CulinaryRx: Cómo tratamos la intolerancia a la glucosa

En el último informe de caso de CulinaryRx, presentamos a un hombre asiático-indio de 41 años con alteración de la tolerancia a la glucosa y le pedimos su CulinaryRx. Ahora, David Jenkins, MD, profesor de ciencias de la nutrición en la Universidad de Toronto y el director del Centro de Modificación de Factores de Riesgo en el Hospital St. Michael, y Daniel Nadeau, MD, del Centro de Diabetes Mary y Dick Allen en el Hospital Hoag en Newport Beach, California, discuten sus planes de alimentación óptimos para el paciente con John La Puma, MD.

Una transcripción ligeramente editada del Google Hangout está abajo, junto con las referencias adicionales para las obras citadas durante la charla. Además, La Puma enumera varios alimentos específicos que tienen alguna evidencia que respalda sus efectos potenciales en la hipertensión.

Citaciones y recursos adicionales:

Feinman RD, et al «Restricción de carbohidratos en la dieta como primer enfoque en el manejo de la diabetes: revisión crítica y base de evidencia» Nutrition 2015; DOI: 10.1016/j.nut.2014.06.011.

Viguiliouk E, et al «Efecto de los frutos secos en el control glucémico en la diabetes: una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos dietéticos controlados aleatorizados» PLoS One 2014; DOI: 10.1371/journal.pone.0103376.

Zheng JS, et al «Los ácidos grasos poliinsaturados marinos N-3 están inversamente asociados con el riesgo de diabetes tipo 2 en los asiáticos: una revisión sistemática y meta-análisis» PLoS One 2012; DOI: 10.1371/journal.pone.0044525.

Carter P, et al «La ingesta de frutas y verduras y la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática y meta-análisis» BMJ 2010; DOI: 10.1136/bmj.c4229.

Transcripción del Google Hangout de CulinaryRx

John La Puma, MD: Bienvenidos a CulinaryRx de MedPage Today. Hoy trataremos de ayudar a un paciente con intolerancia a la glucosa, a veces conocida como prediabetes. Aquí está el caso que también se publica en MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.

Un hombre de 41 años de edad, de segunda generación asiático-indio, se presenta para una visita de rutina; no tiene familiares de primer grado con diabetes tipo 2. Trabaja en un escritorio frente a un ordenador la mayor parte del día levantándose cada par de horas por la alerta del iPhone y come al menos una comida al día sentado allí. A menudo son cereales por la mañana o arroz y lentejas por la noche y comida rápida durante el día.

Come algunos alimentos tradicionales indios -opo, mango lassi, saag paneer- cuando su madre se los prepara. Y ha plantado un jardín con hierbas indias tanto para el sabor como para la medicina: albahaca sagrada, eneldo, comino, cilantro y mostaza. No bebe alcohol ni fuma. Hace ejercicio montando en una bicicleta estática de 20 a 30 minutos, dos veces por semana. No tiene perro ni otra mascota.

Hoy en la consulta su índice de masa corporal es de 24 kg/m2. Y su presión arterial es de 129/84. Su examen físico está dentro de los límites normales excepto por una circunferencia de cintura de 37 pulgadas. Su altura es de 68 pulgadas. Su glucosa plasmática en ayunas es de 103 mg/dL. Y su hemoglobina glicosilada es 6,8%, los triglicéridos son 120 mg/dL.

Tenemos 11 comentarios en la última mirada en MedPage Today sobre este caso. Y nuestros comentaristas son tanto clínicos como no clínicos. Sugieren cosas como la adición de proteínas a cada comida, el seguimiento de la ingesta de alimentos, y la adhesión a un patrón ovo-lacto vegetariano.

Hoy tenemos el Dr. Dan Nadeau, el director del programa de la Mary & Dick Allen Diabetes Center en el Centro Médico Hoag en Newport Beach. Y el doctor David Jenkins, profesor en Canadá, en la Universidad de Toronto, de Nutrición y Metabolismo y director del Centro de Modificación de Factores de Riesgo en el Hospital St. Michael de Toronto.

Bienvenidos a los dos, ambos son magníficos expertos en el manejo de la diabetes, así que quería entrar de lleno y preguntarle al doctor Nadeau, qué debería comer este paciente y qué debería evitar comer, sin entrar en demasiados detalles sobre la diabetes real aquí.

Daniel Nadeau, MD: Correcto. Bueno, creo que algunas cosas que podría hacer es pasar a los granos enteros. Por ejemplo, el arroz que elija podría ser un arroz integral de grano largo, como el arroz basmati integral, por ejemplo. El arroz de grano largo se digiere mucho más lentamente que el de grano corto. Eso sería un simple cambio.

Una cosa que también reconozco en las personas con diabetes es que tienden a tener mucha inflamación en su cuerpo, y que las frutas y verduras de colores brillantes son buenas para ellos. Así que es curioso, pero recomiendo a la gente que haga batidos de arándanos en el desayuno. Así que eso incluiría arándanos silvestres, tal vez vainilla sin azúcar, soja o leche de almendras con un poco de proteína en polvo, por lo general un polvo de proteína a base de P. Y con eso empiezan el día bastante bien. Muy pocas quejas de niveles altos de azúcar en la sangre. Con ese tipo de enfoque algo que disfrutan y algo que realmente mejora su control de la glucosa y también creo que ayuda potencialmente a reducir su inflamación también.

La Puma: Buen enfoque para el desayuno. Eso suena como un plan de alimentación vegetariana consistente con sus antecedentes. Doctor Jenkins, usted estudió esto previamente también. ¿Cómo enfocaría un plan de alimentación para este paciente?

David Jenkins, MD: Bueno, creo que apoyaría lo que dice Dan, que me parece excelente.

Y probablemente añadiría que creo que empujarle más allá de su dieta tradicional sería útil. Creo que comer garbanzos, lentejas, frijoles, este tipo de cosas son muy buenas fuentes de carbohidratos. Ciertamente, los apruebo. Sé que cuando he estado en Bombay, que ahora se llama Mumbai, pero se llamaba Bombay, siempre me ha encantado estar en épocas festivas en las que la gente tiene un montón de galletas y dulces tipo almendra, postres. Así que comer eso creo que es bueno. Creo que posiblemente para él puede ser otra forma de reducir la carga glucémica introduciendo algunos frutos secos en sus postres. Creo que el desayuno que Dan ha propuesto podría tener almendras en él, también, junto con los arándanos, junto con el batido de soja. Y las verduras adicionales, la proteína se puede obtener en las proteínas de arroz, también en forma concentrada que impacta – que puede ser muy bueno espolvoreado en este tipo de cosas. Aumentar las proteínas, quizás aumentar los aceites buenos en su dieta sería útil.

La Puma: Y de hecho ambos sugirieron proteínas y carbohidratos en el desayuno para los arándanos y la proteína en polvo dejando fuera los buenos aceites que son importantes tanto para la absorción de nutrientes vitales específicos para reducir la inflamación como indica Dan así como para mejorar la saciedad y por supuesto para no liberar insulina. Tener grasa en la dieta – la grasa es realmente el único macronutriente que no libera insulina.

Entonces, ¿qué tipo de papel tiene la grasa para este paciente con discutible intolerancia a la glucosa y quizás prediabetes o diabetes temprana? ¿Más grasa o menos grasa?

Jenkins: Creo que si uno está hablando de una dieta basada en plantas y creo que es en ese contexto entonces creo que sería lógico tener nuestra discusión sobre la grasa. No estamos hablando de más mantequilla, más manteca, más grasa de vaca, no estamos hablando de estas cosas. Estamos hablando de los aceites, estamos hablando de cosas como el aceite de oliva, el aceite de canola que también hemos estudiado y funciona muy bien de la misma manera y otras fuentes ricas en grasa de aceite vegetal mono insaturado. Y esto parece funcionar muy bien en términos de reducir la carga glucémica y mejorar, como acabas de comentar, el control glucémico general.

Así que, de nuevo, como digo, siempre que hablemos de cosas basadas en plantas, las canolas, las aceitunas y este tipo de aceites, entonces creo que estamos hablando de una manera sensata sobre cómo reducir el impacto glucémico de la dieta en general.

Pero, de nuevo, también animaría a usar estos alimentos de bajo índice glucémico. Y habría añadido también en términos de la historia del arroz que creo que es una importante a la que Dan aludió. Hemos encontrado que el uso de la cebada que tiene el beta glucano que puede reducir el colesterol y es un alimento de cereal de bajo índice glucémico, que, también es útil.

Así que muchas personas pueden encontrar que pueden utilizar la cebada en muchas de las mismas maneras que pueden utilizar el arroz. Estoy más de acuerdo en el ámbito chino porque les gustan las cosas pegajosas que se pueden coger con los palillos. En este caso tradicionalmente se usan las manos para coger la comida india. Pero creo que lo que estamos diciendo es que este tipo de nuevos carbohidratos – o diferentes formas de carbohidratos son muy útiles.

La Puma: Dr. Nadeau, ¿es correcto que la restricción de carbohidratos en la dieta realmente tiene el mayor efecto en la disminución de los niveles de glucosa en la sangre?

Nadeau: Trato de enfatizar – no creo que haya una dieta específica para las personas con diabetes. Creo que hay una dieta saludable que todos deberíamos intentar conseguir. Y esa dieta incluye cereales integrales, verduras, frutas, judías, legumbres y otras proteínas saludables como los frutos secos. Y si vas a comer carne, debería ser más pescado, pavo y pollo en contraposición a la carne roja, creo.

Y en cuanto a los carbohidratos creo que es realmente el tipo de carbohidrato que tienes en – siempre trato de enfatizar a la gente que si están comiendo granos enteros, van a estar bien.

Tendría curiosidad por saber lo que el Dr. Jenkins piensa de ese pan de bloque europeo donde se puede ver el grano en él ya. Estoy casi convencido de que realmente no absorbes nada de ese pan cuando lo comes. Que como que pasa a través de ti básicamente sin glucosa mucho.

Jenkins: Pan Pumpernickel; el pan que si se te cae, te rompe los pies. Y había que cortarlo para ti. No podrías cortarlo tú mismo sin una sierra. Tienes toda la razón. Esos panes tradicionalmente los hemos utilizado para un pan de bajo índice glucémico en general y han funcionado muy bien en este departamento en particular. Y también causó como usted dice tener que hacer un montón de masticación con el fin de obtener las cosas absorbidas.

Hay un pequeño problema y es que se ha puesto muy de moda entre los fabricantes de pan de centeno para hacerlo más agradable a la dieta mediante la adición de jarabe de glucosa o jarabe de azúcar de remolacha. Así que hay que tener cuidado. Algunas de las cosas que pensábamos que eran excelentes en su forma tradicional ahora siguen pareciendo tradicionales pero son más palatables y, por desgracia, tienen un índice glucémico más alto. Así que tienes razón, ese tipo de cosas han sido tremendas, pero ahora tenemos que ser muy cautelosos con su uso.

La Puma: Dos preguntas finales. Una, estoy tratando de entender si la restricción de carbohidratos en la dieta tiene el mayor efecto en la disminución de los niveles de glucosa. De la discusión que ha sido principalmente sobre los alimentos ricos en hidratos de carbono, estoy recibiendo la sensación de que no deben ser restringidos más de digamos 60 gramos por comida que es lo que creo que se dispara si se pone un número en él. En primer lugar, ¿es eso correcto? ¿Deben restringirse los carbohidratos porque tienen el mayor efecto en la disminución de los niveles de azúcar en la sangre?

Nadeau: Bueno, dejemos que el Doctor Jenkins comente sobre eso ya que yo ya he intervenido.

Jenkins: Voy a intervenir en eso. Como dije, hice el punto al principio, estoy a favor de los componentes de los alimentos vegetales. Así que si quieres obtener tu grasa de las nueces, si quieres obtenerla del aguacate, si quieres obtenerla de la canola, si quieres obtenerla de la aceituna – creo que estas cosas pueden ser útiles para muchas personas, no para todas, pero para muchas personas y las hemos encontrado útiles en nuestras dietas para diabéticos en términos de obtener el cumplimiento. Porque me gustaría que la gente comiera alimentos de bajo índice glucémico, el tipo de cosas de las que Dan ha hablado. Eso es lo que me gustaría. Pero encuentro que para muchas personas necesitan la sensación en la boca, quizás el sabor de la grasa. Así que usemos las grasas buenas que también mantienen el colesterol en su lugar en lugar de las grasas malas o los alimentos de mayor índice glucémico.

Así que mi preocupación es que es algo tremendo si puedes usar estas grasas para desplazar los otros alimentos de carbohidratos agradables y esponjosos que se derriten en tu boca y que a todos nos gustan tanto. Al menos si tienes algo graso que también se deshace en la boca. Y creo que tenemos que entender que a los seres humanos les gustan determinados alimentos y les gustan determinadas sensaciones en la boca.

La Puma: Exactamente. Así que es que el 10% de las calorías, el 20% – 30, 40, 50, 60 para tener a base de plantas, incluyendo el consumo de grasas de aceite de coco que añaden tanto la sensación en la boca, la saciedad y realmente digamos el placer de comer. ¿Es esa la mayoría de las calorías que este hombre debe comer?

Jenkins: Estamos haciendo un estudio ahora en los diabéticos y puedo dar los resultados probablemente en 2 años mirando los efectos de la grasa alta, las dietas basadas en plantas de alta proteína. Y estamos buscando en términos de lo bien que hacen en el control glucémico en comparación con lo que llamaríamos la dieta saludable, que es el tipo de dieta alta en fibra de cereales, alta en granos, baja en grasas lácteas, que se ajustaría a este caballero indio también muy bien en términos de filosofía y en términos de nutrición.

No tengo la lectura para usted en la diabetes en la actualidad, pero podemos decir que en los pacientes que son hiperlipidémicos, un período de alto aceite vegetal y la dieta alta en proteínas vegetales hace muy bien para ellos. Ciertamente para conseguir una pérdida de peso aguda. No es una dieta que se mantenga necesariamente a largo plazo, esto es cierto. Así que los 6 meses restantes del estudio, muchas personas volvieron a una dieta más alta en carbohidratos, pero manteniendo algunos componentes del aceite vegetal y el aumento de la proteína vegetal en su dieta. Con eso hemos visto mejoras, incluso a largo plazo. No es tan dramático como se ve cuando se proporciona metabólicamente en el primer mes, pero ciertamente siguiendo en los 6 meses posteriores todavía obtenemos el efecto residual de este tipo de dieta y parece ser sostenible.

La Puma: ¿Y es una dieta cetogénica?

Jenkins: No, absolutamente no. Así que estamos por encima del nivel de cetosis. Así que no somos verdaderamente Atkins, somos lo que yo llamaría eco-Atkins.

Nadeau: Así que eso podría incluir más tofu por ejemplo.

Jenkins: Absolutamente, sí.

Nadeau: Perfecto. Quiero decir que creo que lo más importante es que lo que mata a la mayoría de la gente con diabetes son las enfermedades del corazón. Así que si usted se mueve hacia una dieta basada en plantas, usted puede terminar cuando usted tiene 60 años con una puntuación de calcio de 0. Usted no va a lograr que si usted está en una dieta que incluye el consumo regular de carne de vacuno y el queso y el helado y otros alimentos.

Así que creo que el reconocimiento de esa conexión entre la diabetes y las enfermedades del corazón y lo que realmente mata a estas personas – uno tiene que creo que tener en cuenta que los alimentos más saludables para el corazón son los que son de origen vegetal. Y si podemos empujar a nuestros pacientes a moverse más hacia una dieta que incluye frutas, verduras, granos enteros y realmente empezar a pensar que está bien tener una comida donde hay ensaladas y garbanzos y un montón de cúrcuma en ella con arroz integral y verduras frescas. Es una comida ideal para la gente.

Y a este caballero le diría «vuelve a tus raíces, vuelve a tus raíces donde realmente comían granos enteros y legumbres y aléjate de este enfoque americanizado de la alimentación». Y usted puede regocijarse en eso y tener una deliciosa dieta que realmente – y usted sabe que he oído en la India prácticamente no hay Alzheimer. Y parte de eso es porque tienen una gran cantidad de cúrcuma en su dieta. Parece ser altamente protectora del cerebro en realidad.

Así que este hombre puede volver a sus raíces y realmente tener una dieta muy satisfactoria.

Jenkins: Me gustaría simplemente respaldar lo que dijo Dan y también poner una de las cosas que creo que está ahí a su corazón: si enviamos a este caballero de vuelta a sus raíces, también tomará más actividad física. Y creo que eso también es muy importante. Así que este tipo de dieta con un nivel de actividad física mucho mayor le vendría muy bien. Especialmente en su fase y en su momento de la vida.

La Puma: Pues muy bien. Hemos tenido una discusión realmente agradable, gracias a ambos por explorar los rincones del reino vegetal especialmente y de incluir todos los macronutrientes. En nuestra práctica, como creo que el Dr. Jenkins aludió al principio, y creo que el Dr. Nadeau también lo mencionó, los cacahuetes de cualquier tipo serían un gran tentempié para un diabético y, de hecho, hago que la gente ponga de 20 a 30 almendras o 20 avellanas o 13 nueces en pequeñas bolsas de plástico en las guanteras, o en los cajones de su escritorio o en su mochila o en su bolsa de deporte, para que siempre tengan un buen tentempié con ellos. Y los colocan en diferentes partes de su vida para que sea fácil y conveniente para ellos en lugar de agarrar una bolsa de Cheetos o algo por el estilo.

Así que tenemos varios enfoques diferentes para estos planes de alimentación para la diabetes y recetas para nuestro paciente con prediabetes. Para obtener más información, lea nuestra transcripción y las referencias sobre los alimentos para la intolerancia a la glucosa y la prevención de la diabetes en MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.