La mejor manera de prevenir la vaginosis bacteriana recurrente es tratar el episodio inicial con el régimen más eficaz. El metronidazol (500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días) tiene la tasa de recurrencia más baja entre los regímenes antimicrobianos para la vaginosis bacteriana (20% frente a 34%-50% para otros agentes) (fuerza de la recomendación: A). Las mujeres deben ser tratadas si son sintomáticas (SOR: A), si se someten a una cirugía ginecológica (SOR: B) o si corren el riesgo de tener un parto prematuro (SOR: B).
Cuando la vaginosis bacteriana reaparece, los proveedores deben confirmar el diagnóstico (Tabla 1) (SOR: A), identificar y controlar los factores de riesgo de recurrencia ( Tabla 2) (SOR: B) y considerar otras causas mientras se trata la vaginosis bacteriana (SOR: C). Si se confirma el diagnóstico y fracasa el retratamiento, considerar la supresión con gel vaginal de metronidazol al 0,75% durante 10 días, seguido de la administración dos veces por semana durante 4 a 6 meses (SOR: C, ensayo en curso). No hay pruebas que respalden el tratamiento de las parejas sexuales o la administración de Lactobacillus acidophilus por vía oral o vaginal, pero la recolonización con lactobacilos específicos de la vagina (L crispatus y L jensenii) se está sometiendo a ensayos clínicos de fase III.
Resumen de la evidencia
No hay ensayos que hayan probado o comparado estrategias específicas e integrales para la vaginosis bacteriana recurrente. Dado que la vaginosis bacteriana también puede ser asintomática, la recurrencia a menudo no puede diferenciarse del fracaso del tratamiento. En consecuencia, la vaginosis bacteriana recurrente puede prevenirse utilizando el tratamiento más eficaz para el episodio inicial. Un metaanálisis realizado en 2002 por el grupo de trabajo sobre vaginosis bacteriana de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) revisó las indicaciones de la terapia y los mejores tratamientos para la vaginosis bacteriana.1 El grupo encontró 25 ensayos que evaluaban la terapia con metronidazol oral con 2742 mujeres. Aunque las tasas de curación utilizando 500 mg dos veces al día durante 5 a 7 días o 2 g como dosis única fueron similares a las 2 semanas de seguimiento (85%; rango 67%-98%), el régimen de dosis única dio lugar a mayores tasas de recaída un mes después del tratamiento (35%-50% frente a 20%-33%).
Seis ensayos con 946 mujeres evaluaron la eficacia de diversos tratamientos vaginales tópicos. El gel de metronidazol, la crema de clindamicina y los óvulos de clindamicina tuvieron un amplio rango de tasas de curación inicial (50%-95%), pero todos tuvieron mayores tasas de recaída a las 4 semanas que el metronidazol oral durante 1 semana (34%-49%).1 Una discusión más completa de la eficacia de los antibióticos para la vaginosis bacteriana se puede encontrar en una reciente Investigación Clínica.2
Los revisores de los CDC identificaron relaciones causales entre la vaginosis bacteriana y la endometritis plasmática, la fiebre posparto y la celulitis del manguito vaginal después de la histerectomía. Por lo tanto, concluyeron que es razonable intentar prevenir las infecciones posteriores al procedimiento tratando a las mujeres que tienen vaginosis bacteriana asintomática antes de la histerectomía o la interrupción del embarazo. Aunque la vaginosis bacteriana se ha asociado con el parto prematuro, los ensayos que evalúan el tratamiento de la vaginosis bacteriana para prevenir el parto prematuro son contradictorios. Una revisión Cochrane sobre la vaginosis bacteriana y el parto prematuro sugiere que el tratamiento de las mujeres con alto riesgo de parto prematuro puede reducir el riesgo de bajo peso al nacer y de rotura prematura de membranas antes del parto.3
Las pacientes suelen intentar autodiagnosticar las molestias vaginales y solicitar tratamientos y retratamientos por teléfono. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 253 mujeres que se sometieron a una entrevista telefónica estructurada y a un examen físico posterior, se encontró una escasa correlación entre el diagnóstico telefónico y el diagnóstico clínico final (coeficiente kappa de 0,12, es decir, una concordancia muy escasa).4 En consecuencia, la evaluación clínica y de laboratorio del flujo vaginal y, especialmente, de los síntomas recurrentes es esencial para la precisión del diagnóstico y el tratamiento de la vaginosis bacteriana (Tabla 1).
Para la vaginosis bacteriana sintomática recurrente, una opción es el tratamiento supresivo con metronidazol en gel al 0,75%. Después de un tratamiento inicial diario durante 10 días, puede utilizarse dos veces por semana durante 4 a 6 meses para disminuir los síntomas. Esta estrategia se basa en la opinión de los expertos, pero actualmente está en fase de ensayo clínico.
Un pequeño ensayo controlado aleatorio cruzado de 46 mujeres con vaginosis bacteriana estudió el consumo de cultivos vivos de L acidophilus.5 Sólo 20 de las mujeres tenían vaginosis bacteriana recurrente. Los grupos fueron asignados al azar para consumir yogur con y sin cultivos vivos de L acidophilus. Aunque los resultados fueron alentadores (reducción del 50% de los episodios de vaginosis bacteriana y aumento de los lactobacilos vaginales detectables), sólo 7 mujeres completaron realmente el protocolo del estudio.
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