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Abstracto

Una mujer de 34 años de edad, estudiante de doctorado, con una historia de 4 años de dolor cervical unilateral derecho persistente, dolor escapular y cefaleas suboccipitales intermitentes con repetidas visitas al Servicio de Urgencias fue remitida a terapia física para su manejo. Tras un examen clínico, el fisioterapeuta clasificó a la paciente con dolor de cuello con problemas de movilidad y de coordinación de movimientos. La revisión de las radiografías cervicales laterales simples demostró una disminución de la lordosis cervical y un pliegue cifótico en C4-5 y C5-6. Se llevó a cabo una movilización dorsoventral sentada en C4-6 que dio como resultado una mejora del dolor, la movilidad y las quejas de discapacidad. Las imágenes radiográficas repetidas mostraron la restauración de la lordosis cervical.

Palabras clave

cervicalgia, terapia manual, cifosis segmentaria, radiografía

Introducción

La columna cervical tiene una curva lordótica normal desde C1 hasta C7, que se ha teorizado que ayuda en su funcionamiento biomecánico, incluyendo la distribución del peso, el soporte estructural, la eficiencia energética y la absorción de impactos. Por lo tanto, la pérdida de lordosis cervical puede contribuir a la patología. La pérdida de lordosis cervical puede observarse en toda la columna cervical, lo que se denomina hipolordosis o cifosis cervical, o puede observarse en uno o más niveles de la columna, lo que se denomina cifosis segmentaria o cifosis. La pérdida de lordosis cervical puede ser congénita, postural, iatrogénica, asociada a la degeneración de la columna vertebral o tras un acontecimiento traumático. El tratamiento sintomático puede incluir relajantes musculares, AINE orales, tratamiento del dolor, cirugía, educación postural, movilización de la columna y/o ejercicio. Los fisioterapeutas utilizan la terapia manual para reducir el dolor y la discapacidad del cuello. El propósito de este informe de caso fue examinar los efectos inmediatos de la movilización espinal local dorsoventral en los resultados y la mejora de la lordosis cervical utilizando la radiografía lateral plana neutra de pie en un paciente con una historia de 4 años de dolor cervical y escapular medial.

Descripción del caso

El paciente, una estudiante de doctorado de 34 años, tenía una historia de 4 años de dolor cervical unilateral derecho persistente y dolores de cabeza suboccipitales intermitentes. La aparición inicial del dolor se produjo durante la lactancia 10 semanas después del parto, lo que provocó un dolor extremo, espasmos musculares y pérdida de la amplitud de movimiento cervical. El tratamiento médico incluyó: una visita al servicio de urgencias, medicación para el dolor y relajantes musculares; estuvo en cama durante 1 semana. La fisioterapia prescrita semanalmente durante 6 semanas dio lugar a cambios mínimos. Durante los siguientes 4 años, las intervenciones incluyeron fisioterapia repetida, quiropráctica, acupuntura, masajes e inyecciones para el control del dolor sin que se produjeran mejoras sostenidas.

Cuando fue aceptada en la escuela de posgrado, buscó de nuevo tratamiento médico porque estaba preocupada por el manejo del rigor de la escuela con un dolor persistente. En la evaluación inicial, describió los síntomas como una tensión y un dolor de tracción constantes e intensos en los músculos del cuello y la escápula medial, calificados con 3/10 en la escala visual analógica (EVA); también experimentaba un dolor agudo con los movimientos cervicales de rotación derecha>flexión>extensión. Informó de trastornos del sueño y brotes agudos de los síntomas que ocurrían al menos una vez al mes y duraban 48 horas.

Examen clínico

Se observaron limitaciones en los movimientos accesorios de las articulaciones de la columna cervical y torácica, escaso control motor cervical, resistencia muscular cervical y una puntuación del Índice de Discapacidad Cervical (IDC) del 34% sobre el 100%, donde el 100% indica discapacidad total. El examen clínico proporcionó los siguientes hallazgos clínicamente significativos (Tabla 1).

Tabla 1. Hallazgos significativos de la exploración clínica

Diagnóstico diferencial y diagnóstico por imagen

Tras el examen clínico y la revisión del diagnóstico por imagen se determinó que la paciente presentaba características de un síndrome cervical local . El síndrome cervical local es una condición de salud que es más prevalente en las mujeres entre las edades de 30-45 años. La etiología está asociada a una protrusión discal local en el nivel sintomático. La naturaleza de los síntomas puede ser aguda o gradual y a menudo se asocia con una historia de tortícolis aguda. La naturaleza de los síntomas se describe como dolor de cuello unilateral, así como dolor en el trapecio superior, la región escapular medial, la base del cráneo y un posible dolor vago irradiado en la parte posterior del brazo. Los síntomas se agravan con las posturas prolongadas, así como con el dolor nocturno secundario a la postura al dormir. Los síntomas suelen presentarse como un ciclo persistente y recurrente. Clínicamente, los pacientes presentan una pérdida de movimiento cervical con un patrón no capsular y durante la presentación aguda el mayor dolor se observa con los movimientos del plano sagital, mientras que con los incidentes recurrentes el patrón puede cambiar. Las imágenes radiográficas mostrarán evidencias de pérdida de lordosis cervical y pliegues cifóticos en uno o más segmentos.

En este caso, el paciente se clasificó además utilizando la categoría de dolor de cuello basada en el deterioro, con las siguientes alteraciones de la función corporal, incluyendo dolor de cuello con déficits de movilidad y alteraciones de la coordinación del movimiento, como se observó por la pérdida clínicamente significativa de la amplitud de movimiento cervical y el deterioro de la resistencia de los flexores profundos del cuello y del sentido de la posición articular. Según la puntuación del NDI, el paciente fue clasificado como moderadamente discapacitado. Las radiografías del paciente mostraban una disminución de la lordosis cervical sin subluxación vertebral ni lisis con flexión o extensión (Figura 1). Una resonancia magnética de la columna cervical demostró espondilosis cervical con una leve hernia discal paracentral derecha C5-6 e izquierda C6-7.

Figura 1. Radiografía lateral simple que muestra evidencia de disminución de la lordosis cervical antes de la intervención de fisioterapia

Intervención

Se recomendó terapia física semanal y cada sesión se centró en mejorar el movimiento accesorio local segmentario de la columna cervical y torácica, así como el control motor y la resistencia de los flexores profundos del cuello. Las radiografías laterales repetidas un mes más tarde (Figura 2) mostraban una mejora de la lordosis cervical general con nuevas evidencias de una cifosis segmentaria local o pliegue cifótico en C4-5 y C5-6. Sobre la base de estos resultados, el fisioterapeuta propuso la adición de movilizaciones espinales dorsoventrales sentadas de grado IV realizadas en C4/5 y C5/6 durante una única sesión de tratamiento.

Figura 2. Radiografía lateral simple repetida 1 mes después de la intervención de fisioterapia. Evidencia continua de un pliegue cifótico en C4-C5 y C5-6

Durante la técnica, el paciente está sentado y el profesional se sitúa al lado del paciente. El lado cubital de la mano craneal del practicante se coloca sobre la vértebra craneal del segmento discal a tratar, mientras que el espacio web de la mano caudal se coloca sobre la vértebra caudal. Mientras el profesional estabiliza la vértebra caudal, la mano craneal proporciona una fuerza de tracción axial (Figura 3). Mientras mantiene la tracción, el profesional extiende la columna cervical hasta el nivel espinal que se está tratando (Figura 4). Por último, el profesional proporciona una movilización horizontal de la vértebra caudal en dirección dorsal a ventral y mantiene esta posición durante 10-40 segundos (Figura 5). Al concluir, se invierte la técnica y se evalúa al paciente para comprobar los cambios en los síntomas y la amplitud de movimiento. La técnica se repite según sea necesario.

Figura 3. Movilización dorsoventral de la columna vertebral, paso 1

En el caso de este paciente, la movilización dorsoventral se aplicó durante 40 segundos y se repitió 4 veces en cada segmento durante la aplicación inicial y se siguió con un examen radiográfico. La técnica de movilización se repitió según fuera necesario, durante las sesiones posteriores. El paciente fue seguido mensualmente durante seis meses y se le dieron progresiones de ejercicios de control motor e instrucciones para el hogar. El paciente continuó mostrando mejoras sostenidas sin tratamiento médico adicional.

Resultados

Después de la técnica de movilización espinal dorsoventral, el dolor se alivió con la prueba de flexión lateral segmentaria cervical sentada en C4/5 y C5/6 y aumentó la extensión cervical sin dolor. Se repitieron las radiografías inmediatamente después de la técnica de movilización espinal y se observó una disminución del pliegue cifótico (Figura 6). El paciente también informó de que había dormido sin interrupciones durante tres días después de la intervención. El seguimiento a los 2 años también mostró mejoras sostenidas con un IDN reportado del 4%, lo que representa ninguna discapacidad.

Figura 4. Movilización espinal dorsoventral, paso 2

Figura 5. Movilización espinal dorsoventral, paso 3

Figura 6. Las radiografías planas laterales repetidas inmediatamente después de la movilización espinal dorsoventral a C4-6 muestran evidencia de la mejora de la lordosis cervical local

Discusión

Esta es la primera investigación que informa de la reducción inmediata y sostenida de un pliegue cifótico cervical y de las mejoras en el dolor y la función tras el uso de una movilización dorsoventral de grado IV de C6 sobre C5 y de C5 sobre C4 en un paciente con síntomas cervicales y escapulares graves recurrentes. Algunos investigadores han observado cambios en la alineación sagital de la columna vertebral que repercuten negativamente en la cinemática de la columna, lo que podría provocar una degeneración acelerada de la misma. Sin embargo, otros han llegado a la conclusión de que el dolor y la discapacidad no siempre están asociados a estos cambios observados . Los autores de este informe de caso proponen que la radiografía lateral simple apoya el proceso de razonamiento clínico y la intervención propuesta cuando se combina con los hallazgos positivos del examen clínico. En el caso de este paciente, no sólo pudimos ver un cambio objetivo en la alineación sagital de la columna vertebral durante un período de un mes, sino también un cambio en la cifosis segmentaria tras una única sesión y una única intervención. El uso de la radiografía lateral también ayudó al clínico a definir el nivel espinal específico para la intervención.

Ozer et al, observaron la presencia de una deformidad cifótica cervical en pacientes con espondilosis cervical. Sugirieron que el colapso resultante del espacio discal contribuye a la subluxación vertebral en la vértebra correspondiente y, a menudo, en el segmento craneal adyacente, dando lugar a la cifosis segmentaria observada . A raíz de esta presentación clínica, Ozer et al. propusieron mejorar los resultados de los pacientes si las intervenciones quirúrgicas abordan tanto la vértebra correspondiente como el segmento craneal adyacente. En el caso de este paciente pudimos utilizar un medio menos invasivo para corregir la alineación de la columna vertebral y eliminar el dolor y la discapacidad.

El Dr. F. L. Jenkner propuso por primera vez el uso específico de la movilización de la columna vertebral para tratar la cifosis cervical en pacientes con dolor de cuello agudo mediante una movilización dorsoventral. La movilización espinal dorsoventral es una técnica de tratamiento sugerida para pacientes con dolor y patología de origen discogénico que presentan evidencia de una cifosis segmentaria local o «pliegue cifótico» en el nivel espinal sintomático visto en la radiografía lateral simple. El Dr. Jenkner informó de un historial de tratamiento de más de 5.000 pacientes con dolor de cuello agudo con síntomas de cefalea de menos de dos meses de duración. Observó que dos tercios de la población presentaban pruebas de malposición en dos vértebras correspondientes, mientras que el tercio restante de los pacientes presentaba una disminución del espacio intervertebral. Informó de que el 82% de sus pacientes tratados con «reposicionamiento manual» dieron lugar a la resolución de los síntomas y al restablecimiento de la alineación normal de la columna vertebral después de tres sesiones. A pesar de la sugerencia del Dr. Jenkner de aplicar la movilización espinal dorsoventral para un paciente con dolor de cuello agudo, los autores pudieron mostrar un resultado positivo en un paciente con dolor de cuello persistente durante cuatro años.

Conclusión

Este es el primer informe del uso de la movilización espinal dorsoventral segmentaria sentada en un paciente con dolor de cuello persistente, que dio lugar a la reversión inmediata de un pliegue cifótico cervical como se valida en la radiografía lateral simple, la disminución del dolor, la mejora de la amplitud de movimiento cervical y la mejora de la tolerancia al sueño.

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