La hipótesis de la disfunción de las glándulas sudoríparas ha sido refutada porque no se ha demostrado que las vesículas estén asociadas a los conductos sudoríparos. Un informe de un caso de 2009 proporcionó una clara evidencia histopatológica de que las glándulas sudoríparas no desempeñan un papel en la dishidrosis. Sin embargo, la hiperhidrosis es un factor agravante en el 40% de los pacientes con eczema dishidrótico. Se ha obtenido una mejora del prurito, el eritema, las vesículas y la dermatitis de las manos con menos o ningún signo de recaída tras la inyección de onabotulinumtoxinA.
El eczema dishidrótico puede estar asociado a la atopia y a la atopia familiar. De los pacientes con dishidrosis, el 50% tiene dermatitis atópica.
Factores exógenos (p. ej., dermatitis de contacto al níquel, bálsamo, cobalto; sensibilidad a metales ingeridos; infección por dermatofitos; infección bacteriana) pueden desencadenar episodios. Estos antígenos pueden actuar como haptenos con una afinidad específica por las proteínas palmoplantar del estrato lúcido de la epidermis. La unión de estos haptenos a sitios receptores tisulares puede iniciar la pomfólisis.
La evidencia muestra que la ingestión de iones metálicos como el cobalto puede inducir reacciones de hipersensibilidad de tipo I y IV. Además, también pueden actuar como haptenos atípicos, activando los linfocitos T a través de vías independientes del antígeno leucocitario humano, provocando una dermatitis alérgica sistémica en forma de eczema dishidrótico.
El estrés emocional y los factores ambientales (p. ej., cambios estacionales, temperaturas cálidas o frías, humedad) supuestamente exacerban la dishidrosis.
Se han notificado erupciones eczematosas similares a la dishidrosis con el uso de infusiones de inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Una búsqueda bibliográfica realizada en 2011 identificó el pomfólix como uno de los efectos adversos cutáneos más importantes de la IGIV, estando presente en el 62,5% de los pacientes notificados, y el 75% de esos pacientes desarrollaron las lesiones después de un solo tratamiento con IGIV. La erupción tiende a ser leve y a disminuir con el tiempo. Suele responder muy bien a los esteroides tópicos, pero puede volverse recurrente y más agresiva tras dosis repetidas de IGIV.
En algunos pacientes, una infección fúngica a distancia puede causar pomfolix palmar como reacción id. En un estudio, un tercio de los casos de pomfolix en las palmas de las manos se resolvió tras el tratamiento de la tinea pedis. Los factores que se cree que están asociados con el eczema dishidrótico se discuten con más detalle a continuación.
Factores genéticos
Los gemelos monocigóticos se han visto afectados simultáneamente por el eczema dishidrótico. El gen del pomfólix se ha mapeado en la banda 18q22.1-18q22.3 en la forma autosómica dominante del pomfólix familiar.
Las mutaciones en el gen de la filagrina que conducen a la pérdida de filagrina, una proteína estructural del estrato córneo implicada en la función de barrera de la piel, causan disqueratinización, aumento de la pérdida de agua transepidérmica y un aumento de la transferencia transepidérmica de antígenos. Combinadas, estas características se han asociado con el desarrollo de la ictiosis y la dermatitis atópica, y pueden estar implicadas en el desarrollo de la dermatitis de contacto irritante y alérgica, que son condiciones cutáneas bien conocidas asociadas al eczema dishidrótico. La dermatitis crónica de las manos, incluyendo el eczema dishidrótico, también se ha asociado con defectos en la barrera cutánea y, en unos pocos casos, también se ha asociado con mutaciones en el gen de la filagrina; sin embargo, éstas no han alcanzado significación estadística.
Se ha demostrado que las acuaporinas se expresan en pacientes con dermatitis atópica y también pueden estar relacionadas con la exacerbación y la cronicidad de la pomfología. Las acuaporinas son proteínas canalizadoras situadas en las membranas celulares que aumentan su permeabilidad, en particular las acagleroporinas. Las acuaporinas pueden transportar agua y glicerol. La acuaporina-3 y la acuaporina-10 se expresan normalmente en la capa basal de la epidermis, y la tinción inmunohistoquímica ha demostrado su presencia en todas las capas epidérmicas en los pacientes con pomfólix. Estos canales pueden participar en el aumento de la pérdida de agua transepidérmica que se observa en la dermatitis atópica y posiblemente en la pomfolix. Debido a los gradientes osmóticos, entre otros factores, la dirección del agua y el glicerol a través de las acuaporinas es desde la piel hacia el medio ambiente, lo que posiblemente contribuye a la deshidratación de la piel, incluso inmediatamente después del lavado de manos. Hipotéticamente, la inhibición tópica y/o sistémica de la expresión de las acuaporinas en la epidermis podría contribuir con la preservación del agua y el glicerol, disminuyendo la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones de pompholyx.
Atopía
Según los informes, hasta el 50% de los pacientes con eczema dishidrótico han tenido una diátesis atópica personal o familiar (eczema, asma, fiebre del heno, sinusitis alérgica). El nivel de inmunoglobulina E (IgE) en suero suele estar aumentado, incluso en pacientes que no informan de una historia personal o familiar de atopia. En ocasiones, el eczema dishidrótico es la primera manifestación de una diátesis atópica.
La sensibilidad al níquel
Puede ser un factor importante en el eczema dishidrótico. La sensibilidad al níquel fue supuestamente baja en algunos estudios de pacientes con dishidrosis, pero significativamente elevada en otros estudios. Se ha informado de un aumento de la excreción de níquel en la orina durante las exacerbaciones de la pomfólisis. Se ha descubierto que los metales ingeridos provocan exacerbaciones de pomfólix en algunos pacientes.
Las dietas bajas en níquel han disminuido la frecuencia y la gravedad de los brotes de pomfólix. Se ha sugerido que una elevada tasa de transpiración palmoplantar da lugar a una concentración local de sales metálicas que puede provocar la reacción vesicular. Se ha documentado una alergia de contacto en el 30% de los pacientes con eczema dishidrótico.
Sensibilidad al cobalto
La ingestión oral de cobalto manifiesta una dermatitis alérgica sistémica como eczema dishidrótico con menor frecuencia que la ingestión oral de níquel. Mucho más frecuente es la aparición simultánea de alergia al níquel y al cobalto que se observa en el 25% de los pacientes sensibles al níquel que desarrollan pomfolix. En estos casos, el eczema suele ser más grave. Cuando se sospecha que es la causa del eczema dishidrótico, debe tenerse en cuenta la ingesta oral elevada de cobalto, independientemente de los resultados de la prueba del parche.
Se ha propuesto una dieta basada en puntos y baja en cobalto para ayudar a los pacientes a limitar la ingestión de cobalto y mantener el nivel sérico por debajo del umbral para desarrollar brotes, que es aproximadamente inferior a 12 mcg/d. Esta dieta ha demostrado un mayor cumplimiento que una lista de dietas de evitación. Además, esta dieta reduce la cantidad de níquel consumido.
Exposición a sustancias químicas o metales sensibilizantes
Los brotes de eczema dishidrótico se asocian a veces con la exposición a sustancias químicas o metales sensibilizantes (p. ej., cromo, cobalto, mezcla de carba, mezcla de fragancias, diaminodifenilmetano, dicromatos, benzoisotiazolonas, parafenilendiamina, perfumes, fragancias, bálsamo del Perú, planta Primula).
Reacción de id
La controversia gira en torno a la posible existencia de una reacción de id, que se considera una infección distante por dermatofitos (tinea pedis, querion del cuero cabelludo) que desencadena una reacción de pomfólisis palmar (también denominada pomfólisis dermatofítica).
Infección fúngica
El pomfolix se resuelve ocasionalmente cuando se trata una infección de tinea pedis, y luego recae cuando la infección fúngica reaparece, lo que apoya la existencia de este patrón de reacción. De los pacientes que presentan una reacción vesicular a la prueba de tricofitina intradérmica, menos de un tercio ha experimentado una resolución del pomfólix tras el tratamiento con agentes antifúngicos.
El estrés emocional
Es un posible factor en el eczema dishidrótico. Muchos pacientes informan de recidivas de pomfólisis durante períodos de estrés. La mejora del eczema dishidrótico mediante técnicas de biorretroalimentación para la reducción del estrés apoya esta hipótesis.
Otros factores
Informes aislados describen otros posibles factores causales, como la ingestión de aspirina, los anticonceptivos orales, el consumo de cigarrillos y los metales implantados, entre otros. Un estudio prospectivo de 3 años de duración sobre las causas del eczema dishidrótico (pomfólix) en 120 pacientes encontró causas de pomfólix relacionadas con la exposición de contacto (67,5%), incluyendo a productos cosméticos (31,7%) y metales (16,7%); intertrigo interdigital-plantar (10%); y factores internos (6,7%), con un 15% adicional de pacientes con causas no diagnosticadas (idiopáticas) probablemente relacionadas con factores atópicos.
Se encontró alergia de contacto en 89 (74,2%) de los 120 pacientes. Los alérgenos más frecuentes fueron el níquel, el gel de ducha, el cromo, la fragancia, el champú y el bálsamo del Perú. Los alérgenos menos frecuentes fueron la lanolina, el cobalto, el tiuram, el lauril sulfato, el tabaco fresco, la p-fenilendiamina (PPD), el formaldehído, los parabenos y el galato de octilo. En 97 de los 193 resultados positivos de la prueba del parche, existía una correlación entre la aplicación del agente y la reaparición del pomfólix. La pertinencia del análisis se confirmó en 81 (67,5%) de los 120 pacientes. En resumen, las causas más frecuentes de pomfolix relacionadas con el contacto con sustancias fueron la intolerancia a los productos de higiene (46,7%), la alergia a los metales (25%) y otras (28,3%).
El intertrigo se produjo en 19 (15,8%) de los 120 pacientes. De estos individuos, el 80% presentaba dermatofitosis y el 20% candidiasis. Después de 3 semanas de tratamiento antifúngico, 13 de los 19 pacientes permanecieron asintomáticos de pomfólix.
Con respecto a las causas internas, 30 pacientes presentaron un resultado positivo en la prueba del parche para metales, pero sólo 2 presentaron exacerbaciones de las lesiones después de una prueba de provocación.
De 58 pacientes con antecedentes de fumar tabaco, 5 presentaron una reacción positiva en la prueba del parche para tabaco, y 2 de ellos fueron considerados relevantes. Se determinó que la alergia a medicamentos era el agente causante en 3 pacientes (amoxicilina en 2 e inmunoglobulina intravenosa en 1). Se detectó pomfolix relacionado con los alimentos en 4 pacientes y, tras una prueba de provocación, se produjo una reactivación en 3 de ellos (2 al pimentón y 1 al zumo de naranja).
Luz ultravioleta A
En una serie de casos, 5 pacientes con diagnóstico previo de pomfolix desarrollaron lesiones morfológica e histológicamente consistentes con una dermatitis vesicular tras la provocación con luz ultravioleta A (UVA) de longitud de onda larga. Los exámenes posteriores descartaron la dermatitis de contacto, la erupción lumínica polimorfa y el calor como culpables, confirmando que la reacción se debía a una verdadera fotosensibilidad y no a una fotoagravación.
El pomfólix causado por la exposición a los rayos UVA puede considerarse posiblemente una variación del pomfólix estacional (de verano). En los Estados Unidos, el eczema dishidrótico se observa con mayor frecuencia en climas más cálidos y durante los meses de primavera y verano. Un estudio realizado en Turquía también reveló una mayor prevalencia del eczema dishidrótico en los meses de verano.
En una serie de casos, tres pacientes con antecedentes de exacerbaciones frecuentes de pomfólix, principalmente durante el verano (es decir, pomfólix fotoagregado), fueron sometidos a pruebas de fotoprovocación, con desarrollo positivo de lesiones de pomfólix en dos de ellos. Los pacientes manifestaron lesiones tras la exposición a la radiación ultravioleta simulada por el sol y a los rayos UVA de banda ancha. Se les trató con medidas fotoprotectoras además del tratamiento estándar para el pomfolix, lo que dio lugar a una disminución de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. Estos autores sugirieron que la afección cutánea puede estar infradiagnosticada y recomendaron el reconocimiento y la detección precoz para instituir la protección solar lo antes posible y evitar el inicio de la fototerapia o la fotoquimioterapia en este subconjunto concreto de pacientes con pomfólix.
De interés, la fototerapia UVB y la fotoquimioterapia son tratamientos bien conocidos y eficaces para el pomfolix.
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