Evaluación de la cabeza y el cuello de enfermería

Este artículo explicará cómo evaluar la cabeza y el cuello como enfermera. Esta valoración forma parte de la evaluación de la cabeza a los pies de enfermería que tienes que realizar en la escuela de enfermería y en el trabajo.

Durante la evaluación de la cabeza y el cuello usted evaluará las siguientes estructuras:

• Cabeza
  • incluye- cara, pelo, ojos, nariz, boca, orejas, arteria temporal, senos paranasales, articulación temporomandibular, nervios craneales
• Cuello
  • incluye- ganglios linfáticos, arteria carótida, nervios craneales, glándula tiroides, tráquea

Demostración en vídeo de la evaluación de la cabeza y el cuello

Cabeza:

Inspección de la cara y el cabello:

• Inspeccione el aspecto general de la cara (¿están los ojos y las orejas al mismo nivel)?
• ¿Es la cabeza de un tamaño apropiado para el cuerpo?
• ¿Es la cara simétrica…. no hay caída de la cara en un lado (ojos o labios). Esto puede ocurrir en la parálisis de Bell o en los accidentes cerebrovasculares.

• ¿Son simétricas las expresiones faciales (sin movimientos involuntarios)?
• ¿Hay lesiones?
• Prueba del nervio craneal VII…nervio facial: haga que el paciente cierre los ojos con fuerza, sonría, frunza el ceño, hinche la mejilla. ¿Puede hacer esto con facilidad?

Palpe el cráneo e inspeccione el cabello en busca de infestaciones, pérdida de cabello, ruptura de la piel o anormalidades:

• Palpe en busca de cualquier masa o hendidura
• ¿Ruptura de la piel (especialmente en la parte posterior de la cabeza en pacientes inmóviles)?
• Inspeccionar el cabello en busca de cualquier infestación: piojos, alopecia areata (calvicie redonda y abrupta en parches), nevus en el cuero cabelludo, etc.

Palpar la arteria temporal bilateralmente

Prueba del nervio craneal V…..nervio trigémino: Este nervio es responsable de muchas funciones y la masticación es una de ellas.

• Haga que el paciente muerda y sienta el músculo masetero y el músculo temporal
• A continuación, haga que el paciente intente abrir la boca contra la resistencia

Palpe la articulación temporomandibular en busca de chirridos o chasquidos: haga que el paciente abra y cierre la boca y sienta cualquier sensación de chirridos o chasquidos.

Palpar los senos frontales y maxilares en busca de sensibilidad: el paciente presionará pero no debería sentir dolor

Ojos:

Explore los ojos, los párpados, las pupilas, la esclerótica y la conjuntiva

• ¿Hay hinchazón de los párpados?
• ¿Es la esclerótica blanca y brillante?…no amarilla como en la ictericia

• ¿Es la conjuntiva rosada NO roja e hinchada?
• Busque estrabismo y aniscoria:
  • Estrabismo: ¿Los ojos están alineados unos con otros?
  • Aniscoria: ¿Son las pupilas de igual tamaño…o una es más grande que la otra?

• ¿Son las pupilas claras…no nubladas?
  • El tamaño normal de la pupila debe ser de 3 a 5 mm e igual

Prueba de los nervios craneales III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducens)

• Haga que el paciente siga la luz de su bolígrafo moviéndola a 12-14 pulgadas de la cara del paciente en los seis campos cardinales de la mirada (empiece en la línea media)
  • Observe si hay algún nistagmo (movimientos involuntarios del ojo)
• ¿Reactivo a la luz?
  • Apague las luces y haga que el paciente mire a un objeto lejano (esto dilata las pupilas)
  • Infrinja la luz desde un lado en cada ojo.
    • Observe la respuesta de la pupila: El ojo en el que incide la luz debe contraerse (observe el tamaño de la dilatación y el tamaño de la respuesta (por ejemplo: el tamaño de la pupila pasa de 3 a 1 mm) y el otro lado debe contraerse también.
  • ¿Acomodación?
    • Haga que las luces sean normales y que el paciente mire un objeto lejano para dilatar las pupilas, y luego haga que el paciente mire fijamente la luz del bolígrafo y la acerque lentamente a la nariz del paciente.
      • Observe la respuesta de la pupila: Las pupilas deben contraerse y moverse igualmente hasta cruzarse.

Si todos estos hallazgos son normales se puede documentar el PERRLA.

Oídos:

Inspeccione los oídos en busca de:

• Drenaje (cera del oído) o anomalías

• Pregunte al paciente si experimenta sensibilidad y palpe el pabellón auricular y el tarso.
• Palpe la apófisis mastoides en busca de hinchazón o sensibilidad.

Prueba el nervio craneal 8 VIII…nervio vestibulococlear:

• Prueba la audición ocluyendo un oído y susurrando dos palabras y que el paciente las repita. Repita esta operación con el otro oído.

Inspeccione la membrana timpánica:

• Utilice un otoscopio para observar la membrana timpánica. Debe aparecer como un color gris perlado, translúcido y ser brillante. Recuerde que para un adulto: tire hacia arriba y hacia atrás y para un niño hacia abajo y hacia atrás en el pabellón auricular.
• También, el cono de luz debe estar en la posición de las 5:00 en el oído derecho y en la posición de las 7:00 en el oído izquierdo.

Nariz:

Inspeccionar la nariz

• Simétrica (línea media, mirar el tabique para ver si hay alguna desviación)
• Drenaje (preguntar al paciente si tiene alguna secreción)
• Utilizar una linterna para iluminar el interior de la nariz y buscar cualquier lesión, enrojecimiento o pólipos
• Luego haga que el paciente cierre una fosa nasal y que respire por ella y haga lo mismo con la otra…¿son patentes?

Prueba del nervio craneal I……olfactory: Haga que el paciente cierre los ojos y coloque algo con un olor agradable bajo la nariz y que lo identifique.

Boca:

Inspeccione los labios (el labio debe ser de color rosa y no azulado/cianótico o agrietado, y libre de lesiones)

Inspeccione el interior de la boca:

• El color de las membranas mucosas y las encías debe ser rosa y brillante. Los dientes deben ser blancos y estar libres de caries. Obsérvese también cualquier diente roto o suelto.

Inspeccionar la lengua:

• Debe estar húmeda y rosada (NO seca ni agrietada ni de color rojo carnoso (anemia perniciosa)
• Debajo de la lengua no debe haber lesiones ni llagas

Inspeccionar el paladar duro y blando y las amígdalas (sin exudado en las amígdalas) y la úvula debe estar en la línea media

Prueba del nervio craneal XII….hipogloso: haga que el paciente saque la lengua y la mueva de lado a lado

Pruebe el nervio craneal IX (glosofaríngeo) y el X (vago) haga que el paciente diga «ah»… la úvula se moverá hacia arriba (nervio craneal IX intacto) y si el paciente puede tragar con facilidad y no tiene ronquera al hablar, el nervio craneal X está intacto.

Cuello:

Inspeccione la tráquea

• ¿Está en la línea media, hay lesiones, bultos (bocio) o ganglios linfáticos agrandados (haga que el paciente extienda el cuello hacia arriba para poder acceder mejor)?

Pruebe el nervio craneal XI….accesorio: Haga que el paciente mueva la cabeza de un lado a otro y de arriba a abajo y que encoja los hombros contra la resistencia.

Explore la distensión de la vena yugular

• Coloque al paciente en posición supina en un ángulo de 45 grados y haga que gire la cabeza hacia un lado y observe cualquier agrandamiento de la vena yugular.

Palpe los ganglios linfáticos con las yemas de los dedos y busque bultos, nódulos duros o sensibilidad:

• Preauricular, postauricular, occipital, parótida, yugulodiagástrico (amigdalino), submandibular, submental, cervical superficial, cadena cervical profunda, cervical posterior, supravclavicular

Palpar la tráquea y confirmar que está en la línea media

Palpar la glándula tiroides desde la espalda: Observe si hay nódulos, sensibilidad o aumento de tamaño… normalmente no puede palparla.

Palpar la arteria carótida (un lado a la vez) y calificarla (0 a 4+….2+ es normal)

Auscultar si hay soplos en la arteria carótida con la CAMPANA del estetoscopio (escuchar un sonido swooshing que es un soplo)…hacer que el paciente inhale y exhale y lo mantenga mientras escucha.

Tal vez le interese ver una evaluación completa de la cabeza a los pies.