Estiramientos musculares para el tratamiento y la prevención de contracturas en personas con lesión medular

Las contracturas (reducción de la movilidad articular) se deben a la pérdida de extensibilidad de los tejidos blandos que abarcan las articulaciones, y son una complicación común de la lesión medular.1,2 Un estudio descubrió que los pacientes con lesiones medulares tenían, de media, siete contracturas (SD=6,2) entre 6 y 7 semanas después de la lesión.1 Las contracturas son indeseables por muchas razones, pero principalmente porque impiden la realización de tareas motoras.1,3,4,5 Por ejemplo, las contracturas en la flexión del codo dificultan que los tetrapléjicos con parálisis de los músculos del tríceps soporten el peso a través de las extremidades superiores y, por tanto, alcancen la independencia con las transferencias.6,7,8 Las contracturas también crean deformidades antiestéticas y se cree que predisponen a los pacientes a la espasticidad, las zonas de presión, los trastornos del sueño y el dolor.1,2,5,8,9,10,11,12

Mecanismos de la contractura

Las contracturas son mediadas neuralmente o no neuralmente.13 Las contracturas mediadas neuralmente se deben a la espasticidad (es decir, la contracción refleja involuntaria de los músculos)13,14,15,16,17 y son una secuela común de las lesiones de la neurona motora superior.18 La espasticidad suele tratarse con medicación.18 Aunque algunos creen que los estiramientos también inducen reducciones funcionalmente importantes y duraderas de la espasticidad, esto aún no se ha verificado con estudios de buena calidad.

Las contracturas no mediadas neuralmente se deben a adaptaciones estructurales de los tejidos blandos (para revisiones, véase Gossman et al,19 Akeson et al,20 y Herbert21,22). Los estudios en animales23,24,25 indican que dichos cambios se producen en respuesta a la inmovilización prolongada, especialmente la inmovilización de los tejidos blandos en posiciones acortadas. La inmovilización durante diez días de tobillos de conejo en posición de plantarflexión (la posición acortada de los músculos plantarflexores) da lugar a una reducción de aproximadamente el 10% de la longitud en reposo de las unidades músculo-tendinosas del sóleo,25 que es suficiente para producir una pérdida funcionalmente significativa de la movilidad de la articulación del tobillo. El acortamiento muscular se asocia con una disminución del número de sarcómeros, cambios en la alineación de los tejidos conectivos intramusculares y una disminución de la longitud de reposo del tendón.23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34

Efectos del estiramiento muscular

El estiramiento se ha convertido en un medio ampliamente aceptado para tratar y prevenir las contracturas en personas con lesiones medulares.35,36,37 Por ejemplo, ahora es una práctica aceptada en las unidades de lesiones medulares que los terapeutas administren rutinariamente entre 2 y 5 minutos de estiramiento al día a cada grupo principal de tejidos blandos, especialmente cuando los pacientes están confinados en la cama inmediatamente después de la lesión. En consecuencia, no es raro que los terapeutas pasen entre 30 y 60 minutos al día con cada paciente, administrando estiramientos. A pesar del tiempo, el esfuerzo y los recursos dedicados a la administración de estiramientos de este modo, son pocos los estudios rigurosamente diseñados que han examinado la eficacia de esta intervención.38

El uso de estiramientos para tratar y prevenir las contracturas suele estar justificado por estudios en animales23,39 que indican que los cambios estructurales y morfológicos deletéreos asociados a la inmovilización en posiciones acortadas pueden evitarse25 o invertirse23 mediante la inmovilización prolongada en posiciones alargadas (es decir, estiramiento continuo). Este tipo de estiramiento continuo parece desencadenar la remodelación de los tejidos blandos. Sin embargo, mientras que los estudios en animales muestran que el estiramiento continuo puede revertir las adaptaciones de longitud deletéreas en los músculos, el efecto de períodos más cortos de estiramiento está menos claro. Sólo dos estudios29,40 han investigado los efectos de períodos cortos de estiramiento diario en la extensibilidad de los tejidos blandos. Estos estudios descubrieron que cuando los músculos del sóleo de los ratones se inmovilizaban en longitudes cortas, las adaptaciones de longitud deletéreas, como la disminución del número de sarcómero y la longitud de reposo del músculo, podían evitarse en parte interrumpiendo la inmovilización con tan sólo 15 minutos de estiramiento cada día. Treinta minutos de estiramiento fueron suficientes para prevenir completamente estos cambios. Ningún estudio ha examinado aún el efecto de menos de 15 minutos de estiramiento diario en un modelo animal, aunque los estiramientos de esta duración se aplican habitualmente en la clínica.

Un gran número de estudios en humanos han examinado los efectos del estiramiento en la extensibilidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la mayoría de estos estudios sólo han examinado los efectos del estiramiento sobre la movilidad articular y la amplitud de movimiento a los pocos minutos de haber cesado la intervención de estiramiento. Los aumentos de la movilidad articular observados poco después del cese del estiramiento se deben principalmente a la deformación viscosa,41,42,43,44,45,46,47 y no tienen por qué reflejar las adaptaciones estructurales de los tejidos blandos necesarias para los aumentos duraderos de la extensibilidad.22 Por este motivo, los estudios que sólo informan de las mediciones realizadas a los pocos minutos del cese del estiramiento no pueden aportar pruebas sobre la eficacia de determinados tipos de estiramiento muscular para el tratamiento y la prevención de la contractura. Sólo los estudios que miden la movilidad articular muchas horas o días después de la retirada del estiramiento, cuando los efectos transitorios de la deformación viscosa han remitido, pueden utilizarse válidamente para este fin.

Hasta donde sabemos, sólo un estudio aleatorio38 ha investigado los efectos duraderos del estiramiento sobre la contractura en personas con lesión medular. Este estudio examinó el efecto de 4 semanas de estiramientos diarios de 30 minutos (7,5 N.m) en los tobillos de parapléjicos y tetrapléjicos recientemente lesionados. La movilidad del tobillo se midió a las 24 horas y de nuevo una semana después de la retirada del estiramiento. A pesar de la excelente potencia estadística, no se encontró ningún efecto del tratamiento. Los autores especulan que esto puede deberse a que las co-intervenciones (como la colocación rutinaria de los tobillos a 90 grados en las sillas de ruedas) fueron suficientes para revertir o prevenir las contracturas de plantarflexión, y el estiramiento muscular no proporcionó ningún beneficio adicional. Otra posibilidad es que el protocolo de estiramiento fuera de intensidad o duración insuficiente. Estos resultados difieren de los de dos ensayos aleatorios bien diseñados en otras poblaciones, en los que se encontró un efecto terapéutico con el estiramiento de 4 a 24 horas al día en pacientes con lesiones craneales4 y ancianos encamados.48 Sin embargo, los resultados de estos dos estudios pueden reflejar una deformación viscosa en lugar de un aumento duradero de la extensibilidad del tejido. Por lo tanto, es evidente que se necesitan más ensayos clínicos aleatorios para determinar si el estiramiento es eficaz para el tratamiento y la prevención de las contracturas y, en caso afirmativo, para aclarar la dosis óptima de estiramiento.

Implicaciones clínicas

Protocolo óptimo de estiramiento

El reto para los terapeutas es utilizar las pruebas disponibles para tomar decisiones razonables sobre la práctica clínica. Resulta desconcertante que el primer ensayo clínico aleatorizado sobre estiramientos en pacientes con lesión medular no haya encontrado ningún efecto clínicamente valioso, a pesar de la aplicación de estiramientos diarios muy superiores a los que se suelen utilizar en la práctica clínica (es decir, a pesar de la aplicación de 30 min de estiramiento al día). Sin embargo, los fundamentos que apoyan el uso de los estiramientos son sólidos. Dadas las graves consecuencias de las contracturas, no recomendamos que los terapeutas dejen de realizar estiramientos sobre la base de un ensayo aleatorio negativo. En cambio, probablemente sea apropiado que los terapeutas continúen proporcionando estiramientos a los pacientes con lesión medular, al menos hasta que otros ensayos aleatorios indiquen lo contrario. Mientras tanto, puede ser prudente aplicar los estiramientos durante todo el tiempo que sea posible en la práctica (es decir, durante al menos 20 minutos, y tal vez hasta 12 horas al día) con el fin de maximizar la probabilidad de lograr un efecto terapéutico que merezca la pena.

Si se van a aplicar los estiramientos durante más de unos pocos minutos al día, los terapeutas tienen que alejarse de la tradición de aplicar manualmente los estiramientos con las manos, que requiere mucho trabajo. En su lugar, las extremidades deben colocarse con los tejidos blandos de riesgo en posiciones de estiramiento y, siempre que sea posible, los programas de posicionamiento deben incorporarse a los programas de rehabilitación y a la vida diaria de los pacientes. A menudo sólo se necesita un equipo relativamente sencillo para este fin. Por ejemplo, los músculos isquiotibiales de los pacientes confinados en la cama pueden estirarse fácilmente durante periodos de tiempo prolongados con una férula y un dispositivo de poleas fijados a la cama (Figura 1). Los músculos flexores extrínsecos de los dedos de la mano pueden estirarse con un sencillo dispositivo de madera (Figura 2), y los músculos extensores de los hombros de los tetrapléjicos sentados pueden estirarse colocando los brazos en mesas altas (Figura 3). Las férulas para las manos también son una forma eficaz de colocar los tejidos blandos en posiciones alargadas. Una férula que inmovilice las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) en flexión y las interfalángicas (IP) en extensión puede ayudar a prevenir la hiperextensión de las MCP y las contracturas en flexión de las IP49 (ambas son comunes en tetrapléjicos con lesiones en o por encima de C5, especialmente si también hay edema). Los estiramientos aplicados de cualquiera de estas formas pueden ser fácilmente sostenidos y administrados por terapeutas y cuidadores. Por supuesto, hay que tener cuidado para asegurar que las estrategias instigadas para prevenir las contracturas en un grupo de tejidos blandos no promuevan contracturas en el grupo antagónico de tejidos blandos.

Método de colocación de los músculos isquiotibiales en posición estirada para pacientes confinados en la cama. La rodilla se mantiene en extensión con una férula de extensión de rodilla mientras que la cadera se mantiene en flexión con eslingas y poleas fijadas por encima de la cabeza

Dispositivo para administrar un estiramiento prolongado a los músculos flexores extrínsecos de los dedos. La mano y el antebrazo se atan a un sencillo dispositivo de madera que se articula en la muñeca. El estiramiento se aplica a los músculos flexores extrínsecos de los dedos colocando la muñeca en extensión mientras las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas se mantienen en extensión. Este tipo de estiramiento puede estar indicado en tetrapléjicos incompletos con control voluntario de los músculos flexores de los dedos pero con parálisis de los músculos extensores de los dedos o en tetrapléjicos C5 y superiores. Este tipo de estiramiento es inadecuado si se intenta promover un agarre de tenodesis

Método para administrar un estiramiento prolongado a los músculos extensores del hombro. El brazo se coloca en una mesa alta con el hombro en flexión

Prevención y anticipación de las contracturas

Se cree ampliamente que las contracturas pueden prevenirse más fácilmente que tratarse y que se requiere menos estiramiento para mantener que para aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos. Aunque la validez de estas creencias aún no ha sido corroborada, los terapeutas hacen bien en concentrar sus esfuerzos en la prevención de las contracturas. Por ejemplo, las contracturas de supinación del antebrazo (una contracción común de los tetrapléjicos con lesiones C5) pueden prevenirse asegurando que los pacientes pasen el mismo tiempo cada día sentados con los antebrazos en pronación y en supinación. Puede ser necesario realizar pequeñas modificaciones en los reposabrazos de las sillas de ruedas, pero por lo demás se trata de un protocolo de posicionamiento relativamente sencillo de aplicar. Por el contrario, una vez que se establecen las contracturas de supinación, es difícil estirar el antebrazo de forma eficaz, y a menudo se necesitan incómodas férulas.50 Del mismo modo, las contracturas del aductor de la cadera y el hombro pueden prevenirse en pacientes confinados en la cama simplemente colocando a los pacientes durante al menos una parte de cada día con los hombros2 y las piernas en abducción en lugar de en aducción.

Factores que predisponen a los pacientes a las contracturas

La habilidad para prevenir las contracturas radica en gran medida en predecirlas con precisión.51 Los tejidos blandos de riesgo son los que se mantienen habitualmente en posiciones acortadas. Afortunadamente, es posible predecir los tejidos blandos susceptibles de ser mantenidos en longitudes cortas observando factores como el patrón de inervación, el dolor, el edema, la independencia con diversas actividades de la vida diaria (AVD) y la posición en la que el paciente pasa la mayor parte del día (es decir, en la cama o en una silla de ruedas; véase la Tabla 1). Por ejemplo, los pacientes con tetraplejia completa C5 y C6 son susceptibles de sufrir contracturas de flexión del codo. Estos pacientes tienen parálisis de los músculos del tríceps pero no del bíceps. En consecuencia, tienden a sentarse y acostarse con los codos flexionados. El problema es especialmente evidente en los pacientes que permanecen en posición supina durante largos periodos de tiempo. Desde esta posición es difícil que los pacientes con parálisis de los músculos del tríceps extiendan pasivamente los codos una vez flexionados.

El dolor aumenta la susceptibilidad a las contracturas porque aumenta la tendencia a contraer los músculos no paralizados, lo que a su vez aumenta el tiempo que los tejidos blandos pasan en posiciones acortadas. La independencia en las actividades de la vida diaria también ayuda a predecir la susceptibilidad a determinados tipos de contracturas. Por ejemplo, los tetrapléjicos C6 que se trasladan de forma independiente a lo largo del día, extienden pasivamente los codos mientras soportan el peso a través de sus extremidades superiores6,7,8 y, por lo tanto, es menos probable que desarrollen contracturas de flexión del codo que los tetrapléjicos C5 o C6 más dependientes.

El patrón y el grado de espasticidad también influirán en la susceptibilidad a las contracturas.18 Esto no sólo se debe a que la espasticidad influye directamente en la extensibilidad de los músculos (es decir, contribuye a las contracturas mediadas neuralmente, como se ha comentado anteriormente), sino también a que la espasticidad aumenta el tiempo que los músculos y los tejidos blandos circundantes pasan en posiciones acortadas.13,16,52,53 Por ejemplo, la espasticidad constante de los músculos flexores del codo puede aumentar la cantidad de tiempo que el codo permanece en una postura flexionada y, por tanto, iniciar adaptaciones estructurales de los tejidos blandos que abarcan el aspecto flexor del codo. Sin embargo, al igual que la espasticidad puede contribuir indirectamente a la contractura, también puede prevenirla. Los pacientes que de otro modo son susceptibles de sufrir contracturas de flexión del codo pueden beneficiarse de una espasticidad extensora del codo regular y fuerte (este patrón de espasticidad es más común en los tetrapléjicos C5 que C6), porque la espasticidad puede actuar para minimizar el tiempo que el codo pasa en posición flexionada.

Implicaciones de las contracturas para los individuos con lesiones medulares

Las implicaciones de las pérdidas leves de extensibilidad en los tejidos blandos varían con el nivel de la función motora (ver Tabla 1). Así, aunque la mayoría de las contracturas son indeseables, la prevención de algunas es más importante que otras. Una ligera pérdida de extensibilidad en los tejidos blandos que abarcan la cara flexora del codo tendrá pocas implicaciones funcionales para los tetrapléjicos C5 incapaces de soportar el peso a través de las extremidades superiores. Sin embargo, la misma pérdida puede impedir que los tetrapléjicos C6 alcancen la independencia con las transferencias.6,7,8 Del mismo modo, una ligera pérdida de extensibilidad en los tejidos blandos que abarcan la cara plantar del tobillo (p. ej., el músculo sóleo) tendrá pocas implicaciones funcionales para un tetrapléjico de alto nivel dependiente de la silla de ruedas, pero marcadas implicaciones para un parapléjico de bajo nivel que camina. Claramente, el esfuerzo concentrado debe dirigirse a prevenir la pérdida de extensibilidad cuando dicha pérdida imponga limitaciones funcionales importantes.

La extensibilidad tisular excesiva puede obstaculizar la función

A veces la extensibilidad excesiva es tan indeseable como la extensibilidad limitada y puede impedir que los pacientes realicen tareas funcionales importantes. Una extensibilidad excesiva de los músculos isquiotibiales puede impedir que los tetrapléjicos C6 se sienten sin apoyo en una cama con las rodillas extendidas,37 una habilidad importante para vestirse y trasladarse de forma independiente. Siempre que los músculos isquiotibiales no sean excesivamente extensibles, la longitud pasiva de los músculos isquiotibiales impide que el paciente caiga hacia delante en flexión completa de la cadera37 (Figura 4a). Sin embargo, los músculos isquiotibiales no pueden evitar que el cuerpo caiga hacia delante si son demasiado extensibles (Figura 4c). Por lo tanto, los pacientes con una excesiva extensibilidad de los isquiotibiales están en desventaja porque deben confiar en sus extremidades superiores para sostener el cuerpo. Por otro lado, una extensibilidad limitada de los isquiotibiales impedirá que el paciente coloque el centro de masa anterior a las caderas, lo que hará que el cuerpo caiga hacia atrás (figura 4b). Al menos en este caso, existe una fina línea entre una extensibilidad suficiente y una excesiva, y algunos pacientes pueden beneficiarse de estrategias que promuevan, en lugar de prevenir, la pérdida de extensibilidad.

La influencia de la extensibilidad de los isquiotibiales en la capacidad de los tetrapléjicos C6 para sentarse con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas. Si los músculos isquiotibiales tienen una extensibilidad óptima (a), limitarán pasivamente la flexión de la cadera mientras la rodilla se mantiene en extensión. Siempre que el centro de masa del tronco, la cabeza y los brazos se sitúen por delante de las caderas, el paciente podrá sentarse sin apoyo y tendrá libertad para utilizar las extremidades superiores para realizar tareas útiles, como vestirse. Si los músculos isquiotibiales tienen una extensibilidad limitada (b), la tensión de los músculos isquiotibiales impedirá pasivamente la flexión de la cadera y el paciente no podrá colocar el centro de masa anterior a la articulación de la cadera. En consecuencia, el paciente tenderá a caer hacia atrás y necesitará utilizar los miembros superiores para apuntalar el cuerpo. Si los músculos isquiotibiales son excesivamente extensibles (c), no ofrecerán resistencia a la flexión de la cadera y el paciente caerá hacia delante (la cabeza caerá entre las rodillas). En este escenario, el paciente dependerá de sus miembros superiores para sostener el cuerpo

La extensibilidad limitada de los tejidos a veces ayuda a la función

En circunstancias únicas, las contracturas pueden ayudar al movimiento funcional. Un agarre tenodésico pasivo eficaz en tetrapléjicos C6 y C7 depende de las contracturas en los músculos flexor pollicis longus y flexor extrínseco de los dedos.54,55,56,57,58 Las contracturas en estos músculos garantizan que la extensión activa de la muñeca tire pasivamente de los dedos y el pulgar hacia la flexión. De este modo, los objetos pueden sujetarse pasivamente entre el pulgar y el índice o en la palma de la mano. El reto para los terapeutas es instigar intervenciones apropiadas que promuevan la pérdida de extensibilidad en los músculos flexores extrínsecos de los dedos y el pulgar, evitando al mismo tiempo las contracturas en las articulaciones de la mano.54