, los pacientes con movilidad reducida de base y dolor a la compresión axial se consideran de riesgo y, por tanto, deben ser examinados mediante RMN . Los signos de fractura oculta en la RM son evidentes varias semanas antes de que aparezcan los signos radiográficos . En la cadera, un protocolo de RM limitado y rentable, con sólo imágenes coronales ponderadas en T1 (), puede permitir un diagnóstico fiable o la exclusión de una fractura oculta en muy poco tiempo, por ejemplo, 7 minutos . Normalmente, se observa una hipointensidad lineal en las imágenes T1 W. La RM también es muy sensible a las anomalías de la médula que rodean la línea de fractura, que aparecen como hipointensidad en las imágenes T1 W e hiperintensidad en las secuencias sensibles a los fluidos . Se cree que estos cambios de señal son una combinación de edema de la médula ósea, hemorragia intraósea y/o tejido de granulación y ayudan a identificar incluso las fracturas no desplazadas . Sin embargo, en ausencia de antecedentes de traumatismo y de hipointensidades lineales en las imágenes T1 W, el edema aislado de la médula ósea puede representar otras patologías como el osteoma osteoide y la osteomielitis esclerosante.

Aunque la RM de 1,5 T y 3 T se considera el estándar de oro actual para la detección de fracturas ocultas en la radiografía, la RM de campo ultra alto proporciona una mayor relación señal-ruido y, por tanto, se espera que sea superior a la de 1,5 T y 3 T . La RM de campo ultra alto parece ser prometedora en el diagnóstico de una variedad de afecciones musculoesqueléticas, incluidos los traumatismos, pero aún no se utiliza en la rutina diaria.

2.4. Medicina nuclear

El método más tradicional es la gammagrafía ósea. Aunque la gammagrafía es muy sensible para la detección de la fractura oculta, su falta de especificidad limita su utilidad diagnóstica. Sin embargo, cuando no se dispone de resonancia magnética, la gammagrafía puede ser valiosa, especialmente en ausencia de antecedentes traumáticos, por ejemplo, para la detección de fracturas por insuficiencia y fatiga. Mientras que la radiografía puede mostrar sólo signos tardíos de reacción ósea (como el engrosamiento del periostio y la banda de esclerosis), el examen gammagráfico permite detectar antes los cambios óseos. En cuanto a la tomografía por emisión de positrones (PET) con flúor-18 y 2-deoxi-D-glucosa (FDG), es fundamental tener en cuenta que las fracturas ocultas pueden ser responsables de una marcada captación metabólica y, por tanto, representar un posible falso positivo de enfermedad metastásica. La tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT)/TC integrada combina la detección del metabolismo óseo anormal con la SPECT, con el detalle anatómico preciso que proporciona la TC de alta resolución. Por ejemplo, la SPECT/TC puede ser interesante en la detección de fracturas radiográficas ocultas de la muñeca y otras lesiones relacionadas con el deporte.

2.5. Ultrasonografía

La ecografía de alta frecuencia ha demostrado su valor, especialmente en la población pediátrica . En este caso, y en un entorno de emergencia, la ultrasonografía puede ser más accesible y consumir menos tiempo que las radiografías y tiene una alta especificidad y sensibilidad en la evaluación de la sospecha de fracturas de huesos largos . También se ha demostrado la utilidad de la ecografía en adultos con sospecha de traumatismo de muñeca o fractura por fatiga/estrés . Recientemente, se ha sugerido que la ecografía terapéutica puede ser beneficiosa como evaluación primaria de las lesiones por estrés óseo; sin embargo, su beneficio parece ser más evidente en pacientes seleccionados de alto riesgo que en la población general .

3. Fracturas por traumatismos de alta energía

Las lesiones óseas ocultas pueden ser el resultado de un golpe directo en el hueso por fuerzas de compresión de los huesos adyacentes entre sí o por fuerzas de tracción durante una lesión por avulsión. Las lesiones en la meseta tibial, la cadera, el tobillo y la muñeca suelen pasar desapercibidas . En una fractura de meseta tibial, debe buscarse cualquier alteración de los bordes corticales posterior y anterior de la meseta. La impactación del hueso subcondral aparecerá como un aumento de la esclerosis del hueso subcondral (Figura 1). En la cadera, las fracturas acetabulares posteriores también presentan hallazgos radiográficos sutiles. En ese caso, deben examinarse cuidadosamente las líneas acetabulares teniendo en cuenta que el borde posterior, que es más difícil de ver en las radiografías, se fractura con más frecuencia que el borde anterior (Figura 2). En la muñeca, la detección de las fracturas del hueso carpiano suele ser un reto, ya que hasta el 18% de las fracturas del escafoides están ocultas radiográficamente. Las fracturas del carpo, especialmente del escafoides, se asocian al riesgo de necrosis avascular. En las radiografías de muñeca aparentemente normales de pacientes sintomáticos, si hay historia de una caída sobre la mano extendida con dolor en la tabaquera anatómica, que sugiera una lesión del escafoides, el examen inicial con vistas posteroanteriores, laterales y oblicuas en pronación debe complementarse con otras vistas específicas como la oblicua en supinación y la vista del «escafoides» . Es necesario un examen cuidadoso de las corticales en busca de evidencias de discontinuidad o desplazamiento y del hueso esponjoso en busca de lucidez (Figura 3).

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Figura 2

Fractura acetabular posterior en una mujer de 49 años que presenta dolor de cadera tras una caída. (a) La radiografía anteroposterior de la cadera izquierda muestra una línea radiolúcida a través de la pared acetabular posterior (flechas). (b) La TC axial confirma la fractura acetabular (flecha).

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La fractura del triquetral suele producirse en la cara dorsal por pinzamiento de la estiloides cubital o avulsión de la fuerte unión ligamentosa . La fractura por avulsión dorsal o «fractura en astilla» aparece como un pequeño fragmento óseo en la cara dorsal del triquetral y se detecta mejor en la vista lateral (Figura 4). Cuando la radiografía es negativa en pacientes con alta sospecha de fractura, tanto la RM como la TCMD serán útiles. Sin embargo, se ha demostrado que la RMN es superior para detectar fracturas trabeculares en los huesos del carpo .

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La tuberosidad mayor del húmero es también una localización ilustrativa de fracturas ocultas. La lesión ósea puede seguir a convulsiones, dislocación glenohumeral, abducción forzada o impactación directa. Suelen descubrirse en la RM en pacientes sintomáticos con sospecha de rotura del manguito rotador. Las imágenes coronales son las más adecuadas para su detección. Aparecen como líneas oblicuas semilunares rodeadas por un patrón de edema de la médula ósea (Figura 5). Debe inspeccionarse el manguito de los rotadores, ya que son frecuentes las lesiones ligamentosas asociadas. En el tobillo, los maléolos y los huesos del tarso deben revisarse cuidadosamente para detectar cualquier interrupción cortical y líneas radiolúcidas que puedan revelar una fractura. El conocimiento de la localización exacta del dolor ayudará a dirigir la atención del intérprete en la búsqueda de signos muy sutiles de fractura (figura 6).

Figura 5

Fractura traumática de la tuberosidad mayor en un hombre de 51 años que presenta dolor en el hombro izquierdo tras una caída sobre hielo. Las radiografías iniciales eran normales. La RMN de recuperación de inversión coronal muestra una línea de fractura (flecha) a través de la tuberosidad mayor rodeada por un patrón de edema de médula ósea.

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Las fracturas por avulsión, que consisten en un fragmento óseo desprendido como consecuencia del desprendimiento de un ligamento o tendón del hueso, también pueden presentarse con signos radiográficos sutiles. Pequeños fragmentos óseos cerca del presunto lugar de unión de un ligamento sugieren este diagnóstico. Los lugares más comunes son la meseta tibial lateral (la fractura de Segond), la tuberosidad espinal de la tibia resultante de la avulsión del ligamento cruzado anterior y la tuberosidad isquiática.

4. Fracturas por fatiga

Las fracturas por fatiga se producen cuando el hueso sano se expone a tensiones repetidas. El hueso es un tejido vivo, con capacidad para repararse a sí mismo; las fracturas por fatiga se producen cuando las lesiones repetitivas superan la capacidad de reparación del hueso . Este tipo de fractura no se produce como un evento único, sino más bien de forma incremental como una secuencia de eventos celulares que comienzan con el aumento de la actividad osteoclástica . Las microfracturas se producen más tarde y van acompañadas de un edema de la médula ósea, que puede detectarse en la RM. Esta etapa aparece en la RM como un patrón de edema de médula ósea aislado sin una línea de fractura y se denomina reacción de estrés. A continuación, se forma hueso nuevo perióstico que puede ser visible en la radiografía. Las fracturas corticales completas se producen si el estrés repetitivo continúa. Sólo la detección oportuna y el tratamiento adecuado pueden interrumpir esta secuencia.

Las fracturas por fatiga son más frecuentes en las mujeres, lo que puede deberse a que sus huesos son relativamente más pequeños. Además, el embarazo es un factor de riesgo bien reconocido para la fractura por fatiga del cuello del fémur. Mientras que las fracturas de peroné y metatarsiano tienen un bajo riesgo de complicaciones, otros lugares, como el cuello del fémur, la tibia media anterior, el navicular, el astrágalo y otras fracturas intraarticulares, son propensos a sufrir complicaciones como el retraso en la unión, la no unión y el desplazamiento. El lugar de la fractura por insuficiencia puede ser específico de la actividad: por ejemplo, los jugadores de rugby y baloncesto son más propensos a las fracturas del navicular, mientras que los gimnastas tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas del astrágalo (figura 7). Los corredores de larga distancia tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas de pelvis, tibia (figuras 8 y 9) y peroné. En el ejército, el calcáneo (Figura 10) y los metatarsos son las lesiones más citadas, especialmente en los nuevos reclutas . Los jugadores de billar corren el riesgo de sufrir fracturas de las extremidades superiores (figura 11).

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El examen radiográfico suele mostrar signos tardíos de fractura hasta 2 ó 3 meses después de la lesión inicial. En una región ósea con una alta proporción de hueso esponjoso (por ejemplo, el cuello del fémur), una fractura por fatiga aparece como una banda esclerótica transversal mal definida (en contacto o cerca de la corteza medial), con un engrosamiento del periostio que aparece en una fase posterior. En caso de estrés continuado, puede observarse una línea de fractura a través de la corteza engrosada y una región de esclerosis . La IRM es de gran valor para el diagnóstico precoz y para mostrar el edema de la médula ósea, mientras que la gammagrafía es útil para mostrar el aumento de la actividad metabólica dentro del hueso. Sin embargo, se prefiere la RM porque la gammagrafía carece de especificidad. En el caso de un edema de médula ósea aislado en la RM sin una línea de fractura, el diagnóstico de fractura por fatiga puede ser más complicado, y es necesario excluir otras condiciones como el edema transitorio y el osteoma osteoide. En estos casos se justifica la realización de imágenes adicionales mediante TC.

5. Fracturas por insuficiencia

Las fracturas por insuficiencia se producen en huesos debilitados. Aunque la osteoporosis es una causa clásica, otras condiciones que dan lugar a la desmineralización del hueso son factores de riesgo bien reconocidos. Entre ellas se encuentran la radioterapia y la quimioterapia previas, especialmente en un contexto de neoplasia ginecológica, la insuficiencia renal crónica, las enfermedades reumatológicas crónicas y el tratamiento con corticosteroides . En los huesos largos, las enfermedades articulares crónicas, como la artritis reumatoide, se asocian a la deformidad angular y a la contracción por flexión, lo que aumenta la tensión en el hueso alrededor de las articulaciones y, por tanto, el riesgo de fractura por insuficiencia. Las fracturas de pelvis, sacro y fémur proximal tienen una importancia creciente, especialmente con el envejecimiento de la población .

El sacro suele quedar enmascarado por la superposición del gas intestinal en las radiografías convencionales, y los sutiles hallazgos radiográficos suelen ser no diagnósticos e incluso engañosos. El patrón característico en «H» se ha correlacionado con modelos biomecánicos de las actividades del paciente. Los planos parasagitales verticales corresponden a la región de máxima tensión durante la marcha, mientras que la fractura horizontal se desarrolla más tarde, secundaria a la pérdida de soporte lateral por las fracturas parasagitales . La RM es la principal técnica de imagen en este caso, siendo el patrón de RM más común el que muestra un edema de médula ósea y una línea de fractura (Figura 12). Las vistas coronales son bastante contributivas en las fracturas del sacro, permitiendo la detección del componente horizontal, especialmente con secuencias sensibles a los fluidos. Aunque el sacro es el más comúnmente implicado, las fracturas por insuficiencia pélvica son a menudo múltiples, y deben mencionarse otras localizaciones típicas.

Figura 12

Fractura por insuficiencia alar del sacro derecho en una mujer de 29 años con una historia de 9 años de tratamiento con corticosteroides para el lupus eritematoso sistémico. Las radiografías convencionales mostraban un aspecto normal (no se muestra). La RMN de recuperación de inversión coronal muestra un área de hiperintensidad en el ala sacra derecha (flechas blancas), centrada en una hipointensidad lineal correspondiente a la línea de fractura (cabeza de flecha negra).

Las fracturas femorales proximales suelen producirse en pacientes osteoporóticos, y sus signos incluyen una sutil angulación del cuello, angulación trabecular y línea de impactación subcapital. Una vista lateral de pierna de rana puede ser útil si el trocánter mayor es lo suficientemente corto. Sin embargo, el posicionamiento puede ser difícil debido al dolor de cadera. En pacientes con fuerte sospecha de fractura femoral proximal y radiografías negativas, la RMN limitada a imágenes coronales T1 W y la gammagrafía pueden ser muy valiosas (figuras 13 y 14). Esta opción, con un tiempo de examen limitado, es rentable y permite excluir o confirmar el diagnóstico de forma fiable, evitando una estancia innecesaria en el hospital o un retraso en el tratamiento. Además, la RM ayuda a detectar las anomalías de los tejidos blandos, que se observan con más frecuencia en las lesiones femorales, acetabulares y del pubis que en las del sacro. También se observan con frecuencia fracturas concomitantes en lugares típicos de la pelvis .

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Figura 13

Avulsión ósea parcial de los músculos glúteos a nivel del trocánter mayor en un hombre de 59-años que presentó dolor en la cadera derecha sin antecedentes de traumatismo. La vista de Lauenstein y las radiografías anteroposteriores (no mostradas) no mostraban una línea de fractura obvia o una interrupción de los contornos óseos en el acetábulo o el cuello femoral derecho. (a) La RMN coronal ponderada en T1 muestra una línea de fractura incompleta que se extiende parcialmente desde el trocánter mayor (flecha). (b) La RMN coronal de recuperación de inversión tau corta muestra una hiperintensidad heterogénea en la misma región (flecha), así como una hiperintensidad dentro de los músculos glúteo medio y mínimo (cabezas de flecha) consistente con edema tisular y hematoma.

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6. Conclusión

Las fracturas ocultas y sutiles desde el punto de vista radiográfico suelen ser un problema de diagnóstico difícil en la práctica clínica diaria. Los radiólogos deben conocer las diferentes situaciones y mecanismos de estas lesiones, así como los signos radiográficos sutiles que pueden encontrarse en cada situación. El conocimiento de las imágenes normales y la consideración del contexto clínico son de gran valor para mejorar la detección de estas fracturas tanto en las radiografías convencionales como con herramientas de imagen más avanzadas.

Divulgación

A. Guermazi recibió honorarios de consultoría de Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono y Stryker. Es presidente de Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer es el CMO de BICL y recibió honorarios de consultoría de Merck Serono y del Instituto Nacional de Salud. M. Crema y M. Marra son accionistas de BICL. Otros autores declararon no tener nada que revelar.