Las fístulas vesicovaginales (FVV) son el tipo más común de fístulas urogenitales -aproximadamente tres veces más comunes que las fístulas ureterovaginales- y pueden ser un problema debilitante para las mujeres.

La mayoría de las investigaciones publicadas en los últimos años sobre las FVV y otras fístulas urogenitales proceden de países en vías de desarrollo, donde estas comunicaciones anómalas son una complicación común del parto obstruido. En Estados Unidos, a pesar de la relativa escasez de datos, se sabe que las FVV se producen con mayor frecuencia como secuela de la cirugía ginecológica, normalmente la histerectomía. Las estimaciones de la incidencia de los FVV y otras fístulas urogenitales son objeto de debate, pero oscilan entre el 0,5% o menos tras una histerectomía simple y el 2% tras una histerectomía radical. Se cree que la mayoría de las fístulas urogenitales se producen después de una histerectomía realizada por una enfermedad benigna, y muchas -pero no todas- están causadas por una lesión inadvertida de la vejiga que no se reconoció durante la operación.

Las mujeres que han tenido uno o más partos por cesárea y las que se han sometido a una cirugía pélvica o vaginal previa tienen un mayor riesgo. Además, tanto la radioterapia como la inflamación que se produce con enfermedades como la enfermedad inflamatoria pélvica o la enfermedad inflamatoria intestinal pueden afectar negativamente a la calidad de los tejidos y a la cicatrización de los procedimientos quirúrgicos -y pueden conducir en última instancia al desarrollo de fístulas urogenitales-, aunque se sabe aún menos sobre la incidencia en estos casos.

Prevención

En el ámbito intraoperatorio, la mejor forma de prevenir las FVV es mediante la movilización cuidadosa de la vejiga fuera de la pared vaginal, el uso de suturas absorbibles retardadas (preferiblemente suturas de Vicryl) y el uso de cistoscopia para evaluar la vejiga en busca de lesiones. Si no se dispone de cistoscopia, el llenado retrógrado con una sonda de Foley seguirá siendo útil.

Un enfoque demasiado agresivo para crear el colgajo vesical durante la histerectomía y otras cirugías puede aumentar el riesgo de desvascularización y la posterior formación de fístulas. Cuando se comprueba que el suministro de sangre se ha visto comprometido, el tejido afectado puede reforzarse mediante un sobrecosido con imbricación. Cuando se identifica una cistotomía inadvertida, la reparación suele ser mejor con tejido omental interpuesto entre la vejiga y la vagina. Si hay alguna duda sobre la integridad de la vejiga, un injerto de interposición entre el colgajo vesical y el manguito vaginal ayudará a reducir la incidencia de formación de fístulas. Siempre que se superpongan las líneas de sutura (el manguito vaginal y la reparación de la cistotomía), aumentará el riesgo de formación de FVV. Aparte de esto, el uso de epiplón o de injertos peritoneales también funciona bien.

Sin embargo, la formación de FVV puede producirse a pesar del reconocimiento y la reparación de una lesión, y a pesar de los hallazgos normales en la cistoscopia. En las pacientes que han tenido partos por cesárea u otras cirugías pélvicas previas, por ejemplo, la desvascularización del tejido puede causar una lesión retardada, con el proceso de necrosis tisular y la formación de FVV que ocurre hasta un mes después de la cirugía. Es importante apreciar los factores que predisponen a los pacientes a la FVV y anticipar un mayor riesgo, pero en muchos casos de FVV retardada, es muy posible que no se haya podido hacer nada para prevenir el problema.

Trabajo

Cortesía de John Miklos, MD

Este dibujo muestra la localización de una típica fístula posthisterectomía.

Las fístulas vesicovaginales se presentan típicamente como una pérdida de orina indolora y continua por la vagina. La historia clínica debe incluir preguntas estándar sobre los antecedentes de salud pélvica y las características de los síntomas (con el fin de excluir la hematuria o la fuga de líquido distinto de la orina), así como preguntas destinadas a diferenciar los síntomas de la FVV de otras causas de incontinencia urinaria, como la incontinencia de esfuerzo. En mi experiencia, las pérdidas de orina suelen descartarse erróneamente como incontinencia de esfuerzo cuando en realidad se trata de una FVR. Un alto índice de sospecha ayudará a realizar un diagnóstico más temprano. Esto no suele cambiar el manejo, pero ayuda a manejar la ansiedad, las expectativas y las necesidades del paciente.