La estenosis de la arteria carótida, también conocida como estenosis de la arteria carótida extracraneal, suele estar causada por un proceso aterosclerótico y es una de las principales causas de ictus y ataque isquémico transitorio (AIT).

Este artículo se refiere a la estenosis que afecta al bulbo carotídeo y al segmento proximal de la arteria carótida interna (ACI), ya que ambos son los lugares más comunes de estenosis sintomática y clínicamente relevante.

Epidemiología

La esclerosis de la arteria carótida suele observarse en personas de edad avanzada y con mayor frecuencia en varones. En pacientes asintomáticos de más de 80 años, aproximadamente el 3% de los hombres y el 1% de las mujeres presentan una estenosis grave 9.

La enfermedad arterial carotídea aterosclerótica es responsable del ~15% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos y AIT 6,7. La incidencia anual de la estenosis de la arteria carótida extracraneal como causa de ictus es de ~13 por cada 100.000 habitantes en los EE.UU. 8.

Presentación clínica

La estenosis de la arteria carótida puede dar lugar a síndromes de ictus de amplio espectro o a síntomas de AIT 7.

Patología

Las placas que se forman en los vasos carotídeos pueden dividirse en cuatro tipos:

  • tipo I: predominio de hemorragia, lípidos, colesterol y material proteináceo
  • tipo II: tejido conectivo fibroso denso con >50% de volumen de hemorragia, lípidos, colesterol y material proteináceo
  • tipo III: tejido conectivo fibroso denso con <50% de volumen de hemorragia, lípidos, colesterol y material proteináceo
  • tipo IV: Tejido conectivo fibroso denso

Se pueden denominar como:

  • homogéneo (tipo III y IV)
  • heterogéneo (tipo I y II)

Características radiográficas

La angiografía convencional se ha considerado el método estándar para evaluar la estenosis carotídea, es más, los ensayos publicados en la década de los 90 (NASCET, ECST y ACAS) se basaron en este método. Sin embargo, la introducción y el desarrollo de la ecografía Doppler, la angiografía por TC (ATC) y la angiografía por RM (ARM) han ido sustituyendo a la angiografía con fines diagnósticos, reservándola esencialmente para el tratamiento endovascular.

Ultrasonido

En escala de grises se puede realizar la caracterización de las placas:

  • tipo I: predominantemente hipoecoica con borde ecogénico delgado
  • tipo II: Placa ecogénica con >50% de áreas hipoecoicas
  • tipo III: placa ecogénica con <50% de áreas hipoecoicas
  • tipo IV: placa uniformemente ecogénica

Pueden denominarse como:

  • homogéneas (tipo III y IV)
  • heterogéneas (tipo I y II)

La ecografía Doppler se ha convertido en la primera opción para el cribado de las estenosis carotídeas, permitiendo evaluar tanto el aspecto macroscópico de las placas como las características del flujo 5. Las estenosis carotídeas hemodinámicamente significativas suelen remitirse a un estudio posterior de ATC o ARM.

  • Criterios de ecografía Doppler para la estenosis carotídea
Angiografía (DSA)

El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) demostró un beneficio concluyente para la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis ICA sintomática del 70-99% 2.

El NASCET se estableció mediante el cálculo angiográfico del porcentaje de estenosis de la ACI utilizando la siguiente fórmula:

  • % de estenosis de la ACI = (1 – ) x 100

El European Carotid Surgery Trial (ECST) también demostró los beneficios de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis sintomática de la ACI superior al 80% 3.

El ECST se estableció mediante el cálculo angiográfico del porcentaje de estenosis de la ACI utilizando la siguiente fórmula:

  • % de estenosis de la ACI = (1 – ) x 100

Tratamiento y pronóstico

Los ensayos NASCET y ECST demostraron los beneficios de realizar una endarterectomía en aquellos pacientes con estenosis sintomática de alto grado. En 1995, el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) demostró que los pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida de un 60% o más de reducción de diámetro se beneficiaban de la endarterectomía, teniendo un riesgo reducido a los 5 años de sufrir un ictus ipsilateral 4.

Los procedimientos utilizados para tratar la estenosis carotídea incluyen la endarterectomía carotídea y la colocación de stents arteriales carotídeos.

Diagnóstico diferencial

  • Red carotídea
  • Disección carotídea