Editorial original – IngaBalciuniene Principales colaboradores – Inga Balciuniene, Kim Jackson y Shaimaa Eldib

Introducción

Hay una rápida y creciente aceptación entre los clínicos e investigadores de que el desarrollo de marcos diagnósticos basados en el movimiento es el camino a seguir en el tratamiento del dolor lumbar (DL) crónico y recurrente. Los sistemas más respaldados por la evidencia son los que examinan las interrelaciones entre los patrones alterados de reclutamiento muscular y las estrategias de control motor y establecen un mecanismo de provocación o alivio de los síntomas basado en la dirección. En la columna lumbar, este enfoque está ya bien establecido. En el tratamiento de la lumbalgia inespecífica, la subagrupación y la clasificación de los síntomas de los pacientes basada en la evaluación del movimiento y el control motor se ha convertido en algo más importante que intentar identificar un diagnóstico basado en la patología.

La mayoría de las disfunciones de la columna vertebral son el resultado de microtraumatismos acumulativos causados por deficiencias en la alineación en la estabilización y en los patrones de movimiento de la columna vertebral. En la columna vertebral que funciona correctamente, el apoyo isométrico equilibrado y el control proporcionado por los músculos del tronco evitan estas alteraciones. Se ha demostrado que las distintas posturas alteran la activación de los músculos del tronco; en particular, una postura vertical lumbopélvica (con una lordosis lumbar mantenida y cierta inclinación pélvica anterior) recluta más músculos oblicuos internos y multífidos superficiales que una postura vertical de extensión torácica, en la que hay menos extensión lumbar e inclinación pélvica anterior, menos reclutamiento de los multífidos superficiales y los oblicuos internos y más activación de los erectores de la columna. Del mismo modo, las posturas de bipedestación y sedestación disminuyen la actividad de los músculos oblicuos internos y los multífidos y la bipedestación aumenta la actividad del recto abdominal. Estos cambios en los patrones de reclutamiento muscular se han relacionado con la presencia de dolor lumbopélvico.Se han observado cambios en la alineación de la columna lumbar en sujetos con dolor lumbar relacionado con la flexión.

Uno de esos problemas de dolor lumbar es el síndrome de flexión lumbar según la clasificación de S.Sharmann. El síndrome de flexión lumbar con y sin síntomas de irradiación es más frecuente en hombres que en mujeres y en individuos jóvenes. Los problemas de hernia discal aguda se asocian con mayor frecuencia a la flexión.Un paciente puede experimentar dolor de espalda de diversos grados de gravedad y agudeza, así como diversos grados de síntomas radiantes. Los problemas de dolor incluyen la enfermedad discal herniada, la distensión lumbosacra, el lumbago y la enfermedad discal degenerativa.Los principales factores que contribuyen a imponer la flexión en la columna lumbar son los siguientes:

  1. Sentarse con la columna lumbar flexionada con la cabeza y los hombros por delante de la columna vertebral
  2. Tener una espalda estructuralmente plana
  3. Desarrollar una excesiva flexibilidad de flexión de la columna lumbar, que hace que los movimientos de inclinación hacia delante se produzcan más fácilmente en la columna que en las caderas.

Alineación

Las características estructurales en la alineación y las proporciones corporales que pueden estar presentes en los pacientes con el síndrome de flexión incluyen las siguientes: altos de estatura y con un tronco largo en relación con la parte inferior del cuerpo, tibias largas que hacen que las rodillas estén más altas que las caderas al sentarse, y una espalda plana sin inclinación pélvica posterior y crestas ilíacas generalmente altas. Las deficiencias adquiridas en la alineación son la postura de vaivén y la espalda plana con inclinación pélvica posterior.

Deterioros musculares y del patrón de reclutamiento

Los músculos abdominales pueden ser reclutados más fácilmente que los flexores de la cadera para inclinarse hacia delante mientras se está sentado. Los músculos isquiotibiales y el glúteo mayor pueden ser cortos y/o rígidos. Los músculos extensores de la espalda pueden ser largos y/o débiles, mientras que los músculos abdominales pueden ser cortos y/o débiles.

Rigidez relativa (restricciones)

Restricción de los isquiotibiales en la flexión de la cadera – las caderas carecen de 70° del rango normal en la flexión hacia delante de pie. La columna lumbar aumenta frecuentemente la flexión para compensar la falta de movilidad de la cadera. La extensibilidad de los isquiotibiales puede comprobarse pasiva y dinámicamente con un examen manual de extensibilidad muscular.

Restricción torácica de la flexión – la restricción de la flexión torácica media y superior también puede contribuir a los aumentos compensatorios del rango de flexión lumbar. Esto se confirma con la evaluación segmentaria manual (por ejemplo, los movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos de Maitland o los movimientos intervertebrales accesorios pasivos).

Flexibilidad relativa (UCM potencial)

Flexión lumbar – la columna lumbar puede iniciar el movimiento en flexión y contribuir más a producir la flexión hacia delante mientras que las caderas y las contribuciones torácicas comienzan más tarde y contribuyen menos. En el límite de la flexión hacia delante, puede observarse un rango de flexión lumbar excesivo o hipermóvil. Durante la vuelta al neutro la flexión lumbar y la inclinación pélvica posterior persisten y se desenrollan tarde.

Examen físico y deficiencias del movimiento

En posición de pie se realizan las siguientes pruebas con el paciente en posición de pie: efectos de posición y flexión hacia delante.

  1. Efectos de posición. En la posición de pie el paciente tiene menos síntomas que cuando está sentado.
  2. Flexión hacia delante. La columna lumbar suele ser plana, se flexiona más fácilmente que las caderas y este movimiento aumenta los síntomas. Para confirmar un test positivo de flexión lumbar el paciente realiza una flexión hacia delante con flexión de cadera sólo cuando las manos están sobre una mesa elevada para apoyar el cuerpo. El terapeuta observa el efecto de este movimiento en los síntomas. Si el paciente tiene síntomas radiculares puede haber un aumento de los síntomas incluso con la flexión hacia delante corregida.

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Posición supina se realizan las siguientes pruebas con el paciente en posición supina: efectos de posición flexión de cadera y rodilla y flexión bilateral de cadera y rodilla.

  1. Efectos de posición. En posición supina el paciente suele ser capaz de mantener sus caderas y rodillas extendidas sin que aumenten sus síntomas. Si la compresión contribuye a sus síntomas puede necesitar flexionar sus caderas y rodillas.
  2. Flexión de cadera y rodilla. Al final de este movimiento tirar pasivamente de la rodilla hacia el pecho puede aumentar sus síntomas debido a la flexión de la columna lumbar asociada.
  3. Flexión bilateral de cadera y rodilla. Al final de este movimiento tirar pasivamente de sus rodillas hacia el pecho puede aumentar sus síntomas debido a la flexión de la columna lumbar asociada.

Posición de decúbito prono las siguientes pruebas se realizan con el paciente en posición de decúbito prono:efectos de la posición y flexión de la rodilla.

  1. Efectos de la posición. La posición prona puede disminuir los síntomas.
  2. Flexión de la rodilla. Al iniciar este movimiento puede haber inclinación posterior de la pelvis, pero este hallazgo no es frecuente.

Posición cuadrúpeda Las siguientes pruebas se realizan con el paciente en posición cuadrúpeda: efectos de posición y balanceo hacia atrás.

  1. Efectos de posición. En la posición cuadrúpeda la columna lumbar suele estar flexionada y las caderas están en menos de 90 grados de flexión. Cuando el paciente permite que su columna lumbar se aplane o asuma una alineación neutra a menudo los síntomas disminuirán.
  2. Balanceo hacia atrás. Al realizar este movimiento la columna lumbar se flexiona y los síntomas pueden aumentar. Para confirmar una prueba positiva de flexión lumbar el paciente mantiene la columna lumbar plana y se balancea hacia atrás flexionando sólo las caderas. El terapeuta anota el efecto de este movimiento en los síntomas.

Posición sentada Las siguientes pruebas se realizan con el paciente en posición sentada: efectos de posición columna en flexión, columna en extensión y extensión de rodilla.

  1. Columna en flexión. Con la columna lumbar en flexión hay un aumento de los síntomas.
  2. Columna en extensión. Con la columna lumbar en extensión hay una disminución de los síntomas.
  3. Extensión de la rodilla. Este movimiento provoca una inclinación pélvica posterior y una flexión lumbar y puede aumentar los síntomas. Para confirmar una prueba positiva de flexión lumbar se apoya la columna y la pelvis para impedir el movimiento de flexión. El terapeuta observa el efecto de la prevención de este movimiento en los síntomas.

Pruebas de confirmación

Cuando el paciente evita la alineación flexionada de su columna y aprende a inclinarse hacia delante moviendo las caderas y no la columna lumbar, los síntomas disminuyen.

Tratamiento físico

Objetivos primarios. El objetivo principal del programa de ejercicios es enseñar al paciente a sentarse correctamente y a moverse en las caderas, no en la columna lumbar.Las claves para prevenir y aliviar la disfunción de la columna vertebral son que]] los músculos del tronco mantengan la columna vertebral y la pelvis en sus alineaciones óptimas y evitar los movimientos innecesarios. Para lograr estos objetivos, los músculos deben tener la longitud y la fuerza correctas y ser capaces de producir el patrón de actividad correcto. Durante el movimiento de las extremidades se necesita una contracción isométrica óptima de los músculos del tronco para estabilizar adecuadamente las fijaciones proximales de los músculos de las extremidades. También el tratamiento incluye la educación del paciente, el análisis y la corrección de las actividades diarias y la prescripción de ejercicios específicos

Programa de ejercicios correctivos

Supine. El paciente realiza la flexión de cadera y rodilla tirando pasivamente de la rodilla hacia el pecho con las manos, asegurándose de no flexionar la columna lumbar. Si los músculos rectos abdominales se han vuelto cortos o rígidos, el paciente realiza la flexión de hombros hasta el rango máximo y luego levanta el pecho para mejorar la longitud del músculo.

Tumbado de lado. No hay ejercicios específicos para este síndrome en la posición de decúbito lateral.

Prono. El paciente coloca los hombros en flexión en la posición sobre la cabeza y flexiona un hombro cada vez para mejorar el rendimiento de los músculos extensores de la espalda. El paciente coloca una almohada bajo el abdomen para llevar las caderas a una ligera flexión y realiza una extensión unilateral de la cadera para mejorar el rendimiento de los músculos extensores de la espalda.

Cuadrupedia. El paciente permite que la columna lumbar quede plana o ligeramente extendida. El paciente se balancea hacia atrás asegurándose de que el movimiento es de flexión de cadera y no de flexión lumbar.

Sentado. El paciente se sienta y realiza la extensión de la rodilla. Utilizando el respaldo de la silla como apoyo, el paciente realiza una extensión isométrica de la espalda. Si los músculos de los isquiotibiales son especialmente cortos, el paciente se sienta con el pie en un escabel, estirando los músculos de los isquiotibiales durante 15 a 20 minutos seguidos. El paciente se inclina hacia delante utilizando la flexión de la cadera y no la flexión lumbar, y realiza el movimiento de sentarse a levantarse sin flexión lumbar.

De pie. El paciente se inclina hacia delante con un movimiento que se produce en las caderas y no en la columna lumbar. El paciente puede necesitar flexionar las rodillas durante este movimiento. Practica el movimiento de cuclillas evitando la flexión lumbar. Si el músculo recto abdominal es corto o rígido, el paciente se pone de pie con la espalda pegada a la pared, los hombros flexionados por encima de la cabeza y el pecho levantado. Se tiene cuidado de evitar el aplanamiento de la columna lumbar.

Corrección de los hábitos posturales y los patrones de movimiento. La postura al sentarse y el patrón de movimiento al inclinarse hacia delante son dos de los hábitos más importantes a corregir. El paciente también puede realizar ejercicios de sentada con la rodilla doblada, que deben eliminarse.

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