Indicciones

La cirugía de microfractura de rodilla, que se utiliza para tratar los defectos condrales, se desarrolló originalmente para disminuir el dolor y restaurar la movilidad de los atletas de alta exigencia. El procedimiento empezó a ganar popularidad entre el público en general después de que se observaran resultados satisfactorios en varios atletas destacados.

Al reconocer los defectos condrales aislados de grosor completo, la microfractura pretende restaurar la función de la rodilla y disminuir el dolor asociado a la lesión. La cirugía de microfractura es un procedimiento de una sola etapa que es ideal para lesiones de cartílago pequeñas y bien contenidas.1 El procedimiento en sí, implica la estimulación local para inducir un coágulo de fibrina que contiene células madre mesenquimales pluripotentes derivadas de la médula que son capaces de diferenciarse en fibrocondrocitos, lo que resulta en una reparación de fibrocartílago con cantidades variables de contenido de colágeno tipo I, II y III.2-4

Los estudios actuales han demostrado una tasa de éxito del 75-80% entre los pacientes de 45 años o menos, incluso entre los atletas profesionales.4 Los buenos candidatos para el procedimiento son los que tienen zonas limitadas de daño cartilaginoso, los que son activos y no pueden participar en su deporte o actividad debido a los síntomas, y los que tienen dolor o inflamación causados por la zona dañada del cartílago. Los pacientes que no son buenos candidatos para la microfractura son los que tienen una artritis generalizada de la articulación, los que son inactivos y los que no están dispuestos a participar en un programa de rehabilitación prolongado después de los procedimientos.

Planificación preoperatoria

Una historia clínica y un examen físico minuciosos son esenciales para determinar si existe otra patología de la rodilla antes de hacer un diagnóstico de defecto condral. Los defectos sintomáticos del cartílago articular suelen descubrirse con el uso de la resonancia magnética (RM) sensible al cartílago. La presencia de síntomas y una RMN correlativa son necesarias para identificar el tamaño, la ubicación y la naturaleza del defecto. Una vez tomada la decisión de proceder a un procedimiento de restauración del cartílago, debe considerarse la microfractura como tratamiento de primera línea. La lesión ideal de la rodilla debe estar aislada, bien contenida y no exceder una superficie de 4 cm2 (2 × 2 cm).

Posicionamiento

El paciente se coloca en posición supina en la mesa del quirófano, con la extremidad afectada colocada para permitir el movimiento de la rodilla sin limitaciones. A continuación se administra la anestesia general. Se coloca un torniquete no estéril en la cara proximal del muslo. A continuación, la pierna se prepara y se cubre de la forma estéril habitual con un paño para las extremidades y una media que cubre el pie hasta el nivel de la tibia proximal. La media se cubre con un apósito adhesivo de coban para mantener la extremidad distal estéril.

Enfoque

Nuestro enfoque de la microfractura es casi exclusivamente mediante una técnica artroscópica. Se realiza un examen minucioso con artroscopia diagnóstica para identificar cualquier anomalía intraarticular adicional, como desgarros de menisco, disrupción de ligamentos, maltracking rotuliano o múltiples defectos de cartílago. La patología intraarticular determinada mediante una RMN debe correlacionarse clínicamente con el estudio diagnóstico inicial. Los defectos cartilaginosos grandes pueden beneficiarse de una exposición ampliada realizada a través de una artrotomía parapatelar mediana. Para la mayoría de los defectos, los portales artroscópicos se colocan en función de la ubicación de la lesión cartilaginosa para proporcionar un acceso óptimo al defecto del cartílago articular.5

Para las lesiones de los cóndilos femorales centrales se pueden utilizar los portales anterolaterales y anteromediales estándar del tendón parapatelar. Para los defectos de los cóndilos posteriores, los portales deben colocarse más abajo para facilitar el acceso y la visualización de los defectos. Se pueden añadir portales mediales o laterales más alejados si es necesario. Los portales superolaterales pueden ser útiles para las lesiones rotulianas y trocleares.

La anomalía meniscal se trata antes de la microfractura, mientras que la reconstrucción del ligamento se realiza después de la microfractura para permitir una mejor visualización de la lesión cartilaginosa. Este enfoque de una sola fase evita la morbilidad operatoria repetitiva y la prolongada rehabilitación asociada.6

Se identifica el defecto cartilaginoso y los colgajos de cartílago existentes se desbridan hasta conseguir un margen periférico estable y sano con el uso de una rasuradora artroscópica o una cureta de anillo.

Se mide el tamaño de la lesión articular con una sonda calibrada y se registra. Si el desbridamiento revela que la lesión no está contenida por un margen de cartílago intacto, no se puede utilizar la microfractura. El objetivo de la preparación de la región del defecto para la microfractura consiste en aislar y eliminar la capa de cartílago calcificado justo por encima del hueso subcondral. A continuación, se puede utilizar un punzón o una púa para realizar la microfractura. Comenzando por la periferia y culminando en el centro del defecto, los orificios se separan aproximadamente 3-4 mm, haciendo hincapié en que los orificios no se confluyan. Para asegurar una penetración adecuada, se detiene la bomba artroscópica para confirmar que los elementos de la médula fluyen desde la zona de la microfractura.

Cuidados postoperatorios

Para la mayoría de los pacientes en el postoperatorio, los apósitos estériles se mantienen limpios, secos e intactos hasta la primera visita postoperatoria. En el postoperatorio inmediato, los pacientes se colocan en una férula con bisagra de Bledsoe bloqueada en extensión. A continuación, se les permite soportar el peso de la extremidad según lo toleren, con la férula de Bledsoe puesta en todo momento. También se pueden utilizar muletas y/o un bastón para apoyar al individuo en las actividades de soporte de peso.

Se fomenta el rango de movimiento pasivo (ROM) temprano. También se puede utilizar un dispositivo de movimiento pasivo controlado (MPC) cuando el paciente esté sentado o descansando para evitar la pérdida de movimiento en la articulación operada. Alternativamente, en ausencia de este dispositivo, se pueden realizar ejercicios de movimiento pasivo dirigidos por el paciente según su tolerancia. A menudo se recomienda un régimen de fisioterapia que se aplica a las 6 semanas del postoperatorio, centrado en ejercicios controlados de cadena cerrada. A los 4 meses, los pacientes pueden empezar a realizar ejercicios de cadena abierta, centrados en el fortalecimiento de los cuádriceps y los isquiotibiales.

Resultados

Aunque varios artículos han informado de los resultados de la cirugía de microfractura y de la posterior reincorporación de los pacientes a la actividad, hay una escasez de datos sobre el rendimiento competitivo después de la cirugía, especialmente entre los atletas profesionales cuyas rodillas están sometidas a grandes fuerzas articulares al correr, saltar, aterrizar, pivotar y deslizarse lateralmente.

Recientemente, la revisión retrospectiva de Cerynik et al7 informó de los datos cuantitativos de retorno al juego de 24 jugadores de la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA) que se sometieron a una cirugía de microfractura durante un período de 9 años (1997-2006) y 24 controles seleccionados al azar de la temporada 2004-2005, utilizando los datos de rendimiento real como marcador de resultados en lugar de la disminución de la actividad deportiva. Los resultados de rendimiento se evaluaron utilizando las estadísticas previas y posteriores a la lesión, incluyendo los partidos jugados, los minutos jugados, los puntos, los rebotes, las asistencias, los robos, los bloqueos, las pérdidas de balón, los goles de campo intentados y realizados, y los tiros libres intentados y realizados. También se recogieron la edad, la posición, los años en la NBA, la fecha de la lesión y las cirugías previas en la rodilla. Para evaluar el rendimiento, se utilizó el índice de eficiencia de los jugadores de la NBA (PER), que calcula un número de índice basado en las principales estadísticas de rendimiento que mantiene la liga. El PER se expresó como:

/ Juegos

El objetivo de este estudio era crear un marcador de resultado objetivo frente a las medidas subjetivas reportadas en otros estudios.

Cinco de 24 jugadores de la NBA (21%) no pudieron volver a competir en la liga. Dos jugadores (8%) sólo pudieron jugar durante una temporada después de la cirugía antes de retirarse. Los 17 jugadores restantes (71%) pudieron jugar más de una temporada. De media, el PER bajó 3,5 puntos la primera temporada tras volver a competir. Para los 17 jugadores que continuaron jugando dos o más temporadas después de la cirugía, la reducción media del PER disminuyó a 2,7. Para los jugadores que volvieron a la competición, la disminución media de los minutos jugados por partido la primera temporada después de la lesión fue de 4,9 minutos. Los jugadores que jugaron una temporada o menos demostraron una disminución de 9,2 minutos por partido. De los 17 jugadores que jugaron dos o más años después de la cirugía, la disminución media de los minutos jugados por partido fue de 3,0 minutos.

Este estudio puede indicar que los atletas que son capaces de montar un regreso sostenido durante más de dos temporadas después de la cirugía volverán a acercarse a sus niveles de tiempo de juego y rendimiento anteriores a la lesión.

Namdari et al8 realizaron un estudio similar en el que analizaron a 24 jugadores de la NBA que se sometieron a una cirugía de microfractura entre 1997 y 2006, utilizando un año índice de 2001 para el brazo de control del estudio. Los datos demográficos recogidos incluían la edad, la posición, la temporada de la NBA previa a la lesión, el índice de masa corporal (IMC), el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la vuelta al juego, el estatus de estrella preoperatoria utilizando los datos de rendimiento de los partidos jugados, la media de minutos jugados, los puntos, las asistencias, los rebotes, los robos, los tapones por partido y el porcentaje de tiros de campo.

Sólo el 67% de los jugadores del estudio de Namdari pudieron volver a jugar al baloncesto de forma competitiva después de la cirugía, y sólo el 59% pudieron volver a la NBA después de la cirugía de microfractura. Los jugadores que no volvieron a la NBA solían ser mayores y más experimentados. Los datos de rendimiento mostraron una disminución de los minutos por partido de 31,7 a 25,7 minutos, lo que supone una disminución de los puntos, rebotes y asistencias por partido. El porcentaje de tiros de campo descendió del 46,5% al 42,5% en el postoperatorio.

Steadman et al informaron sobre 25 jugadores de la Liga Nacional de Fútbol Americano con defectos condrales completos reparados mediante microfractura.9 De ellos, 19 jugadores (76%) volvieron al fútbol profesional después de la cirugía durante una media de 4,6 años, con mejoras notificadas en el dolor, la hinchazón, la carrera, el corte y la sentadilla, aunque no se analizaron los datos de rendimiento en el juego.

Aunque el porcentaje de jugadores que vuelven a jugar varía entre el 59% y el 71% según el deporte y el estudio, la ausencia de un verdadero control (es decir, jugadores con lesiones condrales tratadas sin cirugía) puede confundir estos resultados. Dado que los resultados de la cirugía de microfractura varían, un estudio que incorpore el tamaño y la ubicación de la lesión, así como un brazo de control emparejado, puede predecir mejor los resultados de la cirugía dentro de la población de atletas de alta exigencia.

Complicaciones

En general, los acontecimientos adversos y la morbilidad debidos a la cirugía de microfractura son extremadamente raros. Entre las posibles complicaciones se incluyen:

  • La ruptura del cartílago con el tiempo. El nuevo cartílago fabricado por la cirugía de microfractura no es tan fuerte como el cartílago original del cuerpo y puede, en consecuencia, romperse al cabo de unos años
  • Aumento de la rigidez de la rodilla
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. Atletismo de alto impacto tras la reparación del cartílago articular de la rodilla: una evaluación prospectiva de la técnica de microfractura. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfractura: técnica quirúrgica y rehabilitación para tratar los defectos condrales. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Tratamiento quirúrgico de los defectos del cartílago en los atletas. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing and high tibial osteotomy in the varus knee. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Revestimiento condral de defectos del cartílago articular de la rodilla con la técnica de microfractura. Técnica quirúrgica. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Resultados de la microfractura en jugadores profesionales de baloncesto. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.