Un corredor de competición de 44 años se presentó con una historia de lesiones dolorosas en la cara plantar de ambos pies. Declaró que el problema comenzó inicialmente con la presencia de una única lesión. Negó cualquier antecedente de traumatismo en la zona e indicó que nunca había habido sangrado en el lugar. Se desarrollaron más lesiones y empezaron a causar algunas molestias mientras corría.

Tras comentar su problema con uno de sus compañeros de carrera, el paciente comenzó a tratar las lesiones como verrugas plantares aplicando un medicamento tópico de venta libre. Esto le proporcionó cierto alivio, ya que la medicación parecía ablandar las lesiones y el callo firme se desprendía. A medida que continuaba corriendo y aumentando su kilometraje entrenando para una maratón, notó que las lesiones se habían hecho más grandes.

Consultó a su médico de cabecera, que estuvo de acuerdo con su diagnóstico de verrugas plantares y comenzó el tratamiento con nitrógeno líquido. Una vez más, el paciente experimentó cierto alivio, pero éste duró poco. Otros intentos de erradicar las lesiones con un ácido salicílico tópico más fuerte volvieron a fracasar.

El paciente declaró que después de varias semanas de tratamiento, que a menudo afectaba a su capacidad para seguir corriendo, dejó de acudir a su médico. Las lesiones parecían llegar a un punto en el que se volvían problemáticas y él aplicaba un removedor de callos o las raspaba para aliviarlas. Dice que siempre tenía cuidado de llevar chanclas en los vestuarios y en la ducha del gimnasio.

El paciente estaba en forma y no relataba ninguna preocupación médica subyacente. Declaró que no era fumador y que ocasionalmente bebía vino tinto. Negó haber consumido drogas ilegales o tener antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.

La exploración neurovascular fue normal. La exploración ortopédica tampoco presentaba problemas. Tras una inspección minuciosa de la cara plantar de ambos pies, observé múltiples nódulos hiperqueratósicos bien delimitados en las zonas de apoyo del peso debajo de las cabezas del segundo y cuarto metatarsiano del pie derecho, y de la tercera cabeza del metatarsiano del pie izquierdo. Las lesiones variaban en tamaño de 1 mm a 3 mm de diámetro.

Las lesiones también mostraban una decoloración blanca o blanco-amarilla. Había dolor con la compresión de lado a lado de las lesiones. El examen de las lesiones bajo ampliación reveló la presencia de estrías cutáneas dentro de las lesiones.

El examen posterior no reveló ninguna lesión en la piel alrededor del cuero cabelludo, la superficie palmar de las manos o las superficies flexoras y extensoras de los codos y las rodillas. La cavidad oral tampoco presentaba ninguna forma de placas o lesiones.

Preguntas clave a tener en cuenta

1. ¿Cuáles son las características de las lesiones de esta enfermedad?
2. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
3. ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
4. ¿Qué revela el examen histológico?
5. ¿Cuál es el mejor curso de tratamiento?

Responder a las preguntas clave del diagnóstico

1. Las lesiones se caracterizan por una zona de tejido hiperqueratósico con un núcleo central nucleado de aspecto blanco o amarillo-blanco. Hay sensibilidad con la compresión lateral de la lesión.
2. Poroqueratosis plantar discreta
3. El diagnóstico diferencial incluye verrugas plantares, queratosis plantar intratable, queratosis arsenical, granuloma piogénico y poroma ecrino.
4. El examen histológico muestra una lamela cornoidea y eliminación transepidérmica de vasos sanguíneos y fibras de colágeno.
5. El tratamiento incluye el desbridamiento de la lesión, la descarga y el ácido salicílico al 40%. Otras opciones son la terapia de inyección intralesional y la criocirugía.

Una mirada más cercana a la poroqueratosis plantar discreta

La poroqueratosis plantar discreta, también conocida como lesión de Steinberg, es una afección cutánea que se presenta en adultos con una preponderancia de 4:1 en las mujeres.1 Steinberg describió por primera vez las lesiones en 1951 y él y Taub publicaron la primera investigación sobre la afección.2 Steinberg describió la presencia de una abertura en forma de cráter que era evidente en algunos casos de hiperqueratosis plantar cuando se desbravaba el callo. La abertura contenía material de queratina y formaba un tapón córneo que se adhería a la superficie inferior del callo. Calificó la abertura de quiste taponado, suponiendo que se trataba de un conducto de glándula ecrina dilatado o agrandado.

Las lesiones se caracterizan por una zona de tejido hiperqueratósico con un núcleo central que tiene un aspecto blanco o amarillo-blanco. Hay sensibilidad con la compresión de lado a lado de la lesión. Es probable que las lesiones se desarrollen como resultado de la presión directa sobre la superficie plantar de la piel, pero no suelen estar asociadas a una afección ósea subyacente.3 Todavía se discute si los conductos subyacentes de las glándulas sudoríparas están implicados.

El examen histológico revela una lamela cornoidea y la eliminación transepidérmica de los vasos sanguíneos y las fibras de colágeno, que puede estar causada por la aceleración de la queratinización. El dolor y la sensibilidad pueden estar parcialmente relacionados con la alteración epidérmica.4

Rabinowitz completó una evaluación histológica e informó de que la poroqueratosis plantar discreta es esencialmente un clavus.5 La dilatación quística del conducto sudoríparo, que anteriormente se consideraba de suma importancia para el diagnóstico, no se encuentra sistemáticamente en la poroqueratosis plantar discreta y está presente en una variedad de lesiones no relacionadas.

Hay que diferenciar la poroqueratosis plantar discreta de otras poroqueratosis. La lámina cornoidea con poroqueratosis plantar discreta es un amplio tapón de queratina sólido. En otras variantes de poroqueratosis, la lamela cornoidea tiene más bien una cresta anular o serpentina que se agranda centrífugamente.

En 1990, Yanklowitz y Harkless examinaron 18 especímenes de seis pacientes con la llamada poroqueratosis plantar discreta.6 Utilizaron microscopía óptica y electrónica, y el diagnóstico se basó en las descripciones clásicas de Taub y Steinberg.2 Yanklowitz y Harkless indicaron que los hallazgos de su estudio no corroboraban los de Taub y Steinberg.

Basándose en este estudio y en una revisión de la literatura actual en ese momento, Yanklowitz y Harkless sugirieron dejar de utilizar el término diagnóstico de poroqueratosis plantar discreta.2 Sin embargo, el término poroqueratosis plantar discreta sigue utilizándose hoy en día en la literatura médica.

Guía para el diagnóstico diferencial

Hay una serie de lesiones que se desarrollan en la cara plantar del pie que a menudo son difíciles de distinguir unas de otras, lo que puede dar lugar a un diagnóstico incorrecto y al fracaso del tratamiento.

Verrugas plantares. Las verrugas plantares o verrugas plantares son lesiones muy comunes que están causadas por la infección de los queratinocitos epidérmicos por el virus del papiloma humano. Una brecha en la integridad de la piel da lugar a la inoculación epidérmica, que permite al virus alcanzar el nivel del estrato terminal. Esto da lugar a la sobreproliferación de las células del virus y al desarrollo de la lesión cutánea benigna.7

Las verrugas plantares se desarrollan en todas las superficies del pie y se distinguen por la ausencia de estrías cutáneas y la presencia de una formación papilar dentro de la lesión, lo que le da un aspecto salpicado. Se forma un callo reactivo en las zonas de carga del pie plantar, lo que provoca dolor al estar de pie y al deambular. Las opciones de tratamiento incluyen la escisión, la destrucción con láser o agentes tópicos.8

Queratosis plantar intratable (IPK). La queratosis plantar intratable es una lesión focalizada y dolorosa situada directamente debajo de una parte del pie que soporta el peso, normalmente la cabeza del metatarso. Estas lesiones son callosidades discretas con un área central de nucleación que a menudo puede extenderse bastante profundamente, con un tamaño que varía entre 0,5 cm y 1 cm de diámetro.9 Estas lesiones se desarrollan en la superficie plantar del pie bajo cabezas metatarsales prominentes y también bajo sesamoides hipertróficos. Debido a la localización de las lesiones, el dolor puede limitar la deambulación y dar lugar a una marcha antálgica con cambios compensatorios y la formación de lesiones de transferencia en la cara plantar del pie.10

El tratamiento incluye el desbridamiento rutinario, el acolchado acomodativo y las ortesis de descarga. Las intervenciones quirúrgicas, como la osteotomía metatarsal o la condilectomía, son opciones, pero suelen tener resultados imprevisibles.11,12

Queratosis arsenical. El arsénico es un metaloide natural que se encuentra en la corteza terrestre y en numerosos minerales. La exposición humana se produce a través del agua potable contaminada, la exposición agrícola e industrial y las aplicaciones medicinales. Las queratosis arsenicales y los cánceres de piel inducidos por el arsénico son raros en los Estados Unidos y la investigación ha informado sólo de incidencias aisladas de toxicidad cutánea por exposición ambiental o medicinal.13

Las queratosis arsenicales suelen presentarse como lesiones múltiples y típicamente ocurren en sitios de fricción y trauma, especialmente en la cara plantar del pie, el talón y los dedos. Estas lesiones suelen presentarse como pápulas pequeñas, punteadas, no sensibles, córneas, duras, amarillentas, a menudo simétricas, en forma de maíz. Su diámetro oscila entre 0,2 cm y 1 cm. Las lesiones pueden unirse para formar grandes placas verrugosas.14

El tratamiento incluye la escisión quirúrgica o la destrucción de la lesión mediante criocirugía, una consulta con un internista para un examen físico completo y una revisión de los sistemas para determinar si se ha desarrollado una malignidad interna.15,16

Granuloma piógeno. También conocido como hemangioma capilar lobular, el granuloma piógeno es una lesión vascular benigna relativamente frecuente de la piel y las mucosas.17 Estas lesiones aparecen como pápulas o nódulos rojos brillantes y solitarios que son propensos a sangrar y ulcerarse.18 Los granulomas piógenos suelen evolucionar rápidamente en un período de pocas semanas y se desconoce el mecanismo preciso de desarrollo de la lesión. Los investigadores han postulado que los traumatismos, las influencias hormonales, los oncogenes virales, las malformaciones arteriovenosas microscópicas subyacentes y la producción de factores de crecimiento angiogénicos pueden desempeñar un papel importante.19,20

Las personas que presentan un granuloma piógeno pueden referir una lesión roja brillante que sangra espontáneamente o después de un traumatismo. El paciente puede tener una historia de traumatismo que precede a la aparición del granuloma piógeno. Los granulomas piógenos no tratados acaban atrofiándose, volviéndose fibromatosos y retrocediendo lentamente. Normalmente, la lesión solitaria es una pápula o nódulo polipoide de color rojo brillante y friable que oscila entre unos pocos milímetros y varios centímetros (el tamaño medio es de 6,5 mm). Con frecuencia se producen hemorragias, erosiones, ulceraciones y costras. Las lesiones que retroceden aparecen como un fibroma blando.21

El tratamiento puede incluir el uso de medicamentos tópicos, la escisión quirúrgica, la destrucción con láser o la destrucción crioquirúrgica.22,23

Poroma ecrino. El poroma ecrino es un tumor anexo benigno de la porción superior del conducto ecrino intraepidérmico y del acrosiringio.24 Clínicamente, aparece como una pápula, placa o nódulo único de crecimiento lento y bien circunscrito, de color rosa a rojo y con una superficie que varía de lisa a verrugosa, y que ocasionalmente se ulcera.25 Este tumor solitario suele aparecer como una lesión en la cara plantar del pie. El diagnóstico clínico suele ser tardío o inexacto.

Hay que considerar el poroma ecrino en el diagnóstico diferencial de las lesiones crónicas del pie. El manejo del poroma ecrino debe ser la escisión completa, incluyendo una pequeña cantidad de piel y tejido subcutáneo groseramente normal.

Puede producirse una recurrencia tras una escisión incompleta. Por este motivo, es esencial realizar un seguimiento de los pacientes y garantizar una estrecha observación para detectar posibles recidivas y el desarrollo de nuevas lesiones en otras zonas del cuerpo.26

Lo que debe saber sobre la prevención y el tratamiento

Actualmente, no existe un tratamiento completamente eficaz para la poroqueratosis plantar discreta. En consecuencia, la afección suele requerir un tratamiento continuo para aliviar el dolor causado por las lesiones.

El tratamiento inicial incluye el desbridamiento de la lesión, eliminando el tejido hiperqueratósico suprayacente y teniendo cuidado de eliminar la mayor parte posible del núcleo profundo.

El acolchado adhesivo para descargar la zona también ayudará a aliviar cualquier molestia asociada a la lesión. Una plantilla temporal construida de Plastazote puede ayudar en la reducción de la presión y ayudar a determinar si hay un papel para la ortopedia de pie personalizada. Si se utilizan plantillas ortopédicas a medida, hay que marcar las lesiones para fabricar un alojamiento de descarga en la plantilla para reducir la presión. Esto disminuye tanto el dolor asociado a la lesión como el ritmo de crecimiento de la misma.

Se puede aplicar un compuesto de ácido salicílico tópico al 40% en parafina blanda blanca a la lesión en una almohadilla con una abertura recortada para localizar la medicación en esta zona. Retirar la compresa al cabo de 48 horas y desbridar la lesión, que ya está macerada.

Otra opción en el tratamiento de estas lesiones es la terapia de inyección intralesional, que los médicos han utilizado durante varios años.27,28 Dockery informa de que la poroqueratosis plantar discreta responde bien a las inyecciones de alcohol esclerosante al 4%.29 Recomienda utilizar una jeringa de tuberculina de 1 mL y una aguja de calibre 25 de 5/8 pulgadas para inyectar un total de 0,25 mL a 1,0 mL de solución esclerosante al 4% en un ángulo de 45 grados respecto a la lesión. La cantidad de solución que se utilice dependerá del tamaño de la lesión.

Repita esta operación a intervalos semanales durante un máximo de siete inyecciones. Según Dockery, a la tercera inyección se suele observar un cambio drástico en la lesión.29 Si la lesión ha respondido, no es necesario ningún otro tratamiento. Si se han realizado tres inyecciones y las lesiones han retrocedido o no han respondido, hay que poner fin al procedimiento y recomendar tratamientos alternativos.

Los intervalos semanales parecen ser relativamente importantes y los intervalos más largos entre inyecciones pueden retrasar los resultados finales. De nuevo, una vez que desaparece la anestesia local, puede haber un ardor o dolor considerable en el lugar de la inyección que puede durar varias horas. Puede reducir estas molestias aplicando baños de pies fríos o hielo en la zona. Los analgésicos, especialmente la aspirina, también pueden ayudar a reducir el dolor.29

Los riesgos de este procedimiento incluyen dolor nervioso a corto plazo y ocasionalmente una reacción eritematosa alrededor del lugar de la inyección. Sin embargo, estos efectos son de corta duración y se resuelven por sí solos.

La criocirugía ofrece otra opción en el tratamiento de la poroqueratosis plantar discreta. Limmer trató 21 lesiones de poroqueratosis plantar discreta mediante cirocirugía en 11 pacientes.30 Retiró el techo de la ampolla dos semanas después de la criocirugía y volvió a tratar cualquier lesión residual. Informó de que éste era un método eficaz para eliminar estas lesiones sin dejar cicatrices, observando una tasa de curación del 90,5%.

Al igual que muchos problemas relacionados con la hiperqueratosis que afectan a la cara plantar del pie, no existe un tratamiento definitivo que permita erradicar sistemáticamente la poroqueratosis plantar discreta. Se requiere un cuidado conservador continuo para permitir que el paciente funcione con pocas molestias.

El Dr. Haverstock es miembro de la Sociedad Americana de Dermatología Podológica. Es Jefe de División y Profesor Clínico Adjunto de Cirugía en la División de Cirugía Podológica dentro del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Calgary en Calgary, Alberta.

Para más información, consulte «When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions» en el número de junio de 2002 de Podiatry Today o «Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity» en el número de diciembre de 2009.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, a previously unrecognized dermatopathological entity. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. A case showing transepidermal elimination. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: a reappraisal. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar warting presenting as a cutaneous horn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesional pingyangmycin treatment for resistant plantar warts. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Intractable plantar keratosis. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron osteotomy of lesser metatarsals for intractable plantar callosities. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomy for chronic intractable plantar keratosis. Análisis retrospectivo de 40 procedimientos. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedullary decompression with condylectomy for intractable plantar keratoma. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Afecciones cutáneas inducidas por el arsénico identificadas en las consultas de dermatología del suroeste: ¿una herramienta epidemiológica? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Successful treatment of multiple premalignant and malignant lesions in arsenical keratosis with a combination of acitretin and intralesional 5-fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Tratamiento de las lesiones precancerosas y cancerosas del arsenicismo crónico con crema de imiquimod al 5%. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Pyogenic granuloma of the foot. A review of the English literature and report of four cases. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantar pyogenic granuloma. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Growing plantar lesion following trauma. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Clinical inquiries. ¿Cuál es el mejor tratamiento para el granuloma piógeno? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogenic granuloma – the quest for optimum treatment: audit of treatment of 408 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: a differential diagnosis in chronic foot lesions. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopy of eccrine poroma. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Surgical treatment of an aggressive metastasized eccrine poroma. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. The utilization of an alcohol-local anesthetic solution in the treatment of the plugged duct cyst. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injection method treatment of porokeratosis. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Cuando la terapia de inyección puede ayudar a aliviar las lesiones dolorosas. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Criocirugía de la poroqueratosis plantar discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.