EL CASO

La madre de una niña de 13 años trajo a su hija a nuestra clínica de medicina de familia para un seguimiento después de haber sido vista en el departamento de emergencias (ED) 3 días antes. La niña había acudido a urgencias con una historia de un día de dolor de espalda, pecho y vagina. Se le diagnosticó una infección del tracto urinario y fue tratada empíricamente con fenazopiridina y cefalexina a la espera de un cultivo de orina.

Durante la cita de seguimiento, la paciente se quejó de un empeoramiento del dolor vaginal y un aumento del flujo vaginal, pero informó de la resolución de su dolor de espalda y pecho. También dijo que una semana antes había tenido una fiebre que alcanzó los 40° F y un dolor de garganta. Negó frecuencia/urgencia urinaria, actividad sexual o abuso sexual. El resultado del cultivo de orina realizado en urgencias fue de <10.000 col/mL (flora urogenital normal).

Un examen genitourinario (GU) reveló manchas eritematosas con pequeñas cantidades de costras en los labios internos bilateralmente. Los labios también estaban hinchados y eran difusamente sensibles a la palpación. La paciente tenía una secreción blanca/gris, pero no tenía vesículas ni pápulas. El médico no pudo colocar un espéculo debido al dolor.

El diagnóstico diferencial en ese momento incluía la vaginitis cándida y la celulitis. Dado que la piel de la paciente no era eritematosa y tenía flujo vaginal, se la trató por presunta vaginitis cándida grave con fluconazol y crema de clotrimazol al 1%. (Los antibióticos se suspendieron porque la paciente refirió un empeoramiento de los síntomas tras su prescripción en urgencias). Se le dijo a la paciente que volviera al servicio de urgencias si experimentaba signos y síntomas como empeoramiento del dolor o el flujo vaginal, fiebre o escalofríos. Se repitió el cultivo de orina y los resultados fueron normales.

Empeoramiento de los síntomas. Seis días después, la paciente volvió a urgencias con vacilación urinaria y disuria persistente; fue ingresada para controlar el dolor. También se quejaba de un empeoramiento de la hinchazón labial y de un aumento de la secreción vaginal a pesar de haber seguido la pauta de fluconazol y crema de clotrimazol, que se suspendieron al ingresar en urgencias. Seguía negando ser sexualmente activa o haber sufrido abusos.

En la exploración de la UG se observó una úlcera poco profunda de 1 cm en el labio derecho y una abundante cantidad de secreción blanca y maloliente. Un residente de Obstetricia/Ginecología y un médico de cabecera examinaron a la paciente; su diagnóstico diferencial en ese momento incluía el virus del herpes simple (VHS), el virus de Epstein-Barr (VEB), la gonorrea/clamidia y un traumatismo. A la paciente se le administró lidocaína tópica para controlar el dolor y se le empezó a administrar aciclovir para el presunto VHS mientras se esperaban los resultados de la prueba del VHS. En ese momento también se solicitó una ecografía pélvica y un análisis de laboratorio.

EL DIAGNÓSTICO

La ecografía pélvica mostró que el útero tenía un tamaño normal y que no había ninguna masa macroscópica ni líquido pélvico significativo. El ovario derecho de la paciente medía 2,8 × 1,6 cm; el ovario izquierdo no se veía.

El examen de laboratorio de la paciente incluyó un panel metabólico completo sin complicaciones. El recuento sanguíneo completo estaba dentro de los límites normales, excepto el nivel de monocitos de la paciente, que era del 12,9% (rango de referencia: 0%-12%). La paciente tenía una prueba de gonadotropina coriónica humana en orina negativa, y era negativa para VHS, clamidia, gonorrea y tricomoniasis. Las pruebas de reagina plasmática rápida y de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (1+2) no fueron reactivas. La preparación en húmedo fue negativa. Sin embargo, una prueba de manchas mononucleares (monospot) fue positiva.

Los resultados de la prueba monospot tardaron varios días en llegar. Para cuando llegaron los resultados, la paciente había sido trasladada a un hospital infantil local para ser evaluada en su departamento de urología pediátrica, ya que experimentaba vacilación urinaria y necesitaba un cateterismo. Se hizo el diagnóstico de mononucleosis infecciosa con úlcera genital. Nunca se obtuvieron cultivos del VEB, pero parecía ser la causa probable de la mononucleosis infecciosa de la paciente, dados sus síntomas clínicos y los resultados del laboratorio.

DISCUSIÓN

Aproximadamente el 95% de los adultos de todo el mundo están infectados por el VEB.1 Aunque la infección suele ser asintomática, algunos pacientes desarrollan mononucleosis infecciosa.1 El VEB es la causa más común de mononucleosis infecciosa, y afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes (especialmente a estudiantes universitarios). Al menos el 25% de los adolescentes y adultos jóvenes que se infectan con el VEB desarrollarán mononucleosis infecciosa.2

Los síntomas típicos de la mononucleosis infecciosa incluyen fatiga extrema, fiebre, dolor de garganta y dolores de cabeza y de cuerpo.2 En este caso, la paciente tenía fiebre y dolor de garganta una semana antes de presentarse en nuestra clínica, pero nunca se quejó de fatiga.

La asociación entre la mononucleosis y las úlceras genitales no es bien conocida,3,4 y el método exacto por el que el VEB causa las úlceras genitales no está claro.5 Una revisión encontró que sólo se habían notificado 13 casos de ulceración genital en mujeres atribuibles a la infección por el VEB.5 Cuando se produce la ulceración, la mayoría de los casos han sido de mujeres jóvenes que sólo presentaban síntomas leves de mononucleosis.3,6 Se ha descubierto que el VEB se presenta en el cuello uterino, lo que sugiere una inoculación directa.3,6