Diplopía

La diplopía («visión doble») que se percibe al mirar con un ojo (diplopía monocular) suele ser el resultado de anomalías oculares, como un cristalino dislocado, o de factores psicógenos. Los individuos con diplopía monocular, sea cual sea la causa, pierden la diplopía cuando se les tapa el ojo afectado, pero la recuperan cuando se les tapa el ojo no afectado. Otra característica es que la diplopía persiste en todas las direcciones de la mirada.

La forma de diplopía más característica de un trastorno neurológico, la diplopía binocular, es el resultado de una mala alineación de los dos ojos. Suele estar presente sólo en ciertas direcciones de la mirada y si se cubre cualquiera de los ojos se suprime.

Cuando los trastornos del sistema nervioso causan diplopía, las lesiones en el tronco cerebral o más «abajo» en la escala neurológica son casi siempre la causa: INO y otros síndromes del tronco encefálico; lesiones del nervio craneal oculomotor, troclear o abducens; trastornos de la unión neuromuscular; o paresia de los músculos extraoculares. En cambio, las lesiones por encima del tronco encefálico, como las lesiones cerebrales y otras lesiones supranucleares, suelen causar parálisis de la mirada conjugada y no diplopía.

Las lesiones del nervio oculomotor (tercer par craneal) producen diplopía que es mayor cuando el paciente mira lateralmente. La exploración, que separa la diplopía en la mirada lateral de una lesión del tercer nervio de otras causas, detecta ptosis, desviación lateral del ojo y, lo que es más importante, una pupila dilatada, todo ello en el ojo afectado (Fig. 12-14). Sin embargo, una excepción importante es que los infartos del tercer nervio debidos a la diabetes «perdonan la pupila», es decir, la pupila sigue siendo reactiva a la luz y del mismo tamaño que su homóloga. La diplopía será más pronunciada cuando el paciente intente aducir el ojo (es decir, llevarlo en sentido medial). Por ejemplo, un paciente con daños en el nervio oculomotor izquierdo tendrá dificultades para aducir el ojo izquierdo, y la diplopía será mayor al mirar hacia la derecha

La lesión del nervio abducens (sexto par craneal) también provoca diplopía al mirar lateralmente. Sin embargo, a diferencia de la parálisis del tercer nervio, en el examen se encuentra la desviación medial del ojo afectado en reposo y la incapacidad de ese ojo para abducir. También en contraste con una parálisis del tercer nervio, el examen no muestra ni ptosis ni dilatación de la pupila (Fig. 12-15).

Cuando la miastenia gravis, el clásico trastorno de la unión neuromuscular, causa diplopía, los pacientes tienen síntomas fluctuantes y combinaciones asimétricas de ptosis y paresia muscular ocular. Sin embargo, independientemente de la gravedad de la diplopía y la ptosis, las pupilas de los pacientes son característicamente redondas, iguales y reactivas a la luz (véase el capítulo 6).

Aunque la debilidad congénita de los músculos oculares, el estrabismo, provoca una mirada disconjugada, los niños no tienen diplopía porque el cerebro suprime la imagen del ojo más débil. Con la supresión continua de la visión de un ojo, ese ojo perderá visión (es decir, se convertirá en ambliope). Por ello, los oftalmólogos ponen un parche en el ojo «bueno» de los bebés y niños con estrabismo durante varias horas al día. Como alternativa, los oftalmólogos realizan una cirugía muscular o administran inyecciones botulínicas intramusculares para restablecer la mirada conjugada y, de este modo, poner en juego el ojo afectado y estimular sus vías visuales.

Antes de diagnosticar la diplopía psicógena, los médicos no deben pasar por alto las afecciones neurológicas sutiles, especialmente la miastenia gravis y el síndrome de FML. La diplopía psicógena suele ser intermitente, inconsistente y presente en todas las direcciones de la mirada. A veces la diplopía es monocular. Los pacientes con diplopía psicógena, por supuesto, no presentan ninguna anomalía observable. Un conjunto común de pruebas consiste en que el paciente lea cartas coloreadas o polarizadas utilizando lentes coloreadas o polarizadas. En otra perturbación psicógena, el espasmo de convergencia, los niños o los adultos jóvenes, como si miraran la punta de la nariz, fijan los ojos en una posición hacia abajo y hacia adentro, que superficialmente se asemeja a las parálisis bilaterales del sexto nervio. Esta posición es una burla que puede superarse induciendo un nistagmo optocinético.