Caer de cabeza: haces que mi corazón se salte un latido

Perla clínica residente (RCP) noviembre 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Revisado por el Dr. David Lewis

Introducción:

Las taquicardias supraventriculares (TSV) son una presentación común en la sala de emergencias, y la mayoría de los pacientes requerirán tratamiento con adenosina o cardioversión eléctrica, ya que las maniobras vagales son menos del 20% de las veces en la práctica clínica. Tanto la adenosina como la cardioversión eléctrica requieren recursos hospitalarios adicionales, y la adenosina es mal tolerada por los pacientes.

El ensayo REVERT publicado en 2015 en la revista Lancet por Appelboam et al. propuso una maniobra de Valsalva modificada en el tratamiento de la TSV. El estudio fue un ensayo de control aleatorio multicéntrico en Inglaterra que incluyó a 433 pacientes con TSV estable. Según un análisis por intención de tratar, los autores encontraron una tasa de éxito del 43% de conversión a ritmo sinusal con la maniobra de Valsalva modificada, en comparación con el 17% con el Valsalva estándar. No se produjeron efectos adversos peligrosos significativos en este estudio.

Valsalva modificada: el cómo

  1. Identificación del paciente:

    1. ¿Es mi paciente apto para Valsalva?
      • Trombosis venosa profunda estable
      • Edad > 18 años
      • Capaz de realizar la Valsalva
      • Capaz de tumbarse y tener las piernas levantadas
    2. Contraindicaciones:
      • Instable o indicación de cardioversión inmediata
      • Fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia sinusal
      • Infarto de miocardio reciente
      • Estenosis aórtica
      • Glaucoma
      • Retinopatía
      • Tercer trimestre del embarazo

  2. Materiales

      • Jeringa de 10 cc
      • Manómetro (opcional)

  3. Realización de la maniobra de Valsalva modificada

    1. Posicionar a la paciente en posición semirecostado (45º)
    2. Instruya al paciente para que sople en la punta de una jeringa de 10 cc durante 15 segundos. El paciente debe apuntar a una lectura de presión en el manómetro de 40mmHg, o soplar lo suficientemente fuerte como para mover la punta del émbolo*
    3. Baje al paciente en posición horizontal y eleve pasivamente sus piernas hasta un ángulo de 45º durante 15 segundos
    4. Vuelva a colocar al paciente en posición semirecostado durante otros 45 segundos
    5. Evaluar el ritmo
    6. Repetir x1 si no tiene éxito antes de pasar a la adenosina o a la cardioversión eléctrica (siempre que el paciente permanezca estable)

*El ensayo REVERT utilizó un manómetro para medir 40mmHg de presión, sin embargo, Smith y Boyle han demostrado que se generan 40mmHg de presión cuando se indica a un paciente que sople en una jeringa de 10cc hasta que el émbolo se mueva

Imagen obtenida de https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg el 21 de febrero de 2020.

Mira cómo los autores de REVERT realizan la maniobra:

Beneficios de este método:

  • Fácil de instruir a los pacientes; pueden probar en casa
  • Tasa de éxito más alta que el Valsalva estándar
  • Tiempo de estancia en urgencias similar al del Valsalva estándar
  • Menos pacientes requieren adenosina o cardioversión

Consideraciones adicionales

  • No existen estudios formales para pacientes pediátricos, sin embargo, un reciente informe de caso de Rayburn y Wagers demostró una conversión exitosa a ritmo sinusal con esta maniobra

Línea de fondo

En adultos con taquicardia supraventricular estable, la maniobra de Valsalva modificada, tal como se publicó en el ensayo REVERT, logra una alta tasa de conversión a ritmo sinusal con un NNT de 3.8 y sin efectos adversos significativos. En pacientes sin contraindicaciones, la maniobra de Valsalva modificada es una estrategia de bajo coste y fácil de enseñar que debería probarse para convertir a los pacientes en TSV antes de la adenosina o la cardioversión eléctrica.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; colaboradores del ensayo REVERT. Modificación postural de la maniobra de Valsalva estándar para el tratamiento de emergencia de las taquicardias supraventriculares (REVERT): un ensayo controlado aleatorio. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Maniobra de Valsalva modificada para la taquicardia supraventricular pediátrica. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. La jeringa de 10 mL es útil para generar el estándar recomendado de 40 mmHg de presión intratorial para la maniobra de Valsalva. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Efectividad de la maniobra de Valsalva para la reversión de la taquicardia supraventricular. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2015, número 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
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