Manejo

En los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica de leve a moderada, la supervivencia es similar a la de los controles emparejados por edad. El pilar del tratamiento médico para estos pacientes consiste simplemente en tratamientos antibióticos profilácticos adecuados para prevenir la endocarditis. Aunque la disminución media del área valvular en los pacientes de edad avanzada es de 0,12 cm2 al año, ésta varía mucho entre los pacientes. Por lo tanto, se recomienda un seguimiento frecuente. En la mayoría de los casos, pueden utilizarse libremente otros medicamentos. Por ejemplo, incluso los vasodilatadores de acción directa, como los nitratos y la hidralazina, no parecen tener ninguna repercusión negativa en la hemodinámica de los pacientes con estenosis aórtica de leve a moderada. Aunque no se ha demostrado que ningún medicamento retrase la progresión de la estenosis aórtica, el uso adecuado de aspirina, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes y «estatinas» puede disminuir la mortalidad cardiovascular en pacientes con otras afecciones cardiovasculares, y es aconsejable.

El tratamiento de los pacientes ancianos con estenosis aórtica grave es difícil. Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento médico de la estenosis aórtica grave tiene un pronóstico desalentador, con una supervivencia media global de 3 años desde el inicio de los síntomas. La sustitución quirúrgica de la válvula cura esencialmente a los pacientes, devolviéndoles una esperanza de vida casi normal. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada suelen ser reacios a recomendar la sustitución de la válvula aórtica (RVA) debido a la presencia de comorbilidades y al riesgo quirúrgico que conlleva. En un estudio, sólo el 59% de los pacientes de edad avanzada con indicación de RVA fueron remitidos a la cirugía. En comparación con los grupos más jóvenes, los pacientes de edad avanzada presentan un mayor riesgo, con una mortalidad operatoria del 5%-10% en el caso de la RVA y del 15%-25% en el caso de la RVA con cirugía de bypass coronario. La mortalidad es uniformemente más alta cuando el RVA se realiza como procedimiento emergente; esto sugiere que si se va a realizar el reemplazo, es mejor hacerlo temprano cuando el paciente está más estable. Aunque están sujetas a un importante sesgo de selección, muchas series quirúrgicas informan de supervivencias a los 3 años superiores al 80%, incluso en octogenarios. Así pues, en pacientes ancianos seleccionados con estenosis aórtica grave, la sustitución quirúrgica de la válvula parece mejorar la supervivencia.

El tratamiento médico de los pacientes con estenosis aórtica crítica debe considerarse estrictamente paliativo, ya que no se ha demostrado que ningún tratamiento altere su curso maligno. Además, dicho tratamiento requiere un seguimiento clínico frecuente y una considerable habilidad clínica. En los pacientes ancianos con estenosis aórtica crítica que no son candidatos a la cirugía, el tratamiento médico debe comenzar con una estricta limitación de la actividad física. Además, debe realizarse una cuidadosa revisión de la medicación del paciente. El paciente con estenosis aórtica grave es relativamente «fijo en la poscarga y dependiente de la precarga», lo que significa que el gasto cardíaco no aumenta con la reducción de la poscarga. Por lo tanto, todos los agentes reductores de la poscarga (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas del calcio, bloqueadores) están contraindicados. Sin embargo, en pacientes con estenosis aórtica leve o moderada, los vasodilatadores como la hidralazina pueden aumentar el gasto cardíaco. Los nitratos y los diuréticos pueden utilizarse para tratar la angina y la congestión, pero con mucho cuidado, ya que pueden provocar una disminución del gasto cardíaco. Una terapia que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida es el restablecimiento del ritmo sinusal normal para los pacientes que se descompensan con el desarrollo de la fibrilación auricular. Lamentablemente, aunque el 25% de los pacientes ancianos con estenosis aórtica desarrollan fibrilación auricular, sólo una minoría puede ser cardiovertida con éxito a ritmo sinusal normal. En estos pacientes, debe considerarse el uso agresivo de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal normal.

La valvuloplastia con balón percutáneo es un concepto seductor para el tratamiento de pacientes gravemente sintomáticos con estenosis aórtica crítica que no son buenos candidatos quirúrgicos. De hecho, el procedimiento suele dar lugar a una mejora de la hemodinámica y de los síntomas. Desgraciadamente, la valvuloplastia con balón presenta unas tasas de reestenosis muy elevadas, con un 50%-75% de pacientes sintomáticos en un plazo de 6 meses. Además, muchos centros informan de tasas de mortalidad y complicaciones del procedimiento del 10% al 25%.