CORTICOIDES – Tipos, indicaciones y efectos

¿Qué son los corticoides?

Los glucocorticoides, también llamados corticoides o corticoesteroides, son potentes fármacos derivados de la hormona cortisol, que es producida por la glándula suprarrenal.

Los corticosteroides se utilizan a menudo como parte del tratamiento de enfermedades de origen inflamatorio, alérgico, inmunológico e incluso contra algunos tipos de cáncer.

Aunque son un fármaco muy eficaz contra varias enfermedades graves, los corticosteroides tienen un defecto importante: un perfil muy extenso de efectos secundarios, algunos de ellos graves, otros estéticamente indeseables.

Cuando se utilizan de forma prolongada, los corticosteroides provocan un aumento de peso, pueden causar estrías, provocar acné, debilitar los huesos, aumentar el riesgo de infecciones, etc.

En este artículo trataremos las indicaciones y los efectos secundarios de los corticosteroides, haciendo especial hincapié en la prednisona y la prednisolona, los fármacos más utilizados de esta clase.

Si buscas un prospecto simplificado de la prednisona, accede al siguiente artículo: PREDNISONA – Para qué sirve, dosis y cuidados

Para información sobre el uso de corticoides en COVID-19, acceda a los siguientes artículos:

• DEXAMETHASONA – BULA PARA PACIENTES.
• INFORMACIÓN SOBRE COVID-19.

Corticoides y cortisol

Los glucocorticoides son hormonas esteroides, no anabólicas y no sexuales, producidas por la corteza de la glándula suprarrenal. La hormona producida naturalmente por nuestro cuerpo es el cortisol.

Los niveles normales de cortisol son esenciales para nuestra salud, ya que esta hormona tiene acción sobre el metabolismo de la glucosa, las funciones metabólicas del organismo, la cicatrización, el sistema inmunitario, la función cardíaca, el control del crecimiento y muchas otras acciones básicas de nuestro cuerpo.

El cortisol es una hormona del estrés, ya que su producción se eleva cada vez que nuestro cuerpo está sometido a estrés físico, como en casos de traumatismos, infecciones o cirugías. El cortisol aumenta la disponibilidad de glucosa y energía, eleva la presión arterial, aumenta el tono cardíaco y prepara al organismo para sufrir y combatir las agresiones.

Tipos

Los glucocorticoides utilizados en la práctica médica son versiones sintéticas, producidas en laboratorio, de la hormona natural cortisol.

Existen varias formulaciones sintéticas de corticosteroides, las más utilizadas son la prednisona, la prednisolona, la hidrocortisona, la dexametasona, la metilprednisolona y la beclometasona (vía inhalatoria).

Todos los corticosteroides sintéticos son más potentes que el cortisol natural, excepto la hidrocortisona, que tiene una potencia similar.

Potencia de cada tipo de corticoide en relación con el cortisol:

• Hidrocortisona → potencia similar al cortisol.
• Deflazacort → 3 veces más potente que el cortisol.
• Prednisolona → 4-5 veces más potente que el cortisol.
• Prednisona → 4-5 veces más potente que el cortisol.
• Triamcinolona → 5 veces más potente que el cortisol.
• Metilprednisolona → 5-7,5 veces más potente que el cortisol.
• Betametasona → 25-30 veces más potente que el cortisol.
• Dexametasona → 25-30 veces más potente que el cortisol.
• Beclometasona (inhalada) → 8 pufs 4 veces al día equivale a 14 mg de prednisona oral diaria.

60 mg de prednisona tienen el mismo efecto que 2 mg de dexametasona o 300 mg del cortisol natural. Debido a esta mayor potencia de los corticosteroides sintéticos, podemos administrar a los pacientes dosis muy superiores a los niveles fisiológicos de cortisol, lo que resulta esencial para el tratamiento de algunas enfermedades.

Enfermedades que pueden tratarse con corticosteroides

La prednisona y los corticosteroides en general son fármacos capaces de modular los procesos inflamatorios e inmunológicos de nuestro organismo, lo que los hace extremadamente útiles en multitud de enfermedades. Cualquier enfermedad de origen alérgico, inflamatorio o autoinmune puede ser tratada con alguno de estos corticoides (lea también: ¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE?).

Sólo para hacernos una idea de la importancia de los corticoides en la práctica médica, podemos citar las siguientes enfermedades como indicaciones para su administración:

• Asma.
• Esclerosis múltiple.
• EPOC.
• Alergias, especialmente anafilaxia.
• Hepatitis autoinmune.
• Herpes Zoster.
• Lupus.
• Artritis reumatoide.
• Leucemia.
• Linfoma.
• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
• Mieloma múltiple.
• Edema cerebral.
• Parálisis facial de Bell.
• Gota.
• Sarcoidosis.
• Rinitis alérgica.
• Vitiligo.
• Psoriasis.
• Granulomatosis de Wegener.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Miastenia Gravis.
• Vasculitis.
• Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal).
• Glomerulonefritis.
• Enfermedades cutáneas de origen inflamatorio o autoinmune.
• Síndrome de Sjögren.
• Transplante de órganos.
• Urticaria.

Las dosis diarias equivalentes a 5-10 mg de prednisona se denominan dosis fisiológicas porque son compatibles con la producción diaria natural de cortisol. A estas dosis, los corticosteroides sintéticos sólo presentan un efecto antiinflamatorio.

En situaciones normales, la secreción de cortisol por parte de las suprarrenales presenta un ciclo circadiano, es decir, sufre cambios según el periodo del día. Durante las primeras horas de la mañana, su secreción es muy elevada, reduciéndose a un máximo alrededor de las 23 horas. Por lo tanto, elegimos administrar los corticoides durante la mañana para tratar de simular la secreción fisiológica a la que el cuerpo está acostumbrado, reduciendo así la incidencia de los efectos secundarios.

A medida que se aumenta la dosis, la prednisona, o cualquier otro glucocorticoide, comienza a presentar efectos inmunosupresores, lo que justifica su uso en las enfermedades autoinmunes y en el trasplante de órganos.

En las enfermedades autoinmunes y en las glomerulonefritis podemos utilizar hasta 80 mg de prednisona al día. En los casos graves, utilizamos un procedimiento llamado terapia de pulso, que consiste en la administración intravenosa de hasta 1000 mg de metilprednisolona durante 3 días consecutivos. Esta terapia de pulso puede utilizarse en vasculitis graves, en casos de rechazo de órganos trasplantados y en el tratamiento de enfermedades autoinmunes graves y descompensadas, como ocurre en algunos casos de Lupus, por ejemplo.

Los corticosteroides pueden administrarse por varias vías. Por ejemplo, los corticoides sistémicos son los que se toman por vía oral o intravenosa. En el asma, la administración de corticoides inhalados es muy común. En la rinitis y la sinusitis la vía preferida es la intranasal. En las enfermedades de la piel, los corticoides son tópicos, es decir, en cremas o pomadas. Los corticoides pueden estar disponibles en gotas para los ojos y en soluciones para ser administradas en los oídos. En la artritis, la vía puede ser intraarticular (infiltración).

Absorción sistémica

La gran mayoría de los efectos secundarios se producen en pacientes que toman corticosteroides orales o intravenosos a dosis prolongadas. Esto no significa, sin embargo, que las otras formas de administración de corticosteroides estén exentas de efectos adversos.

Los corticosteroides inhalados, ampliamente utilizados en el tratamiento del asma, pueden tener una absorción sistémica relevante, aunque ésta es mucho menor que la que se produce con los corticosteroides administrados por vía oral. La fluticasona inhalada, por ejemplo, es conocida por inhibir la producción de cortisol por parte de la glándula suprarrenal y puede causar efectos secundarios sistémicos cuando se utiliza de forma continuada durante varios meses, especialmente en niños. Otras formas de corticosteroides inhalados parecen tener una menor absorción sistémica.

Las inyecciones intraarticulares de dexametasona pueden causar el síndrome de Cushing (más adelante explico en qué consiste este cambio).

Incluso los corticosteroides en pomada o crema pueden ser absorbidos por el organismo lo suficiente como para causar efectos secundarios si se utilizan durante un tiempo prolongado. La absorción de los corticosteroides en la piel varía en función de una serie de factores. Por ejemplo, zonas como los pliegues de la piel, el cuero cabelludo y la frente son más propensas a ser absorbidas. En los niños y en las zonas con inflamación o descamación de la piel la absorción sistémica de los corticosteroides también es mayor.

En general, no hay ninguna forma de corticosteroide que esté libre de efectos secundarios. Independientemente de la vía, cuanto más largo sea el tiempo de tratamiento y la dosis utilizada, mayores serán los riesgos de efectos adversos.

Efectos secundarios

Aunque son medicamentos extremadamente útiles en una variedad de enfermedades graves, los corticosteroides tienen, especialmente si se utilizan a largo plazo, una enorme lista de efectos secundarios indeseables, que van desde problemas cosméticos hasta infecciones graves debidas a la inhibición del sistema inmunitario.

Los efectos secundarios están estrechamente relacionados con la dosis y el tiempo de uso. No es probable que el uso esporádico y a corto plazo provoque los efectos adversos que se describen a continuación. No hay que preocuparse por la prescripción de corticoides durante sólo una semana, aunque sean en dosis altas. Se indicará su uso siempre que el médico juzgue que la enfermedad a tratar es más grave que los posibles efectos adversos.

Después de leer este artículo puede tener la impresión de que la prednisona y otros fármacos similares son medicamentos terribles. Es importante tener en cuenta que el uso prolongado y a altas dosis sólo suele estar indicado en enfermedades graves, que pueden provocar la muerte o limitaciones severas.

Efectos secundarios en la piel

Los efectos estéticos de los corticosteroides son los que más molestan a los pacientes, especialmente a las mujeres. Aproximadamente la mitad de los individuos que utilizan al menos 20 mg diarios de prednisona, o una dosis equivalente de cualquier otro corticosteroide durante tres o más meses, experimentarán efectos secundarios estéticos.

Los más comunes son la equimosis y la púrpura asociadas a los corticosteroides. Estas alteraciones son pequeñas hemorragias que se producen bajo la piel, normalmente en zonas expuestas al sol, como las manos y los antebrazos. Otro efecto adverso común es el adelgazamiento y la fragilidad de la piel.

Las vetas de color púrpura localizadas en la región abdominal, la calvicie, el crecimiento del vello en las mujeres y el acné también se producen con frecuencia en los usuarios crónicos de corticosteroides orales.

El riesgo de cánceres de piel de tipo no melanoma parece ser mayor en las personas que toman corticosteroides durante un tiempo prolongado.

Los pacientes que toman corticosteroides en cremas y pomadas durante un tiempo prolongado también pueden experimentar efectos no deseados en la piel, como atrofia, estrías, teleangiectasia y manchas moradas. También se produce un aumento del riesgo de infecciones fúngicas en la piel con el tratamiento prolongado.

Un signo típico de la toxicidad de los corticosteroides es el desarrollo de la apariencia «cushingoide», que se caracteriza por una cara redondeada (llamada facies lunar), la acumulación de grasa en la región posterior del cuello y la espalda (llamada joroba o giba de búfalo), y la distribución desigual de la grasa corporal, con predominio en la región abdominal y el tronco.

Este conjunto de efectos secundarios, denominado síndrome de Cushing, es uno de los más molestos, ya que cambia mucho el aspecto del paciente, especialmente en personas que antes eran delgadas.

El síndrome de Cushing suele aparecer en los dos primeros meses de tratamiento con corticosteroides a dosis superiores a 20 mg al día. Sin embargo, en algunos pacientes, las dosis superiores a 10 mg al día ya son suficientes para provocar este cambio.

Efectos secundarios en los ojos

El uso continuado de corticosteroides sistémicos, normalmente durante más de 1 año con dosis superiores al equivalente a 10 mg de prednisona al día, puede provocar cambios oftalmológicos, como cataratas y glaucoma. Tanto los corticosteroides utilizados por vía oral, nasal (spray nasal para el asma o la bronquitis) o en forma de gotas para los ojos pueden causar ambas enfermedades.

Los pacientes que toman corticosteroides de forma crónica deben ser evaluados periódicamente por un oftalmólogo para detectar signos tempranos de cataratas o glaucoma.

Efectos metabólicos

Después de una dosis de 5 mg al día hay una clara tendencia al aumento de peso y a la acumulación de grasa en la región del tronco y del abdomen. Cuanto mayor sea la dosis de corticoides, mayor será el aumento de peso.

Además de la acumulación de grasa, la corticoterapia crónica también provoca alteraciones en el metabolismo de la glucosa, pudiendo incluso provocar diabetes mellitus. El riesgo es mayor en los individuos que ya tienen valores de glucosa ligeramente alterados antes del inicio de la corticoterapia. Aunque la diabetes es reversible en la mayoría de los casos tras la interrupción del fármaco, algunos pacientes siguen siendo diabéticos de por vida.

Dosis diarias de prednisona por encima de 10 mg durante más de 3 meses también pueden causar cambios en los niveles de colesterol, concretamente elevaciones del colesterol LDL (colesterol malo) y de los triglicéridos, y reducción de los niveles de colesterol HDL (colesterol bueno).

Efectos cardiovasculares

La incidencia de diversas enfermedades cardiovasculares suele aumentar con el uso prolongado de corticosteroides. Podemos citar el aumento de la aparición de hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular.

El riesgo de enfermedad cardiovascular depende de la dosis y la duración del tratamiento. Los pacientes que desarrollan el síndrome de Cushing suelen tener la tasa más alta de aterosclerosis y el mayor riesgo de problemas cardíacos.

Pequeñas dosis de corticosteroides durante un corto periodo de tiempo no parecen aumentar el riesgo cardiovascular de forma relevante.

Efectos musculoesqueléticos

El uso crónico de glucocorticoides se asocia con varios cambios musculoesqueléticos. La más común es la osteoporosis. En este caso, incluso dosis bajas como 2,5 mg o 5 mg al día, si se utilizan de forma crónica, pueden acelerar la pérdida de masa ósea.

La corticoterapia prolongada también es responsable de una mayor incidencia de necrosis ósea, daño muscular (miopatía), fracturas óseas y alteraciones del crecimiento cuando se utiliza en niños.

Efectos secundarios sobre el sistema nervioso central

El uso de corticoides, al principio, puede provocar una sensación de bienestar y euforia. Sin embargo, a largo plazo se asocia con una mayor incidencia de afecciones psiquiátricas, como psicosis y depresión, así como insomnio y alteraciones de la memoria.

Efectos inmunológicos

La inmunosupresión provocada por la corticoterapia es un efecto deseable en casos de enfermedades autoinmunes, pero también puede ser un gran problema, ya que facilita la aparición de infecciones. Hay que saber equilibrar bien los riesgos con los beneficios.

El riesgo de infección surge en quienes toman el equivalente a 10 mg diarios o más de prednisona durante varios días. Este riesgo llega a ser muy elevado con dosis superiores a 40 mg al día o cuando se obtiene una dosis acumulada de 700 mg de prednisona a lo largo de todo el tratamiento.

Además de facilitar la infección, los corticosteroides también inhiben la aparición de fiebre, lo que dificulta el reconocimiento de un proceso infeccioso en curso.

Los pacientes sometidos a dosis elevadas de corticosteroides deben evitar las vacunas compuestas por virus vivos, ante el riesgo de desarrollar infecciones vacunales. Pueden administrarse vacunas con virus muertos, pero la corticoterapia también puede impedir la formación de anticuerpos, lo que hace que la inmunización sea poco eficaz. A menudo se requieren dosis mayores para que la inmunización sea eficaz.

La candidiasis oral y la candidiasis vaginal son infecciones muy frecuentes en los pacientes con uso crónico de glucocorticoides.

Otros efectos

La lista de posibles efectos secundarios de los corticosteroides es muy extensa. Además de los ya mencionados, otros efectos adversos relativamente comunes son la retención de líquidos, los cambios menstruales, la gastritis, la úlcera péptica, la esteatosis hepática, la pancreatitis y la infertilidad.

Cuidados y peligros del uso de corticosteroides

La corticoterapia prolongada requiere algunos cuidados, especialmente al suspender el fármaco.

El uso prolongado de prednisona o fármacos similares inhibe la producción natural de cortisol por parte de la glándula suprarrenal. Como los corticosteroides sintéticos tienen una vida media de sólo unas horas, la interrupción brusca hace que después de 2 o 3 días los niveles de cortisol sean casi nulos. Cuando la suprarrenal está inhibida durante mucho tiempo por la administración de corticosteroides exógenos, tarda en volver a producir cortisol de forma natural.

En general, los tratamientos que duran menos de 3 semanas no suelen provocar efectos secundarios importantes ni causar una inhibición prolongada de las glándulas suprarrenales.

Como el cortisol es una hormona esencial para la vida, el paciente que suspende bruscamente los corticoesteroides sintéticos entra en un estado denominado insuficiencia suprarrenal, y puede progresar hasta el shock circulatorio, el coma y la muerte si no se le atiende rápidamente.

Por lo tanto, la retirada de los corticoesteroides tras un uso prolongado debe hacerse siempre de forma lenta y gradual. El tratamiento nunca debe interrumpirse sin conocimiento médico.

Referencias

• Terapia sistémica con corticoides – efectos secundarios y su manejo –
  British Journal of Ophthalmology.
• Revisión: Efectos secundarios a largo plazo de los glucocorticoides – Journal Expert Opinion on Drug Safety.
• Glucocorticoides – Proyecto de divulgación de Huntington para la educación, en Stanford.
• Prevención y tratamiento de los efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos – Revista Internacional de Dermatología.
• Uso farmacológico de los glucocorticoides – UpToDate.
• Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos – UpToDate.
• Efectos adversos de los corticosteroides – StatPearls.