Dirigirse a la vía de señalización de Wnt en el cáncer: perspectivas y peligros

La vía de Wnt: un arma de doble filo

Una de las características más fascinantes de los organismos multicelulares es la comunicación precisa y estrechamente controlada entre las células, necesaria para el desarrollo, la coordinación y el funcionamiento de cada uno de los órganos y del cuerpo en su conjunto. Para comunicarse, las células emplean señales químicas que, al ser recibidas por las células receptoras, desencadenan vías de señalización intracelular definidas para transmitir la información y proporcionar la respuesta adecuada a los estímulos externos. Esto permite al cuerpo coordinar el patrón y el desarrollo de los órganos durante la embriogénesis, mantener el organismo en homeostasis y responder a las tensiones y entradas externas, así como regenerarse tras una lesión. A nivel celular, una cascada de señalización se inicia mediante ligandos secretados (por ejemplo, hormonas, citoquinas, neurotransmisores, factores de crecimiento) producidos por una célula, que luego se unen a un receptor en otra célula. Los receptores, en la mayoría de los casos, se localizan en la superficie celular, y la señal se transmite entonces a través de los componentes intracelulares de la vía, denominados transductores y segundos mensajeros, dando lugar al correspondiente efecto celular, por ejemplo la transcripción del gen diana o cambios en una actividad enzimática .

La vía Wnt es una de las cascadas de señalización más importantes en los primeros eventos del desarrollo embrionario, donde controla la proliferación y la diferenciación celular . Hasta la fecha, la señalización Wnt aún no se conoce del todo. Esto se debe principalmente a que se compone de una complicada red de un total de diez receptores Frizzled (FZD) homólogos de GPCR, tres tirosina quinasas transmembrana Ryk, ROR y PTK7, la tirosina quinasa musculoesquelética (MuSK), los correceptores LRP5/6 y 19 ligandos Wnt glicolipoproteicos. Existe un alto grado de promiscuidad en las interacciones ligando-receptor, aunque ciertos Wnts tienen mayor afinidad por ciertos receptores y correceptores FZD . Para complicar aún más las cosas, existen además antagonistas secretados como las proteínas secretas relacionadas con el FZD (Sfrp1, 2, 4 y 5), el factor inhibidor de Wnt (Wif) y Dickkopf 1 (Dkk1) que reducen la actividad de señalización, y los agonistas R-espondina 1 a 4 que potencian la señalización Wnt a través de sus receptores Lgr4, 5 y 6 .

La señalización Wnt se divide generalmente en tres ramas distintas: la vía canónica β-catenina/TCF, la vía de la polaridad celular plana (PCP) y la vía del Ca2+. Mientras que algunos ligandos se atribuyen a una rama distinta, otros son competentes para iniciar la señalización en varias ramas, dependiendo de la combinación receptor-ligando. También se ha demostrado que, en determinadas circunstancias, la rama de la β-catenina y la rama de la PCP se antagonizan entre sí .

La rama más estudiada con diferencia es la vía canónica β-catenina/TCF. Se caracteriza por la acumulación de la proteína citoplasmática β-catenina al iniciarse la vía. Además, se transloca al núcleo para unirse a la familia de factores de transcripción TCF, lo que conduce a la expresión de genes específicos. El programa transcripcional dependiente de Wnt en el núcleo -de una manera que recuerda a la complejidad en la superficie celular- se controla de nuevo de manera diversificada. Se ha demostrado que, dependiendo de los coactivadores que reclute la β-catenina, ésta regulará al alza los genes responsables de la autorrenovación y la proliferación (mediante, por ejemplo, la unión de la β-catenina a la CBP) o llevará a la regulación al alza de los genes implicados en la diferenciación (unión a la p300) . En ausencia de ligandos Wnt, un complejo específico que contiene Axin, APC, CK1 y GSK3β fosforila la β-catenina, dirigiéndola a la degradación. En los tejidos adultos, la señalización Wnt es principalmente silenciosa, con la excepción de las células madre, donde la vía regula los procesos de reposición y regeneración, por ejemplo en la cripta intestinal, las células madre hematopoyéticas y el hueso. Este papel vital de la vía Wnt en el mantenimiento de los tejidos sanos, como un filo de la espada, se contrapone al otro filo, que es el papel clave de la vía en la enfermedad. Si no se mantiene bajo control, la señalización aberrante de Wnt puede conducir a la proliferación celular incontrolada y al cáncer .

A diferencia de la señalización canónica, la β-catenina no forma parte de las vías PCP y Ca2+. La vía PCP, en la que participan pequeñas GTPasas y la quinasa JUN-N-terminal, controla la polaridad celular, la remodelación del citoesqueleto, la migración celular direccional y la transcripción dependiente de c-Jun. La rama de señalización del Ca2+ conduce a la activación de la fosfolipasa C (PKC), seguida de la apertura de las reservas intracelulares de Ca2+, lo que a su vez conduce a la activación de los efectores posteriores, como los factores de transcripción NFAT y CREB, que también controlan la migración y la supervivencia celular. Como estas dos ramas implican cambios en el citoesqueleto y la migración celular, no es sorprendente que se hayan asociado con la invasión celular y la metástasis en el cáncer .

Los cánceres dependientes de la señalización Wnt pueden dividirse en aquellos que albergan mutaciones en los componentes de la vía, y aquellos cánceres que presentan una desregulación de la señalización Wnt debido a una regulación ascendente o descendente impulsada epigenéticamente en los niveles de expresión de los componentes de la vía. El ejemplo más famoso de mutaciones de la vía es el del supresor de la vía Wnt APC. Se asoció por primera vez a pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF) y se produce en >80% de los carcinomas colorrectales .

Los análisis inmunohistológicos de tejidos de pacientes colorrectales muestran que la relocalización de β-catenina es un signo típico de la activación de la vía canónica. De hecho, la pérdida de β-catenina de membrana (donde desempeña funciones independientes de Wnt) se asocia significativamente con un mal pronóstico cuando se utiliza la supervivencia global como criterio de valoración, como se demostró en un estudio de 720 muestras de pacientes colorrectales . Otros informes han demostrado que la pérdida de β-catenina membranosa es especialmente prominente en el frente invasivo en el cáncer colorrectal y que la localización membranosa en general y en el frente invasivo en particular son ambos marcadores pronósticos para una mayor supervivencia libre de enfermedad , mientras que la alta acumulación nuclear en el cáncer colorrectal se ha asociado con una peor supervivencia libre de enfermedad y global y una mayor probabilidad de desarrollar metástasis en los ganglios linfáticos .

Además de la activación mutacional de la señalización Wnt, la vía puede activarse de forma aberrante por la sobreexpresión de los componentes de la vía, como los Wnts o sus receptores FZD . El análisis de los tejidos tumorales de 201 pacientes con cáncer colorrectal mostró una elevada expresión de Wnt1 y una baja expresión del Wnt5a no canónico que se correlacionaba con la β-catenina citoplasmática y nuclear; las tres características son indicativas de una menor supervivencia libre de enfermedad. Una expresión elevada de Wnt1 y β-catenina nuclear también se correlaciona con una menor supervivencia global . En el cáncer de pulmón no microcítico, el Wnt1 citoplásmico también está significativamente regulado al alza y se correlaciona con la sobreexpresión de β-catenina, c-myc y ciclina D1. Aunque no hubo relación entre la alta expresión de Wnt1/β-catenina y el estadio de la enfermedad, la alta expresión se correlacionó significativamente con una menor tasa de supervivencia a 5 años .

La expresión de FZD también se ha analizado en varios estudios (revisados por ). Como se esperaba, los tejidos tumorales muestran una regulación al alza de la expresión del receptor FZD en comparación con los tejidos sanos. La expresión es aún más fuerte en las últimas etapas del desarrollo del cáncer. Por ejemplo, en el cáncer gástrico, la alta expresión de FZD7 se correlaciona significativamente con la invasión tumoral, la metástasis y el cáncer en fase avanzada. En un análisis de la supervivencia a 5 años, los pacientes con alta expresión de FZD7 tenían una tasa de supervivencia del 30,3% (mediana de supervivencia de 23,5 meses) frente al 65,4% en pacientes con baja o nula expresión de FZD7 (mediana de supervivencia de 77 meses) .

El análisis de marcadores individuales de la vía Wnt, como ligandos y receptores seleccionados, es una herramienta útil para que los clínicos puedan predecir el pronóstico y para que los investigadores puedan determinar los mecanismos moleculares que subyacen al tumor. Sin embargo, este tipo de análisis a menudo no permite descubrir el panorama completo. Una mirada más amplia al transcriptoma del cáncer de toda la vía y sus numerosos genes diana es más adecuada en este sentido, como hemos hecho recientemente para el cáncer de mama. El análisis exhaustivo de las bases de datos TCGA y GTex ha revelado que no es la regulación al alza de un solo gen la responsable de la señalización aberrante en los pacientes, sino la desregulación epigenética de todo el sistema Wnt. Esta desregulación generalizada está detrás de la consistente sobreactivación de la vía que conduce a la proliferación incontrolada de las células cancerosas en las pacientes con cáncer de mama. El análisis de correlación de redes nos permitió además destacar los nodos de señalización dentro de la vía Wnt, que surgen como nuevas y prometedoras dianas farmacológicas y biomarcadores en estudios clínicos y tratamientos de medicina personalizada .

Vástagos y resistencia a la terapia en los cánceres dependientes de Wnt

Aparte de su implicación en la tumorigénesis y la proliferación celular, la vía Wnt contribuye a la quimiorresistencia y a la propagación de las células madre del cáncer (CSC), los dos factores responsables en última instancia de la recurrencia del tumor después de la terapia, la metástasis y la mala supervivencia de los pacientes . Las CSC son una subpoblación de células cancerosas que, al igual que las células madre normales, pueden autorrenovarse o diferenciarse. Al activarse en las CSC, la vía Wnt regula al alza la transcripción de genes necesarios para la proliferación (como c-myc), el ciclo celular (como ciclina-D), la antiapoptosis (por ejemplo, survivina), el cambio metabólico a la glucólisis aeróbica (PDK1, MCT-1) y la invasión y metástasis (SLUG, MMP). El papel de la señalización Wnt activa en la quimiorresistencia y la radiorresistencia está relacionado con la supervivencia de las CSC: al estar relativamente inactivas, pueden resistir mejor la terapia para repoblar el tumor reducido, lo que da lugar a la recidiva del tumor. También existe otro mecanismo de implicación de la vía Wnt en la quimiorresistencia del cáncer, mediado por la mal llamada proteína de resistencia a múltiples fármacos 1 (MDR1, también conocida como ABCB1 o glicoproteína P) . Se demostró por primera vez en el cáncer colorrectal temprano que MDR1 es un gen diana de la vía Wnt/β-catenina/TCF4, por lo que la activación de la vía condujo a un aumento de los niveles de MDR1, a un mayor eflujo de fármacos y a la resistencia a los mismos . Del mismo modo, se descubrió que el aumento de la expresión de MDR1 estaba mediado por FZD1 en el neuroblastoma, y se encontró una correlación significativa en los niveles de expresión de FZD1 y MDR1 en los pacientes con recaída tras la quimioterapia . También se demostró que otras bombas de fármacos implicadas en la quimiorresistencia, ABCG2 (BCRP) y MRP2, son inducidas por la vía Wnt . Por último, otra contribución de la señalización Wnt a la resistencia a los fármacos está mediada por el gen de reparación del ADN O6-metilguanina-ADN-metiltransferasa (MGMT) en las CSC. MGMT repara específicamente el ADN alquilado y, por lo tanto, la regulación al alza de la proteína conduce a la ineficacia de los agentes alquilantes del ADN y los inhibidores de PARP .

La señalización Wnt desempeña varios papeles en la radioresistencia tumoral. En primer lugar, la radioterapia induce la regulación al alza de un panel de factores de crecimiento, incluidos los Wnts, tanto en el tumor como en el estroma circundante, lo que conduce al enriquecimiento de la población de CSC. En segundo lugar, la vía Wnt puede proteger directamente contra el daño al ADN inducido por la irradiación, impulsando la expresión de la ADN ligasa 4 (LIG4) en las células del cáncer colorrectal. Además, la proteína HMGB1, modificadora de las histonas, que interviene en la remodelación de la cromatina y en la reparación del ADN, puede ser inducida por la señalización Wnt/TCF4; el bloqueo de HMGB1 en las células del carcinoma de células escamosas del esófago suprime la radioresistencia dependiente de Wnt1.

Por lo tanto, dirigirse a la vía Wnt es beneficioso a múltiples niveles: inhibición del crecimiento y la supervivencia del tumor con efectos mínimos sobre las células somáticas, inhibición del mantenimiento de las CSC (y, por lo tanto, de la recaída del tumor) y prevención del desarrollo de la resistencia del tumor a la quimio y la radioterapia. Por lo tanto, los inhibidores de la vía Wnt tienen una gran demanda terapéutica, y se necesitan plataformas dedicadas a la búsqueda y el desarrollo de tales inhibidores. Aunque todavía no ha llegado al mercado ningún fármaco dirigido a la vía Wnt, algunos se encuentran en fases preclínicas y clínicas tempranas de desarrollo.

Inhibidores de Wnt en desarrollo clínico

Las funciones patológicas y fisiológicas de la señalización de Wnt, así como la complejidad de esta vía con sus numerosas ramificaciones utilizadas en diferentes tipos de células, subyacen a las dificultades prácticas para encontrar agentes dirigidos a Wnt terapéuticamente relevantes. El número total de inhibidores de la vía Wnt activos in vitro es de unos cincuenta, muchos de los cuales han alcanzado diferentes fases de desarrollo preclínico, pero hasta ahora sólo unos pocos han llegado a los ensayos clínicos de fase temprana.

La figura 1 muestra los agentes anti-Wnt que han llegado a los ensayos clínicos. Se puede apreciar que estos agentes se dirigen a la vía en los niveles en los que la vía diverge en varias subvías (quizás con la excepción de los fármacos dirigidos a la Porcupina, pero véase más adelante). Esta diversificación en subvías puede encontrarse a nivel de la membrana plasmática, así como en el núcleo; en cambio, los eventos en el citoplasma están poco diversificados y son más bien comunes para todos los subtipos de señalización Wnt. Para que un candidato a fármaco sea seleccionado para estudios clínicos, consideramos fundamental que actúe sobre los subtipos de señalización Wnt activos específicamente en los tejidos patológicos, en lugar de afectar a todos los subtipos de señalización Wnt. De hecho, los inhibidores pan-Wnt no muestran perfiles de seguridad aceptables a nivel preclínico y no pueden avanzar más, como ejemplifican los intentos de desarrollar inhibidores de la tanquerasa o Dickkopf-1 como biológico para bloquear la vía Wnt .

Pantalla completa

Vantictumab, ipafricept y rosmantuzumab

El único agente dirigido directamente a las FZD que ha entrado en el desarrollo clínico es el anticuerpo humanizado vantictumab (OMP-18R5). Desarrollado inicialmente contra el dominio CRD de unión a Wnt del FZD7, se descubrió que actuaba sobre los FZD1, 2, 5, 7 y 8, cinco de los diez FZD codificados en el genoma humano. El perfil de actividad preclínica frente a un panel de células tumorales propició su entrada en ensayos clínicos de fase I (NCT01345201, NCT01973309, NCT02005315 y NCT01957007). Todos los ensayos han concluido ya y se dispone de los informes de los tres primeros. El primer estudio de fase Ia midió los efectos de la escalada de dosis tras la administración intravenosa de dosis que oscilaban entre 0,5mg/kg semanales y 2,5mg/kg una vez cada 3 semanas. El principal hallazgo fue la toxicidad ósea manifestada como una fractura ósea en el día 110 en un paciente. Otros efectos adversos fueron fatiga, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea y náuseas de grado 1 y 2, con diarrea y vómitos de grado 3 en un paciente. Para hacer frente a la toxicidad ósea, el estudio controló el telopéptido β-C-terminal (β-CTX), un marcador de la degradación ósea, y pudo controlar sus niveles mediante la administración de ácido zolendrónico . Los otros dos estudios, de fase Ib sobre el cáncer de páncreas y de mama, en los que se utilizó vantictumab en combinación con paclitaxel (90 g/m2) o nab-paclitaxel (125 g/m2), adoptaron la misma estrategia para abordar la fragilidad ósea y notificaron efectos adversos similares de grado 2 observados en la fase Ia y pocos acontecimientos adicionales de grado 3 (neutropenia, leucopenia, dolor pélvico, fatiga y náuseas). En ambos estudios se utilizaron dosis mayores de vantictumab (entre 3,5 y 14 mg/kg) y se notificaron más acontecimientos de fragilidad ósea, que requirieron mejoras en el régimen de administración de ácido zolendrónico y dieron lugar a la interrupción temporal de los ensayos en 2014 .

Se obtuvieron resultados similares para ipafricept (OMP-54F28) – otro biológico anti-Wnt de OncoMed, que representa el dominio CRD de FZD8 fusionado a un fragmento constante de IgG1. Por su mecanismo, cabe esperar que este compuesto posea cierta selectividad hacia un subconjunto de proteínas Wnt, aunque su especificidad entre las 19 Wnts codificadas por el genoma humano no está clara debido a la falta de datos exhaustivos sobre las afinidades mutuas de las proteínas Wnt y FZD. Se pusieron en marcha cuatro ensayos clínicos para ipafricept (NCT01608867, NCT02092363, NCT02069145 y NCT02050178), y en dos de ellos se comunicaron los resultados. Al igual que con el vantictumab, los ensayos utilizaron el esquema con ácido zolendrónico para contrarrestar los efectos adversos relacionados con el hueso, aparentemente con más éxito, ya que sólo se registró una fractura con 20 mg/kg; se estimó que la dosis en el objetivo era de >10mg/kg. Los efectos adversos no relacionados con los huesos con el compuesto incluyeron disgeusia de grado 1 y 2, disminución del apetito, fatiga, espasmos musculares, alopecia y vómitos y efectos de grado 3 como anemia hipofosfatemia, neutropenia y pérdida de peso .

Por último, Oncomed tenía otro compuesto anti-Wnt en su cartera: el anticuerpo rosmantuzumab dirigido a la R-espondina 3 (OMP-131R10). Las R-espondinas son ligandos solubles que potencian la transducción de señales Wnt, especialmente la rama canónica, a través de diferentes mecanismos . El ensayo clínico de fase Ia/b (NCT02482441) del agente demostró un conjunto de efectos adversos similares a los de los otros dos agentes de la compañía: las dosis de 2,5 a 15 mg/kg cada 2 semanas produjeron náuseas, disminución del apetito, diarrea, vómitos y disminución de peso de grado no especificado. Además, el tratamiento provocó cambios en los marcadores de recambio óseo, algo inesperado ya que no se sabe que la R-espondina 3 (a diferencia de las R-espondinas 1 y 2 relacionadas) participe en la formación y el mantenimiento de los huesos. Esto podría apuntar a una especificidad insuficiente del rosmantuzumab, que es difícil de evaluar ya que no se ha publicado ningún informe preclínico sobre el agente.

En general, se puede concluir que vantictumab, ipafricept y rosmantuzumab, productos biológicos que interfieren en la señalización Wnt a nivel de los ligandos, los receptores y los potenciadores extracelulares, que han sido diseñados para lograr la selectividad al dirigirse a diferentes subtipos de señalización Wnt, han revelado en última instancia una especificidad más pobre de lo previsto. Los efectos adversos similares de los tres fármacos candidatos en los ensayos clínicos de seguridad sugieren una eliminación demasiado general de la vía Wnt en lugar de la inhibición selectiva del subtipo de vía activo en el tumor. Es probable que estos efectos adversos estuvieran detrás de las decisiones estratégicas tomadas con respecto a los fármacos: en 2017, Bayer optó por no conceder la licencia de vantictumab o ipafricept a Oncomed por «razones estratégicas»; se afirmó que el rosmantuzumab «no había aportado pruebas convincentes de beneficio clínico» . Estas decisiones dieron lugar a la interrupción del desarrollo clínico de los tres candidatos. Dado que las moléculas no avanzaron más allá de los ensayos de seguridad, no se pudieron extraer conclusiones sobre la eficacia del compuesto en seres humanos.

Inhibidores de la porcupina WNT974 (LKG974) y ETC-159 (ETC-1922159)

Otro intento clínicamente relevante de inhibir la señalización Wnt en los niveles superiores está actualmente encabezado por dos inhibidores competidores de la porcupina, la aciltransferasa responsable de la modificación postraduccional de todas las proteínas Wnt. Por su concepción, se suponía que las moléculas de este tipo eran inhibidores pan-Wnt, impidiendo tanto la señalización autocrina como la paracrina, ya que la acilación se considera un prerrequisito absoluto para la secreción y actividad de la proteína Wnt . Sin embargo, como se describe más adelante, ambas moléculas muestran perfiles de seguridad preclínicos y clínicos bastante aceptables, lo que podría explicarse por los nuevos conocimientos sobre la señalización de los Wnts no acilados, lo que significa que la inhibición de la acilación podría afectar a la vía sólo parcialmente . Tanto los competidores de Novartis (WNT974) como el consorcio D3 del Estado de Singapur (ETC-159) han superado con éxito las investigaciones preclínicas, con una reducción significativa de la carga tumoral y sin toxicidad, ni manifiesta ni a nivel de morfología tisular, tras el análisis de varios tejidos dependientes de Wnt. En los ensayos clínicos de fase I (NCT01351103 para WNT974 y NCT02521844 para ETC-159), ambos se probaron a dosis similares: de 5 a 30 mg/día para WNT974 y de 1 a 30 mg para ETC-159. El estudio más representativo de WNT974, en el que se inscribieron 94 pacientes en 2017, mostró que induce disgeusia de grado 1 y 2, disminución del apetito, náuseas, fatiga, diarrea, vómitos, hipercalcemia, alopecia, astenia e hipomagnesemia. Además, en un pequeño número (3-4%) de pacientes, los acontecimientos adversos de grado 3 y 4 incluyeron astenia, fatiga, disminución del apetito y enteritis. El análisis de las muestras tumorales en busca de varios marcadores ha demostrado un profundo efecto inhibidor de Wnt; además, en algunos pacientes el compuesto se utilizó en combinación con spartalizumab (un anticuerpo anti-PD-1), lo que ofrece una perspectiva positiva sobre la posible combinación de la terapia anti-Wnt e inmunológica. Sorprendentemente, los autores no informan de ningún acontecimiento ni de ningún intento de seguimiento de los efectos relacionados con los huesos, lo que contrasta con el ensayo ETC-159. Este último inscribió a 16 pacientes y el estudio informó de vómitos, anorexia, fatiga, disgeusia y estreñimiento como los eventos adversos de grado no especificado identificados en >20% de los pacientes. Se analizaron los niveles de Beta-CTX y se comprobó que estaban previsiblemente elevados en dos pacientes con pérdida concomitante de densidad ósea, que se contrarrestó con suplementos de vitamina D y calcio .

Aunque se ha demostrado que el WNT974 afecta a la estructura ósea en animales, el efecto no parece manifestarse clínicamente. Tal vez esta sea una razón por la que WNT974 es actualmente el agente anti-Wnt más avanzado y el único que ha pasado a un ensayo de fase II (NCT02649530), por lo que podría convertirse en el primer agente anti-Wnt con una evaluación completa de la farmacodinámica clínica.

Wnt5a-mimético Foxy-5

Un enfoque interesante para la inhibición de Wnt es el empleado por la empresa emergente WntResearch de Suecia, que ha identificado un péptido imitador de Wnt5a llamado Foxy-5 como agente antimetastásico eficiente . Lo específico del compuesto es su intervención en la vía Wnt no canónica, suprimiendo la migración y la adhesión de las células del cáncer de mama. Por tanto, este enfoque no se dirige al grueso del tumor, sino que se orienta a la prevención de la metástasis y se utiliza en combinación con la cirugía, la irradiación y otros fármacos. El compuesto ha superado un ensayo clínico de fase I. Según la escasa información facilitada, Foxy-5 resultó ser «no tóxico» en cualquier dosis, y mostró una buena farmacocinética y estabilización de los niveles de células tumorales circulantes en pacientes con cáncer de mama, colon o próstata metastásico . Actualmente, la empresa ha informado del reclutamiento del primer paciente para el estudio de fase II. Este estudio comparará a los pacientes sometidos a una cirugía de cáncer de colon seguida de un régimen de 6 meses con FOLFOX con los pacientes que reciban un tratamiento de Foxy-5 antes y después de la cirugía hasta el inicio del régimen FOLFOX (NCT03883802).

Inhibidores de componentes de la vía descendente PRI-724 y CWP232291

Estos dos candidatos a fármacos hacen uso de la «ventana de destino descendente» para lograr la especificidad necesaria (fig. 1). Ambos compuestos afectan a la vía a nivel transcripcional, pero a través de mecanismos totalmente diferentes: la pequeña molécula PRI-724 afecta a la interacción de la β-catenina con el coactivador de la transcripción CBP, mientras que el peptidomimético CWP232291 (a veces llamado CWP-291) se une a Sam68, una proteína de unión al ARN que regula el empalme alternativo del factor de transcripción TCF-1 en un complejo con CBP. Esta selectividad de los compuestos hacia los componentes de la vía Wnt empleados por las células cancerosas permitió que tanto PRI-724 (como su análogo temprano ICG-001) como CWP232291 tuvieran éxito en el ámbito preclínico y entraran en los ensayos clínicos de fase I.

PRI-724 se probó en tres ensayos de fase I: en pacientes con tumores sólidos avanzados (NCT01302405), leucemia mieloide aguda y crónica (NCT01606579) y cáncer de páncreas (NCT01764477). En los ensayos de fase I, en los que participaron 18 pacientes, el compuesto mostró un perfil de seguridad prometedor, ya que sólo se registró hiperbilirrubinemia de grado 3 limitada por la dosis en un paciente (de los 7 que presentaron eventos de grado 3) con la dosis más alta del compuesto (1280 mg/m2/día). Los acontecimientos adversos de grado 2 incluyeron diarrea, elevación de la bilirrubina, hipofosfatemia, náuseas, fatiga, anorexia, trombocitopenia y elevación de la fosfatasa alcalina. El compuesto también mostró una disminución de la expresión de survivina en las células tumorales circulantes como indicador de eficacia en sujetos con cáncer de colon. A la misma dosis, no se registraron acontecimientos adversos de grado 3 en pacientes con leucemia refractaria, y sólo se atribuyeron al fármaco cuatro casos de náuseas, vómitos y diarrea de grado 1. El análisis de las muestras de los pacientes demostró una disminución media de los blastos del 44% . Sin embargo, en el tercer estudio, cuando se combinó con gemcitabina contra el adenocarcinoma de páncreas, el compuesto indujo siete acontecimientos adversos de grado 3 y 4 en 20 pacientes, induciendo dolor abdominal, neutropenia, anemia, fatiga y aumento de la fosfatasa alcalina. Se observó una enfermedad estable en el 40% de los pacientes. A pesar de este rendimiento algo peor, ninguno de los acontecimientos adversos cumplió la definición de dosis límite, por lo que la combinación se consideró globalmente segura con una «modesta actividad clínica» . Curiosamente, dado que se descubrió que la interacción PFC/β-catenina es importante durante el inicio de la fibrosis hepática, el PRI-724 se encuentra en ensayos clínicos también contra esta enfermedad, informando de reacciones adversas similares en el contexto de un beneficio clínico . Esta última indicación está siendo continuada, ya que actualmente se anuncia un estudio de fase I/II para PRI-724 en la fibrosis, mientras que para su aplicación anticancerosa no hay seguimiento a la vista.

El peptidomimético CWP232291 se utilizó en un único ensayo de fase I en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) recidivante y refractaria y síndrome mielodisplásico (SMD) que comprendía 56 pacientes. Los acontecimientos de grado 3 y 4 constituyeron el 9% de todos los acontecimientos adversos registrados e incluyeron fiebre, náuseas y reacción anafiláctica, siendo los dos primeros limitantes de la dosis. Los efectos adversos de grado 1 y 2 fueron náuseas, reacciones relacionadas con la infusión, vómitos, diarrea y anorexia. También hubo algunos indicios de eficacia, ya que se observó la remisión en un paciente y la reducción de la β-catenina y la survivina como marcadores observados sistemáticamente en otros sujetos.

Conclusiones y perspectivas

Los agentes descritos anteriormente son el resultado de diferentes enfoques para inhibir la vía Wnt en el cáncer y están claramente unificados por un motivo: para dirigirse a la vía, es necesario identificar las vulnerabilidades específicas de la enfermedad en ella para evitar la toxicidad sistémica. Dichas vulnerabilidades específicas en la vía Wnt se encuentran mejor entre sus niveles más divergentes de la vía: el de la membrana plasmática y el del interior del núcleo . Cabe señalar que en la presente revisión nos hemos centrado en los compuestos de novo y dedicados a la vía Wnt; sin embargo, se ha encontrado una gran cantidad de inhibidores de la vía Wnt entre los fármacos ya aprobados, lo que ha impulsado los intentos de reposicionarlos contra los cánceres dependientes de la vía Wnt, como hemos revisado nosotros y en otros lugares . Nuestro propio estudio preclínico reciente muestra que la clofazimina, conocida como agente contra la lepra con un perfil de seguridad bien establecido, puede inhibir eficazmente la señalización Wnt a dosis comparables a las utilizadas contra la lepra y es segura de administrar en combinación con la quimioterapia . Otros compuestos de moléculas pequeñas bien conocidos, como la niclosamida, el sulindac o la pimozida, resultan prometedores en diversos estudios preclínicos y es de esperar que pronto aparezcan en los estudios clínicos. Otros inhibidores de Wnt, incluidos algunos productos naturales, pueden resultar ser agentes prometedores contra determinados cánceres dependientes de Wnt. La evolución futura mostrará si la nueva oleada de esfuerzos para atacar la vía Wnt «indestructible» dará sus frutos. El mensaje principal de nuestra revisión es que, para tener éxito, tales esfuerzos deben dirigirse no a la vía Wnt en su conjunto, sino a una variante particular de la misma, selectivamente activa en un estado de enfermedad.