Dientes posteriores

Anestesia para dientes dolorosos

Uno de los mayores problemas en el manejo del dolor de origen dental es la incapacidad de proporcionar una anestesia adecuada para el paciente en apuros.13 Con el advenimiento de nuevos dispositivos anestésicos, gran parte, si no todas, las molestias pueden ser eliminadas. La resolución de las urgencias dentales dolorosas exige la comprensión de los procesos inflamatorios implicados,3 el conocimiento de las variaciones óseas y neurales de la zona que se va a anestesiar, el conocimiento de la acción de las soluciones anestésicas, la destreza en la administración de la solución a la zona objetivo y la apreciación de la composición psicológica del paciente.

La pulpa normal tiene un flujo sanguíneo relativamente alto que se ve mínimamente influido por las sustancias vasodilatadoras (productos irritantes). Esto hace que sólo se produzcan aumentos menores del flujo sanguíneo localizado durante la irritación y la inflamación.20 En este entorno inflamado, la permeabilidad capilar parece ser entonces más significativa que el flujo sanguíneo con respecto a la respuesta inflamatoria de la pulpa. Esto descarta el concepto de edema pulpar generalizado, a pesar del entorno de baja conformidad dentro del diente. Los tejidos inflamados localizados experimentan un aumento de la presión tisular que da lugar a una estasis vascular focal, isquemia y necrosis tisular. Estas áreas focales de necrosis sirven como insultos adicionales dentro de la pulpa, y los subsiguientes episodios cíclicos de inflamación y muerte celular dan lugar a la propagación circunferencial incremental de la destrucción tisular.40

La inflamación irregular periódica y la destrucción de los componentes tisulares localizados, junto con la invasión bacteriana, sólo pueden explicar parcialmente la experiencia clínica del dolor episódico. Otra explicación puede incluir las fluctuaciones neuronales, con ciclos de aumento de las fibras nerviosas y alteraciones citoquímicas de los péptidos seguidos de disminuciones, tal vez asociadas a los ciclos de expansión de los abscesos intrapulpares y a los intentos de reparación pulpares.3 A este respecto, se ha identificado el brote de nuevas fibras nerviosas y las alteraciones de los neuropéptidos asociadas a un ataque doloroso de caries. Asimismo, el dolor intenso sostenido podría interpretarse como la desaparición simultánea de múltiples zonas de tejido. En muchos pacientes, los episodios de dolor intenso suelen ir seguidos de la ausencia de síntomas, lo que indica una necrosis pulpar o que se ha obtenido una vía efectiva de drenaje del proceso inflamatorio.

El proceso inflamatorio de la enfermedad y degeneración pulpar es básicamente el mismo que el de cualquier otra parte del tejido conectivo del cuerpo. Cuando se combina con procedimientos endodónticos, con la filtración coronal de bacterias y sus productos procedentes de restauraciones dentales inferiores, o con materiales tóxicos de obturación del conducto radicular, los tejidos perirradiculares tendrán un aspecto variable en cuanto a la inflamación y la reparación. Desde el punto de vista histológico, la lesión consiste predominantemente en tejido de granulación, que presenta una importante actividad angioblástica, muchos fibroblastos, fibras de tejido conectivo, un infiltrado inflamatorio y, a menudo, encapsulación de tejido conectivo. El infiltrado inflamatorio está formado por células plasmáticas, linfocitos, fagocitos mononucleares y neutrófilos. En ocasiones se observa una hendidura de colesterol junto con células gigantes de cuerpo extraño. Si, además, los filamentos adyacentes del epitelio o los restos de Malassez han sido estimulados por la respuesta inflamatoria para formar una cavidad revestida de epitelio escamoso estratificado y llena de líquido o material semisólido, habrá un quiste.

Mientras haya una salida de irritantes tisulares y bacterias del sistema de conductos radiculares, o haya un fallo del sistema de macrófagos fagocíticos para controlar esta irritación, el patrón histológico de la lesión perirradicular será de reparación y destrucción concomitantes. A menudo, esta respuesta tisular variable está sometida a procesos inflamatorios, infecciosos o inmunológicos superpuestos, y los signos y síntomas del paciente reflejarán estos cambios, pasando de un estado clínico crónico de síntomas mínimos o inexistentes a un estado agudo con toda la letanía de características dolorosas.

La inflamación que acompaña a los cambios degenerativos/infecciosos pulpares y periapicales da lugar a una reducción del pH tisular en zonas variables, dependiendo de la extensión y la gravedad del proceso. Esto se ha sugerido como explicación de la dificultad para conseguir una anestesia de calidad, ya que la capacidad de disociación de la base anestésica débil (pKa 7,5 a 9) se ve significativamente afectada. Otros han sugerido que la inflamación altera la actividad de los nervios sensoriales periféricos, posiblemente debido a los cambios neurodegenerativos a lo largo del elemento neural inflamado distal al sitio inflamatorio. Los datos de la investigación sugieren que los nervios situados en el tejido inflamado tienen alterados los potenciales de reposo y los umbrales de excitabilidad y que estos cambios no se limitan a la propia pulpa inflamada, sino que afectan a toda la membrana celular de la neurona en cada fibra implicada. La naturaleza de estos cambios es tal que la reducción del flujo de iones y del potencial de acción creada por los agentes anestésicos locales no es suficiente para impedir la transmisión del impulso, ya que la disminución del umbral de excitabilidad permite la transmisión incluso en condiciones de anestesia.3,41 Como sugieren algunos investigadores, se requiere un aumento de la concentración de anestésico (no necesariamente del volumen) para reducir el potencial de acción neuronal cuando se intenta conseguir una anestesia completa en presencia de tejidos inflamados.42 Un enfoque alternativo sería administrar el anestésico local lejos de la zona de inflamación, como el uso de un bloqueo nervioso regional siempre que sea posible, especialmente en el caso de una celulitis extensa.7

Las variaciones en la anatomía ósea que rodea las raíces de los dientes y las estructuras neurales aberrantes han recibido una atención renovada como posibles impedimentos para administrar una anestesia satisfactoria.8,42 Se discuten las variaciones comunes encontradas en relación con el maxilar y la mandíbula, junto con la secuencia sugerida para lograr una anestesia profunda en cada mandíbula.

En general, la placa cortical externa del hueso maxilar es fina y suficientemente porosa en el adulto para que la anestesia por infiltración sea eficaz. Sin embargo, en las zonas faciales o bucales de la cresta alveolar cigomática, la penetración de la solución anestésica hasta el nervio alveolar medio superior puede estar restringida, especialmente en los niños. Asimismo, se ha informado de la ausencia de esta rama neural, lo que requiere una colocación más extensa de la solución anestésica para manejar los primeros molares y premolares.

Anteriormente, la prominencia de la espina nasal anterior y el piso prominente de la apertura piriforme pueden impedir la aproximación de los ápices radiculares de los dientes incisivos. En la región de los premolares y molares, la posición de las raíces palatinas en relación con la placa cortical bucal puede requerir necesariamente la colocación de anestesia de infiltración palatina.

Proporcionar una anestesia adecuada en el arco maxilar no es difícil. La mayoría de las veces la incapacidad de hacerlo no puede atribuirse a la presencia de una infección, sino a un error en la técnica y en la colocación de la solución anestésica. Para el paciente con dolor, la infiltración maxilar en el vestíbulo bucal o labial de una carpa (1,8 mL) suele ser suficiente para los dientes anteriores; sin embargo, algunos dientes anteriores maxilares tienen inclinación palatina (incisivos laterales, algunos incisivos centrales, caninos), mientras que otros tienen raíces palatinas que también deben anestesiarse. Estas raíces a menudo se pasan por alto después de la infiltración bucal, y el paciente experimenta molestias innecesarias.

La infiltración en el lado facial o bucal debe variar del enfoque estándar de depositar la solución cerca del ápice con la aguja paralela al eje largo de la raíz. En su lugar, un enfoque angulado dirigido al ápice de la raíz suele proporcionar una difusión más rápida y precisa a través del hueso.

La infiltración palatina debe utilizarse de forma rutinaria, especialmente cuando el paciente ya es algo hipersensible.25 El conocimiento de la ubicación exacta del ápice palatino con respecto a la bóveda palatina es fundamental para la correcta colocación de la solución anestésica y la eliminación de cualquier respuesta dolorosa. La anestesia en bloque, como el bloqueo infraorbitario, el bloqueo alveolar posterior superior,22 o la inyección en el foramen palatino mayor, se considera muy buena para lograr la máxima anestesia, especialmente en los casos en que el paciente tiene mínimas molestias.

El foramen mandibular es el objetivo principal para la deposición de la solución anestésica para la anestesia profunda de los dientes mandibulares. Aunque la posición del foramen es variable, normalmente se encuentra anterior al punto medio de la rama de la mandíbula cuando el borde anterior de la mandíbula se define como la cresta oblicua interna (Fig. 15-23).17,31 Los estudios han identificado esta posición ligeramente por encima del nivel oclusal de los dientes molares.18 Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de esta variabilidad para el clínico, porque el ángulo y el nivel de penetración de la aguja tendrán que reevaluarse y modificarse en consecuencia en muchos casos en los que no se consigue fácilmente una anestesia profunda con un enfoque estándar. Aunque es raro, se ha identificado la posibilidad de una variabilidad extrema en el recorrido del canal mandibular, incluso hasta el punto de la bifidez. Los intentos convencionales de bloqueo mandibular en estos casos pueden fracasar. El examen de las vistas panorámicas de la mandíbula es extremadamente útil para prever variaciones de esta naturaleza, al menos en dos dimensiones.

De todas las variables que crean controversia a la hora de conseguir una anestesia profunda en la mandíbula, la presencia de inervación accesoria es la que ha recibido más atención.5 Éstas van desde la presencia de forámenes bien definidos en la fosa retromolar (Fig. 15-24),17 hasta la extensión e inervación de los dientes posteriores y anteriores por parte de ramas del nervio milohioideo,9,23 pasando por la presencia de un cruce sinfisario mediano de ramas del nervio incisivo. Por último, se ha sugerido la existencia de un nervio cutáneo cervical transversal que puede entremezclarse con las fibras del nervio mentoniano para entrar en el foramen mentoniano y cursar posteriormente, inervando los dientes premolares o molares.35,36

Demasiado a menudo el clínico no espera un tiempo adecuado antes de iniciar el tratamiento de urgencia, y el agua fría o el aire de la turbina provocan un dolor intenso en el paciente. Esto disminuye la confianza del paciente en el profesional y disminuye el umbral de dolor del paciente. Si después de seguir estos principios básicos todavía no se ha conseguido una anestesia adecuada, se puede considerar la inyección intraligamental (Fig. 15-25) o las inyecciones intraóseas (Stabident ; X-tip ).24 Sin embargo, en el caso de los dientes multirradiculares, las inyecciones intraligamentales e intraóseas deben colocarse al lado o cerca de cada raíz para conseguir una anestesia completa. Esto es especialmente cierto en los dientes molares, donde en algunos casos la raíz distal está separada de la mesial por una distancia considerable.

Si todas las demás técnicas no consiguen proporcionar una anestesia adecuada, o si la zona en la que se coloca la solución anestésica puede estar comprometida (inflamación, traumatismo), se puede utilizar la anestesia intrapulpar (Fig. 15-26).8 Esta técnica puede evocar inicialmente dolor hasta que se haya penetrado en la pulpa.2 Por lo tanto, es obligatorio prestar atención a la técnica adecuada. Para acceder a la cámara pulpar con la menor incomodidad posible para el paciente, se utiliza una fresa redonda del nº 1 o del nº 2 en pasadas cortas e incrementales. La fresa se utiliza para cortar en el centro de lo que normalmente sería el contorno de la preparación de la abertura de acceso, o se dirige al cuerno pulpar más alto. Si la fresa penetra sólo unas décimas de milímetro cada vez en el diente, se minimizan las molestias graves y se consigue el acceso a la pulpa (Fig. 15-27). Se pasa una aguja de calibre 30 en la pequeña abertura del techo de la cámara pulpar, y se inyecta el agente anestésico durante la penetración. A menudo sólo son necesarias unas pocas gotas de solución para anestesiar el tejido pulpar. La técnica intrapulpar puede anestesiar sólo el tejido pulpar coronal. A menudo, el tejido vital de los conductos no ha sido anestesiado correctamente y no se debe intentar una pulpectomía. En algunos casos, se puede conseguir una anestesia pulpar total, y la pulpa se puede extraer en su totalidad. Después de fracturas coronarias complicadas (véase el capítulo 19), especialmente en presencia de inflamación de los tejidos blandos, se pueden administrar inyecciones directamente en el lugar de la exposición pulpar. Se consigue una anestesia rápida con mínimas molestias para el paciente.