Al igual que otros fármacos de esta clase, los efectos secundarios más comunes del ketorolaco incluyen dolor de cabeza, mareos, náuseas, estreñimiento y diarrea.1 La preocupación más problemática con la administración de ketorolaco es el desarrollo de hemorragias gastrointestinales, específicamente en pacientes mayores de 65 años, que están recibiendo dosis diarias superiores a 60 mg/día durante un máximo de 5 días, y tienen antecedentes de perforación GI, úlceras o hemorragias. Comparando el ketorolac con los opioides, el ketorolac presenta un mayor riesgo de hemorragia. Según Gallagher y sus colegas, la tasa de hemorragias es mayor en los pacientes a los que se les administra ketorolac (10,1%) que en los pacientes a los que se les administran opioides (2,2%) después de una amigdalectomía.2 Además, existen riesgos de disfunción renal y hepática junto con un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. El riesgo aumenta con dosis más altas de ketorolac.3

Uno de los primeros estudios que evaluaron varios regímenes de dosificación de ketorolac fue un ensayo doble ciego realizado por Staquet que evaluó la eficacia de ketorolac en individuos con dolor oncológico de moderado a grave.4 Se utilizaron tres estrategias de dosis que incluían dosis administradas por vía intramuscular de 10, 30 y 90 mg. El estudio reveló que no había diferencias en los regímenes de dosificación del ketorolaco para aliviar el dolor relacionado con el cáncer. Una dosis de 10 mg era eficaz para aliviar el dolor y se asociaba a menos efectos secundarios. Esto inició la base de la hipótesis del efecto techo del ketorolaco a 10 mg. Esta dosis límite analgésica delinea que el aumento de la dosis no aumenta la eficacia o el efecto analgésico del fármaco, sino que predispone a los pacientes a un mayor riesgo de efectos adversos.

Otros estudios han corroborado esta hipótesis. Un estudio realizado por Reuben y sus colegas estudió diferentes dosis de ketorolac como complemento del sulfato de morfina en pacientes sometidos a cirugía de estabilización espinal.5 Fue un estudio aleatorizado y ciego en el que los pacientes recibieron placebo o ketorolac a 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg o 30 mg. Los resultados mostraron que el aumento de las dosis de ketorolac no aumentaba la eficacia del fármaco, y que la dosis de 7,5 mg tenía la misma eficacia que las dosis mayores de ketorolac. Minotti y sus colegas compararon los efectos analgésicos entre el ketorolaco intramuscular de 10 mg, el ketorolaco intramuscular de 30 mg y el diclofenaco de 75 mg en pacientes con cáncer.6 En el estudio doble ciego, los resultados no mostraron diferencias en el alivio del dolor entre los tres grupos. Otros estudios han encontrado resultados similares con respecto a la dosis de ketorolaco. 7,8

El estudio más reciente sobre el tema, realizado por Motov y sus colegas, evaluó la eficacia analgésica de 3 dosis de ketorolaco intravenoso, incluyendo dosis de 10, 15 y 30 mg, en 240 pacientes del servicio de urgencias que sufrían dolor agudo.9 Se trataba de un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego para determinar la eficacia de las tres dosis de ketorolaco intravenoso en pacientes de entre 18 y 65 años. El estudio descubrió que los pacientes mostraban una reducción del dolor en treinta minutos y que la eficacia del ketorolaco era muy similar en las tres dosis.

En la práctica clínica, sin embargo, el ketorolaco se dosifica a menudo por encima de la dosis máxima de analgesia. Un estudio de un solo centro realizado por Soleyman-Zomalan y sus colegas tuvo como objetivo investigar los patrones de dosificación de ketorolaco llevados a cabo por los médicos de urgencias y si siguen la hipótesis de la dosis máxima analgésica.10 Los datos se recogieron durante diez años en un registro médico electrónico dentro de una comunidad urbana. Los datos indicaron que el ketorolaco se prescribió por encima de la dosis máxima de 10 mg en el 97% de los pacientes que recibieron dosis intravenosas y en el 96% de los pacientes que recibieron dosis intramusculares.

En conclusión, el ketorolaco puede utilizarse como alternativa o en combinación con los opioides para disminuir el uso de éstos. Sobre la base de la bibliografía disponible, hay pruebas limitadas que apoyan la utilización de dosis más altas de ketorolac, con datos que indican que 10 mg es la dosis máxima en términos de eficacia y que produce los menores efectos secundarios. Basándose en las formulaciones de ketorolac actualmente disponibles en los Estados Unidos (viales de 15 mg, 30 mg y 60 mg), puede ser prudente recomendar una dosis máxima de 15 mg basándose en la evidencia disponible y en la facilidad de administración en comparación con una dosis de 10 mg. Es importante tener en cuenta el papel de los farmacéuticos en la evaluación de las dosis de ketorolaco prescritas y trabajar con los prescriptores para considerar la posibilidad de limitar las dosis a 15 mg debido a la evidencia disponible con respecto a la eficacia y seguridad.

1. Ketorolac Tromethamine Injection . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Ketorolac trometamina perioperatorio y hemorragia postoperatoria en casos de amigdalectomía y adenoidectomía. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Un estudio doble ciego con control de placebo de ketorolac trometamina intramuscular en el tratamiento del dolor por cáncer. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Pharmacotherapy.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Ketorolac trometamina intravenosa versus sulfato de morfina en el tratamiento del dolor postoperatorio inmediato. Pharmacotherapy. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Comparación de ketorolac trometamina intravenosa y sulfato de morfina en el tratamiento del dolor postoperatorio. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparación de ketorolac intravenoso en tres regímenes de dosis única para el tratamiento del dolor agudo en el servicio de urgencias: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patrones de dosificación de ketorolac por parte de los médicos de urgencias. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.