Las ironías y contradicciones abundan cuando llamamos al objetivo Medicare para todos. Medicare, el programa de seguro nacional administrado por el gobierno y de pagador único para todos los mayores de 65 años es masivamente popular. Pero el apoyo público a Medicare para todos cae cuando se describe como un programa de seguro de pagador único. A la mayoría de los estadounidenses les gustaría reducir sus gastos médicos de bolsillo: el Medicare tradicional tiene un copago del 20% para todas las visitas médicas, pruebas de diagnóstico y equipos. Los beneficiarios típicos de Medicare gastan alrededor del 14% de sus ingresos en atención médica cuando llegan a la mitad de los 70 años, parte de ellos en seguros privados complementarios para pagar lo que no cubre el Medicare tradicional.

La mayoría de los estadounidenses apoyan los esfuerzos federales adicionales para ayudar a las personas a tener acceso a la atención médica. Sin embargo, el nivel de ese apoyo cambia dependiendo de las palabras utilizadas para describirlo como una opción política. Por ejemplo, en mayo de 2020, el 63% del público dijo estar a favor de la acción federal para lograr la «cobertura sanitaria universal», pero sólo el 49% en la misma encuesta estaba a favor de «un plan nacional de salud de pago único». La división partidista sobre la reforma sanitaria se ha ampliado drásticamente. En 2006, el 72 por ciento de los republicanos dijeron a los encuestadores que estaban a favor de la acción federal para ayudar a proporcionar el acceso a la atención, pero sólo el 42 por ciento de los republicanos apoyaron la misma idea en 2020..

Crear la atención médica para todos los estadounidenses es una opción política, no una cuestión legal. Décadas de litigios proporcionan un sólido apoyo constitucional para las formas alternativas de lograr la atención médica universal. El poder del Congreso de gravar y gastar es la base del Medicare tradicional. Una asociación federal estatal, Medicaid, que proporciona seguro médico a algunos grupos de personas, está bien, siempre y cuando el gobierno federal no coaccione a los estados para que hagan algo a lo que los estados se oponen. En el gran caso de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), NFIB contra Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), el Tribunal dictaminó que el gobierno federal no puede obligarte a comprar un seguro, pero sí puede cobrarte impuestos si no lo haces. El pago de la atención médica directamente a través de centros de propiedad y gestión del gobierno, como el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos, o indirectamente a través de subvenciones a centros de salud comunitarios, está bien establecido. El gobierno puede establecer o negociar los precios que pagará, por ejemplo, las listas de honorarios de hospitales y médicos de Medicare. El Congreso tomó la decisión política de prohibir a Medicare negociar o fijar los precios cuando creó el programa de medicamentos recetados de Medicare en 2005. La base constitucional para una política de cobertura sanitaria universal se mantendrá casi con toda seguridad incluso si el Tribunal Supremo declara inconstitucional la actual ACA el año que viene, basándose en la teoría de que el mandato individual era fundamental para todo el esquema (California contra Texas).

El presidente Obama tomó la decisión política de basarse en los mecanismos de seguros privados y públicos existentes para su plan de salud, no de sustituirlos. Si la ACA se hubiera puesto en práctica tal y como se diseñó, habría dado cobertura a cerca del 95% de la población del país a través de seguros privados subvencionados o patrocinados por el empleador y favorecidos por los impuestos, Medicaid o Medicare. La mayoría de las personas que quedaron fuera eran no ciudadanos. La decisión del Tribunal Supremo que hizo que la expansión de Medicaid fuera voluntaria a nivel estatal dejó a unos 6 millones de personas, la mayoría en los Estados del sur, sin seguro médico. Algunas de estas personas han obtenido cobertura desde entonces, ya que más estados han aceptado ampliar el programa, pero 14 estados todavía no han ampliado Medicaid. A principios de 2020, unos 28 millones, es decir, alrededor del 10% de los estadounidenses no ancianos, no tenían seguro médico. Otros 20 a 30 millones de personas que tenían un seguro patrocinado por el empleador a principios de 2020 pueden no tener seguro a finales de año. Algunos podrán optar a Medicaid, dependiendo de su lugar de residencia, pero muchos no tendrán nada. La pandemia está poniendo a prueba el diseño y el funcionamiento de la ACA. Cómo funcione será una parte clave del debate político del próximo año.

Estados Unidos podría tener un plan nacional de salud que cubra a todos los residentes a precios que puedan pagar. El Congreso y el presidente sólo tienen que decidirse a hacerlo. La historia de 100 años de intentos de ofrecer una cobertura sanitaria universal a los estadounidenses demuestra que es más fácil decirlo que hacerlo. Las grandes reformas de la atención médica sólo se producen cuando un partido tiene el control dominante sobre la Casa Blanca y ambas cámaras del Congreso. Medicare, Medicaid y la Ley de Asistencia Asequible se aprobaron cuando los demócratas tenían el control de la Casa Blanca, la Cámara de Representantes y una mayoría a prueba de filibusterismo en el Senado. La muerte del senador Edward Kennedy hizo que los demócratas del Senado perdieran su mayoría a prueba de filibusterismo justo cuando la Cámara estaba a punto de aprobar su versión de la ACA. Si la Cámara no hubiera aceptado la versión del Senado previamente aprobada, es poco probable que nada se hubiera convertido en ley. Los republicanos controlaban la Casa Blanca y ambas cámaras del Congreso en 2017, pero su mayoría en el Senado no era lo suficientemente grande como para lograr su objetivo principal: la derogación de la ACA.

La política de atención médica es controvertida porque es redistributiva. Los que estamos más sanos y somos más ricos ayudamos a pagar los cuidados de los que están más enfermos o son más pobres. A menudo, las transferencias no son transparentes y, por lo tanto, rara vez provocan tormentas políticas. La mayoría de los hospitales del país informan de que pierden dinero o apenas llegan a un punto de equilibrio con los pacientes de Medicaid y Medicare. Sin embargo, los hospitales suelen obtener un 30% de beneficios con los seguros patrocinados por el empleador para compensar estas pérdidas, una redistribución invisible. Los regímenes fiscales federales y estatales progresivos redistribuyen la riqueza cuando parte de ese dinero de los impuestos se utiliza para pagar los gastos de Medicaid. Los que tenemos salarios más altos pagamos más impuestos sobre la nómina de Medicare que los trabajadores con salarios más bajos, pero todos tenemos derecho a las mismas prestaciones. Tan pronto como el debate sobre Medicare para todos entre los demócratas entró en los detalles de cómo se pagaría, los aspectos redistributivos se volvieron transparentes y abiertos al ataque político como «medicina socializada».

Otros factores también darán forma a los debates de política sanitaria en 2021: COVID-19, las opciones políticas del pasado que determinan cómo -y cuánto- pagamos por la atención médica, y los esfuerzos para abordar la desventaja sanitaria sistémica entre los estadounidenses negros y morenos.

COVID-19 está sacando a la luz muchas de las sórdidas verdades sobre la atención sanitaria en Estados Unidos que han estado ocultas a la vista durante muchos años. Los efectos acumulados de la discriminación racial y étnica hacen que los estadounidenses negros y morenos tengan muchas más probabilidades de contraer el virus y morir a causa de él. El seguro médico del empleador deja de estar disponible para millones de personas cuando pierden su empleo. Decenas de miles de residentes de residencias de ancianos murieron porque esas instalaciones no tenían programas de control de infecciones mínimamente adecuados. La desinversión a largo plazo en infraestructura y personal de salud pública permitió que el virus se propagara sin ser visto ni controlado.

Aún no comprendemos los efectos de la pandemia en la salud de la población ni cómo se interpretarán en los debates políticos. ¿Qué diferencia en la salud de la población, buena o mala, tuvo el cierre del sistema de atención ambulatoria durante tres meses? COVID-19 puede acelerar los cambios en la prestación de cuidados y las expectativas de los consumidores. La telesalud se ha disparado, y a los consumidores parece gustarles. El aire ha sido más limpio en algunos lugares porque la conducción y la actividad industrial disminuyeron bruscamente. Si resulta que los infartos de miocardio y el asma también se reducen drásticamente en esos lugares, las opciones políticas que invierten más en la prevención de la contaminación pueden ser más urgentes. Las decisiones políticas inconsistentes, mal informadas e interesadas tomadas por el presidente y las agencias bajo su control permitieron que el virus se extendiera y matara a decenas de miles de personas. En el verano de 2020, el presidente hizo que incluso el uso de una mascarilla fuera una opción política. Nadie sabe cómo se desarrollará este fracaso gubernamental y político, pero pase lo que pase es probable que dé forma al debate sobre la atención sanitaria en 2021 y más allá.

Determinar cómo se pagará la cobertura sanitaria universal siempre ha sido un reto. La ACA eludió la cuestión basándose en el marco existente y dejando sus desigualdades en su lugar. Como consumidores de atención médica, queremos toda la atención que creemos que necesitamos, pero queremos pagar menos de nuestro bolsillo por ella. Nos empeñamos en un pensamiento mágico para que lo pague otro: nuestros empleadores, las compañías de seguros o el «gobierno». Bernie Sanders nos dijo que pagaríamos más en impuestos pero menos en primas y gastos de bolsillo, y que por tanto saldríamos ganando al final. Nadie le creyó. Pagamos impuestos sobre la nómina de Medicare durante 40 años basándonos en la promesa de que estará ahí para nosotros, pero rechazamos hacer lo mismo para pagar la atención que recibimos ahora.

Los precios que los estadounidenses pagan por la atención médica son dramáticamente más altos que los de cualquier otro país desarrollado como resultado de las decisiones políticas del pasado. El presidente Johnson acordó que el gobierno federal pagaría a los hospitales y a los médicos sus costes totales y los precios vigentes para conseguir su apoyo a la creación de Medicare y Medicaid. Los precios empezaron a subir inmediatamente. Desde entonces, las administraciones han tratado de recuperar algo de dinero sin cuestionar nunca la política fundamental de que en Estados Unidos los proveedores de atención sanitaria pueden fijar sus propios precios. Medicare y Medicaid pagan ahora a los proveedores mucho menos que sus precios anunciados, pero las aseguradoras privadas pagan precios mucho más altos porque tienen un poder de negociación limitado sobre los proveedores.

Estados Unidos tiene enormes déficits gubernamentales y un alto desempleo. Los opositores a la cobertura universal argumentarán que el país no puede permitírselo ahora. Un enorme escollo en el camino hacia la cobertura universal es la realidad de que para permitir la atención a todos, probablemente tengamos que bajar los precios que pagamos por la atención médica. La ACA pagó la expansión de Medicaid mediante cambios en los reembolsos que ralentizan el crecimiento de los gastos de Medicare sin reducir las prestaciones de ningún afiliado. La amenaza percibida a Medicare se convirtió en uno de los fundamentos del movimiento Tea Party que les costó a los demócratas el control de la Cámara de Representantes en 2012.

Algunas propuestas de Medicare para Todos hicieron un ataque frontal a los costos al establecer todos los pagos en las tarifas actuales de Medicare o cerca de ellas. Eso es un gran problema. Decenas de miles de millones de dólares desaparecerían de hospitales y médicos. Dado que más del 60% del gasto sanitario corresponde a los salarios de los trabajadores, también desaparecerían cientos de miles de puestos de trabajo. Es posible que el Congreso no esté dispuesto a dar un hachazo político a los precios elevados si los consumidores perciben los cambios como una amenaza a su acceso.

El debate sobre la política sanitaria de 2021 tendrá lugar en medio de un enorme debate nacional y quizás un ajuste de cuentas sobre el racismo sistémico. Los estadounidenses negros y morenos han estado sometidos a una atención médica pobre y discriminatoria desde siempre. La esperanza de vida de los negros es tres años menor que la de los blancos. Los bebés y las madres negros tienen muchas más probabilidades de morir que los blancos. Es más probable que sus vidas más cortas y enfermas sean un reflejo del efecto acumulativo de la discriminación a la que se han enfrentado en la educación, el empleo, la vivienda y la acumulación de riqueza que la falta de atención médica en sí misma. Las investigaciones han demostrado que tener un seguro médico mejora la salud, en parte porque reduce el estrés; pero dar una tarjeta de seguro a alguien con desventajas sociales y de salud a largo plazo no es una solución completa. Las disparidades sanitarias raciales y étnicas persisten incluso cuando las personas de color tienen seguro. Los sistemas de atención y las personas que los proporcionan también tendrán que cambiar. Se necesitarán grandes inversiones en otros determinantes sociales de la salud durante años para cerrar las brechas que ahora reconocemos. Si el país opta por gastar mucho más en atención médica personal, es posible que continúe la relativa escasez de gasto en los apoyos sociales que realmente mejoran la salud de la población. Es importante señalar que otros países ricos que tienen una mejor salud de la población que los Estados Unidos gastan menos en atención médica pero mucho más en los apoyos sociales de la educación, la vivienda, la seguridad laboral y el desarrollo de la primera infancia que nosotros.

Por todas estas razones, habrá una ventana para los cambios en la política de salud en 2021. Es probable que el COVID-19 siga haciendo estragos. Millones de personas estarán desempleadas y sin seguro médico. El Tribunal Supremo puede declarar inconstitucional la ACA. Los resultados de las elecciones darán forma al paquete.

Si los demócratas toman el control de la Casa Blanca y de ambas cámaras del Congreso, las reformas que aprueben dependerán del tamaño de su mayoría en el Senado o de su voluntad de destruir el filibusterismo. Una mayoría dominante en el Senado les permitirá aprobar la cobertura sanitaria universal para todos los ciudadanos y quizás también para los residentes no ciudadanos. Es posible que den pasos modestos hacia el control de los precios de los proveedores, especialmente de forma que se reduzcan los gastos de bolsillo de los consumidores. Mantendrán todas las características populares de la ACA, especialmente la cobertura de las enfermedades preexistentes. Un Congreso democrático con supermayoría podría desvincular el seguro del empleo para la mayoría de los estadounidenses mediante un programa nacional de pagador único. Es poco probable que apruebe un proyecto de ley que elimine las compañías de seguros privadas. Al igual que Medicare en la actualidad, los individuos podrán elegir entre obtener su atención a través del programa público o unirse a un programa privado de atención administrada patrocinado por una compañía de seguros, un sindicato, un empleador o algún otro grupo. Habrá un amplio paquete de prestaciones obligatorio para todos los planes, pero los paquetes podrían variar de diversas maneras que permitan a los consumidores hacer concesiones entre los gastos de bolsillo y las opciones de proveedores o prestaciones complementarias. Los programas estatales de Medicaid continuarán, pero el gobierno federal podría ampliar sustancialmente su participación en los costes. Es probable que la reforma de la supermayoría sea la forma más cara de proporcionar una cobertura sanitaria universal, pero los demócratas han dado prioridad a la cobertura y al acceso sobre el control de costes desde que se creó Medicare. Algunos demócratas recién empoderados bien podrían llamar a esto Medicare para todos, pero es más probable que Nancy Pelosi y Joe Biden digan que por fin pudieron cumplir la promesa completa del Obamacare.

Si los demócratas ganan sólo una modesta mayoría en el Senado o si hay una división en el control del Congreso, las condiciones aún pueden abrir la ventana para el cambio de políticas, pero el resultado será más modesto. La atención se centrará en la ampliación del acceso a los servicios de COVID-19 y a la vacunación, y tal vez en un esfuerzo por ampliar Medicaid a todos los estados de forma no coercitiva. Habrá algunos retoques que busquen reducir los gastos de bolsillo de los consumidores. Es probable que los programas estatales de Medicaid reciban dinero adicional para cubrir los costes de las nuevas inscripciones de desempleados y sus hijos.

El control republicano del gobierno federal en 2021 traerá diferentes opciones de política sanitaria. A pesar de la COVID-19 y la recesión, volverán a intentar derogar la ACA con o sin ayuda del Tribunal Supremo. La atención se centrará en limitar el coste para el gobierno federal, un objetivo republicano durante muchos años. La expansión de Medicaid será derogada y sustituida por subvenciones fijas a los estados para apoyar la cobertura tradicional de Medicaid para mujeres embarazadas, bebés y ancianos frágiles y pobres. Se ampliarán las opciones de cobertura de los seguros privados para incluir pólizas con paquetes de prestaciones reducidos que permitan a los consumidores comprar la cobertura que deseen. Es probable que se renueven los esfuerzos para convertir a Medicare en un programa de apoyo a las primas que limite la exposición financiera federal total y traslade más costes a los beneficiarios de Medicare.

Dependiendo de qué partido gane las elecciones, puede haber otras reformas políticas importantes en 2021 que tendrán un mayor impacto en la salud de la población que los cambios en la financiación y organización médica. La inversión en energía limpia que crea puestos de trabajo y disminuye significativamente la contaminación del aire reducirá las muertes. Por el contrario, el continuo vaciamiento de las normas de contaminación creará más enfermedades y muertes. La enorme expansión de la educación en la primera infancia, especialmente para los residentes rurales y de bajos ingresos, conducirá a mejoras en la salud y el empleo de por vida.

Es muy probable que la política de atención médica cambie en 2021; las circunstancias lo exigirán, y el resultado de las elecciones dará forma a la respuesta. Que el resultado sea «Medicare para todos» quedará en los ojos del espectador.