Para algunos hombres con cáncer de próstata metastásico, la castración quirúrgica para extirpar los testículos (orquiectomía) podría ser una opción mejor que la «castración química» conseguida mediante el uso a largo plazo de productos agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de la próstata, ya que puede conllevar menos riesgo de acontecimientos adversos, sugiere un nuevo estudio publicado en línea el 23 de diciembre en JAMA Oncology.
«Los paradigmas del tratamiento del cáncer de próstata avanzado cambian constantemente, pero sigue habiendo un grupo de hombres que requieren una castración permanente. Para esos hombres, la orquiectomía es una alternativa razonable que se asocia, según nuestro estudio, con menores riesgos de fracturas, enfermedad arterial periférica y complicaciones relacionadas con el corazón que los agonistas de la GnRH», comentó el autor principal, Quoc-Dien Trinh, MD, de la Facultad de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts.
«Desgraciadamente, por una multitud de razones, la mayoría de ellas injustificadas, los urólogos y los oncólogos médicos ya no ofrecen la opción de la orquiectomía», continuó. «Esto ocurre a pesar de que las directrices siguen recomendando la orquiectomía como tratamiento de primera línea para los hombres que presentan un cáncer de próstata metastásico»
«Me parece desconcertante que un tratamiento quirúrgico perfectamente razonable y rentable, con efectos adversos y problemas de cumplimiento potencialmente menores que su equivalente farmacológico, haya desaparecido de la práctica médica por razones no científicas», subrayó el Dr. Trinh.
Riesgo CV con la privación de andrógenos
Durante los últimos 50 años, la terapia de privación de andrógenos ha sido la piedra angular del tratamiento del cáncer de próstata metastásico, escriben los autores.
Sin embargo, lograr la privación de andrógenos mediante una orquiectomía bilateral se ha eliminado básicamente de la práctica clínica, principalmente por cuestiones estéticas y psicológicas, pero también porque la terapia médica es reversible y fácil de administrar, escriben los autores.
El estándar de atención actual es el uso a largo plazo de productos agonistas de la GnRH como la goserelina (Zoladex, AstraZeneca) y la leuprolida (Lupron, AbbVie).
Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que la terapia de privación de andrógenos está vinculada a efectos adversos significativos, como eventos cardiovasculares, diabetes, lesión renal aguda y pérdida ósea, escriben los autores. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. exige que el etiquetado de los productos agonistas de la GnRH incluya una advertencia sobre el mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Las investigaciones anteriores sobre los efectos cardíacos adversos asociados a los productos agonistas de la GnRH han sugerido que existe un menor riesgo cardíaco en los pacientes con orquiectomías. Esto condujo a la hipótesis de que los efectos adversos cardíacos podrían estar relacionados con los productos agonistas de la GnRH, más que con la privación de andrógenos per se.
Los autores se propusieron comparar directamente los acontecimientos adversos observados con la privación de andrógenos conseguida mediante cirugía frente a los conseguidos con el uso de agonistas de la GnRH.
Menos acontecimientos adversos tras la orquiectomía
En el estudio actual, los investigadores utilizaron la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results vinculada a los registros de Medicare para identificar a los participantes. El estudio incluyó a 3295 beneficiarios de Medicare de 66 años o más con cáncer de próstata metastásico diagnosticado entre enero de 1995 y diciembre de 2009 y tratado con un agonista de la GnRH u orquiectomía en los 12 meses siguientes al diagnóstico. El 87% de los hombres recibió un agonista de la GnRH y el 13,0% se sometió a orquiectomías.
Los resultados mostraron que, en comparación con los hombres que recibieron productos agonistas de la GnRH, los que se sometieron a orquiectomías bilaterales tuvieron:
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un riesgo 23% menor de sufrir cualquier fractura (cociente de riesgo , 0,77; P = .01);
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35% menor riesgo de enfermedad arterial periférica (cociente de riesgos instantáneos, 0,65; P = 0,004); y
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26% menor riesgo de complicaciones relacionadas con el corazón (cociente de riesgos instantáneos, 0,74; P = 0,01).
Los hombres que recibieron un agonista de la GnRH durante 35 meses o más tuvieron un riesgo sustancialmente mayor de fracturas (cociente de riesgos instantáneos, 1.80), enfermedad arterial periférica (HR, 2,25), tromboembolismo venoso (HR, 1,52), complicaciones relacionadas con el corazón (HR, 1,69) y diabetes (HR, 1,88) (P ≤ .001 para todos).
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la orquiectomía y los agonistas de la GnRH para los pacientes con diabetes y trastornos cognitivos.
Los pacientes que preguntan por la cirugía
Los agonistas de la GnRH han sustituido en gran medida a la orquiectomía debido a su facilidad de administración, su reversibilidad, la evitación de una cirugía desfigurante y, probablemente (al menos en parte), el incentivo económico que se ofrece a los médicos que la prescriben, escriben los autores de un editorial adjunto. Los autores son Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, y Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, todos ellos del Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Reino Unido.
«Los pacientes que vemos en la clínica plantean su preocupación por la seguridad cardiovascular de los agonistas de la GnRH, y algunos, de hecho, se han preguntado si habrían estado mejor si se hubieran sometido a una orquiectomía bilateral», comentó el doctor Kolinsky a Medscape Medical News.
Dar una respuesta directa es difícil, sin embargo, porque el tema es «controvertido» y los estudios han mostrado «resultados contradictorios», explicó.
El artículo actual «echa más leña al fuego a un debate ya controvertido y al descrédito provocado por las cuestiones de reembolso», escriben los editorialistas.
Sin embargo, aunque se suma al importante debate, el estudio tiene varias limitaciones. Aunque los investigadores ajustaron los posibles factores de confusión, su diseño retrospectivo conlleva el riesgo de sesgo. Los resultados deberán verificarse en un estudio prospectivo aleatorizado «antes de poder sacar conclusiones firmes», señaló el Dr. Kolinsky.
«Desgraciadamente, es poco probable que se lleve a cabo un estudio de este tipo porque a muchos, si no a la mayoría, de los pacientes les resultaría desagradable la perspectiva de ser aleatorizados a la orquiectomía», concluyó. «Por el momento, la única conclusión que puede hacerse es que ambas opciones deben presentarse a los pacientes de forma imparcial, con una discusión franca de las ventajas y desventajas potenciales de ambas formas de terapia de privación de andrógenos, y permitir que la preferencia del paciente guíe la decisión final».
«En ausencia de pruebas claras de lo contrario, es probable que los pacientes sigan favoreciendo abrumadoramente la orquiectomía», concluyen los editorialistas.
Dos coautores informan de relaciones con la industria. Los otros coautores y los editorialistas no han revelado ninguna relación financiera relevante.
JAMA Oncol. Publicado en línea el 23 de diciembre de 2015. Resumen del artículo, extracto editorial
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