Autor: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, médico residente de EM, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Editado por: Brit Long, MD (@long_brit, EM Attending Physician, San Antonio, TX) y Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Bienvenidos a EM@3AM, una serie de emDOCs diseñada para fomentar su conocimiento de trabajo proporcionando una revisión acelerada de los fundamentos clínicos. Seremos breves, mientras usted mantiene ese cerebro de EM agudo.

Un niño de 8 años fue traído por sus padres por gritos continuos durante 12 horas. Los padres notaron que se agarra la zona de la ingle pero no les deja inspeccionar la zona. La revisión de los sistemas es notable para ninguna circuncisión.

Tratamiento de los signos vitales (VS): PA 110/61, FC 135, T 98,0 temporal, RR 18, SpO2 100% con aire ambiente. Está angustiado y el examen demuestra la incarceración del glande por el prepucio con pronunciado edema del glande. La mentira testicular es normal con reflejo cremastérico positivo bilateralmente. No hay edema ni eritema escrotal.

¿Cuál es el diagnóstico?

Respuesta: Parafimosis1-15

Epidemiología:

  • Factores de riesgo: Varones no circuncidados
  • Parafimosis: emergencia en la que el prepucio se retrae alrededor del surco coronal, causando congestión vascular y edema del glande1
    • Puede progresar a necrosis peneana y gangrena2
    • Ocurre en el 0.7% de los niños no circuncidados, que aumenta con la tasa de disminución de la circuncisión3
  • Fimosis: prepucio retraído sobre el glande
    • Emergencia sólo si causa retención urinaria aguda
    • La mayoría de los niños no circuncidados tienen fimosis normal

Presentación clínica:

  • Parafimosis: en varones jóvenes, se observa comúnmente durante el cambio de pañales, durante la limpieza del prepucio o después del sondaje1
    • En varones adolescentes y mayores: presentación retardada debido a la vergüenza, puede ser causada por relaciones sexuales, perforación genital, baile erótico prolongado4
  • Fimosis: prepucio sobre el glande

Evaluación:

  • Evaluar el ABC y los signos vitales – puede haber taquicardia e hipertensión debido al dolor
  • Realizar un examen físico completo
    • Pene
    • Parafimosis: Edema del glande y congestión vascular debido a la incarceración por el prepucio retraído
    • Fimosis: incapacidad de retraer el prepucio sobre el glande – comprobar si hay dolor, prurito, esmegma5
  • Escroto: asegurar que no hay torsión concomitante, Fournier
  • Evaluación de laboratorio: puede considerar
    • POC de glucosa en DM
    • Pinceles de KOH-se pueden ver hifas fúngicas si hay balanitis concomitante

    • Tratamiento:

    • ABCs
    • Establecer calendario
  • Parafimosis
    • Considerar e iniciar métodos no manipulativos de reducción mientras se movilizan recursos para la reducción manual y la sedación
    • Reducción no manipulativa: Primera opción razonable en ausencia de isquemia1
      • Agentes osmóticos, compresión con agua helada2
        • Disminuir el edema con «guante helado», azúcar tópico de solución de dextrosa al 50%2
        • La alta concentración de solutos utiliza el gradiente para extraer líquido del prepucio edematoso
        • 1-2 horas para ver el efecto4
      • Depende de la cooperación del paciente y de los padres
    • Reducción manual – Consideración de ambas técnicas para la reducción &analgesia
    • Analgesia: EMLA tópica sobre tegaderm, bloqueos nerviosos, sedación de procedimiento IV, midazolam + analgesia PO2
      • Considerar la infiltración local cuando se utilicen pinzas Adson o Babcock para agarrar el prepucio6
      • Comparación de anestesia tópica frente a sedación de procedimiento IV en parafimosis pediátrica
        • No hay diferencia en el éxito del primer intento, la pérdida de vida es más corta en la anestesia tópica, aumento de eventos adversos menores en la sedación procedimental3
      • Bloqueos del nervio peneano dorsal – puede realizarse en las localizaciones de las 10 y las 2
        • Riesgo con bloqueos ciegos – LAST, lesión uretral, anestesia fallida, anestesia fallida
        • Puede realizarse con sonda lineal de alta frecuencia, inyectar con aguja de 25 Ga justo debajo de la fascia de Buck, 15 min hasta la anestesia7
        • Descrito con éxito en población pediátrica y adulta7,8

    • Reducción manual:
      • Técnica clásica de reducción manual: se aplica una presión circunferencial continua en la parte distal del pene para empujar la hinchazón por debajo de la banda constrictiva9
        • Aplicar ambos pulgares en el glande con la contratracción del prepucio con los dedos índices2
          • Puede utilizarse Adsons o Babcocks para ayudar a la contratracción6
        • Colorado CoFlex®: Envuelva todo el eje primero sin apretar y luego las siguientes 2 envolturas son secuencialmente más apretadas, minimizando el trauma del prepucio, deje en su lugar durante 20 min2
          • Reducción exitosa en 4/4 pacientes con un rango de inicio de síntomas de 5-48 horas2
        • Reducción manual fallida: consulta quirúrgica urgente
          • Si no hay cirujano o transferencia disponible, considere la teleconsulta con un cirujano:
            • Colocar orificios de aguja única o múltiple en el prepucio edematoso con aguja de 22-25 G10,11
            • Aspiración de sangre del glande1
            • Corte dorsal12
    • Fimosis
      • Emergencia cuando causa retención urinaria aguda – consultar a urología para la hendidura dorsal
      • En el entorno de la excreción urinaria libre, la educación sobre la limpieza adecuada del prepucio y la demostración de la retracción forzada del prepucio
        • 3 meses de estiramiento del prepucio generaron la resolución de la fimosis en el 76% de los pacientes13
      • Los corticosteroides tópicos pueden ser proporcionados para vía antiinflamatoria, inmunosupresores y mecanismos de acción de adelgazamiento de la piel14
        • El metaanálisis de 12 ECAs demostró que los esteroides tópicos mejoraron o resolvieron completamente la fimosis15
        • Triamcinolona tópica 0.025% BID durante 4-6 semanas

    Disposición:

    • Consultar urgentemente a Urología para la circuncisión
      • Si hay retención urinaria en la fimosis
      • En la parafimosis:
        • Inmediatamente si isquemia significativa1
        • Después de reducción manual fallida a pesar de sedación/analgesia adecuada1
        • Síntomas >12 horas1
      • Consulta de urología ambulatoria para el paciente si la reducción manual tiene éxito en 2-3 semanas1

    Perlas:

      • Después de la reducción, asegúrese de que el paciente puede orinar, no retraiga el prepucio durante 2 semanas1

    Una madre lleva a su hijo no circuncidado de 1 año al servicio de urgencias después de darse cuenta mientras bañaba al niño de que su prepucio no era retráctil. No tiene fiebre y sigue mojando abundantemente los pañales. La exploración revela un prepucio normal e intacto que sobrepasa el glande, y se puede ver que la orina sale por el meato. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado?

    A) Tranquilización y descarga

    B) Retracción del prepucio para exponer el glande distal del pene

    C) Aplicación de hidrocortisona tópica en el pene distal

    D) Consulta de urología

    Respuesta: A

    La presentación de este paciente es consistente con una fimosis fisiológica. La fimosis es la incapacidad de retraer el prepucio proximal al glande. Es importante diferenciar la fimosis de la parafimosis (incapacidad de retraer el prepucio sobre el glande), ya que la parafimosis es una emergencia médica que puede conducir a la necrosis del glande debido a la obstrucción del flujo venoso. La fimosis se debe con mayor frecuencia a la estenosis del prepucio distal. Estos casos suelen resolverse espontáneamente a la edad de 5-7 años y no requieren un tratamiento adicional a menos que la estenosis sea lo suficientemente grave como para impedir el flujo urinario, causando obstrucción o infección. Este paciente sigue mojando los pañales y se observa flujo urinario en el examen, por lo que en este caso, el tratamiento adecuado es tranquilizarlo y darle el alta. Además, se debe aconsejar a los padres que limpien bajo el prepucio para reducir el riesgo de infecciones locales o urinarias.

    No se debe intentar la retracción del prepucio para exponer el glande distal (B), ya que esto no beneficiará al paciente y puede conducir potencialmente a la parafimosis, una condición mucho más grave. La hidrocortisona tópica (C), u otra crema con esteroides, puede utilizarse después de los cinco años si los síntomas persisten, pero no es apropiado en niños menores de cinco años, ya que es probablemente fisiológico. No se recomienda la consulta de urología (D) para esta afección benigna a menos que los síntomas persistan después de los cinco años.

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    Más lecturas:

    FOAMed:

    WikEM – Parafimosis y Fimosis

    Noticias de EM – Parafimosis

    Morsels de EM de Pediatría – Parafimosis

    Morsels de EM de Pediatría – Fimosis

    1. Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM, Panabokke G. Parafimosis pediátrica. Emerg Med Australas. 2016;28(1):96-99. doi:10.1111/1742-6723.12532
    2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. Método simple de reducción de parafimosis revisado: Punto de la técnica y revisión de la literatura. J Pediatr Urol. 2013;9(1):104-107. doi:10.1016/j.jpurol.2012.06.012
    3. Burstein B, Paquin R. Comparación de los resultados de la reducción de la parafimosis pediátrica con anestesia tópica frente a la sedación intravenosa del procedimiento ☆. 2017. doi:10.1016/j.ajem.2017.04.015
    4. Little B, White M. Opciones de tratamiento para la parafimosis. Int J Clin Pract. 2005;59(5):591-593. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00356.x
    5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: Phimosis, Paraphimosis, and Circumcision.Sci World J. 2011;11:289-301. doi:10.1100/tsw.2011.31
    6. Turner CD, Kim HL, Cromie WJ. Tracción de banda dorsal para la reducción de la parafimosis. Urology. 1999;54(5):917-918. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565759. Consultado el 15 de junio de 2019.
    7. Flores S, Herring AA. Bloqueo del nervio dorsal del pene guiado por ultrasonido para la reducción de la parafimosis en urgencias. Am J Emerg Med. 2015;33(6):863.e3-863.e5. doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041
    8. Sandeman DJ, Dilley A V. Bloqueo del nervio dorsal del pene guiado por ecografía en niños. Anaesth Intensive Care. 2007;35(2):266-269. doi:10.1177/0310057X0703500217
    9. Choe JM. Parafimosis: opciones actuales de tratamiento. Am Fam Physician. 2000;62(12):2623-2626, 2628. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11142469. Consultado el 15 de junio de 2019.
    10. King PA. Reducción de la parafimosis de forma sencilla-la técnica de Dundee. BJU Int. 2001;88(3):305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488759. Consultado el 15 de junio de 2019.
    11. Kumar V, Javle P. Modified puncture technique for reduction of paraphymosis. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(2):126-127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320922. Consultado el 15 de junio de 2019.
    12. Waters TC, Sripathi V. Reducción de la parafimosis. Br J Urol. 1990;66(6):666. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265349. Consultado el 15 de junio de 2019.
    13. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: ¿Métodos de estiramiento con o sin aplicación de esteroides tópicos? J Pediatr. 2005;147(5):705-706. doi:10.1016/j.jpeds.2005.07.017
    14. Kragballe K. Topical corticosteroids: mechanisms of action. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;151:7-10; discusión 47-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2533778. Consultado el 15 de junio de 2019.
    15. Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Corticoides tópicos para el tratamiento de la fimosis en varones. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD008973. doi:10.1002/14651858.CD008973.pub2