Candida spp. forma parte de la flora normal de la piel, la orofaringe, las mucosas y el tracto respiratorio superior. Candida spp. puede llegar a los pulmones por diseminación hematógena o por aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico colonizado (Muray et al. 1977). El aislamiento de Candida spp. a partir de las secreciones del tracto respiratorio es frecuente en pacientes no inmunocomprometidos y ventilados mecánicamente.Varios estudios han informado de la presencia de Candida spp. en el esputo del 20-55% de los pacientes que reciben antibióticos (Azoulay et al. 2006; Delisle et al. 2008). Candida spp. es la causa más común de infecciones fúngicas invasivas, con una incidencia estimada de 72,8 casos por millón de habitantes al año (Guinea 2014). Las cinco especies principales de Candida spp (C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei) son responsables de más del 90% de las infecciones fúngicas invasivas, tanto en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) como en los que no lo son (Maubon et al. 2014). La candidapneumonía es una infección pulmonar poco frecuente con una elevada morbilidad y mortalidad, observada habitualmente como parte de una infección diseminada por Candida y asociada a circunstancias clínicas predisponentes (es decir, uso prolongado de antibióticos, malignidad hematológica o estados inmunosupresores graves). La mayoría de los casos de candidapneumonía son secundarios a la diseminación hematológica de Candidaspp. (Masur y Rosen 1977). No existe una presentación clínica o radiológica específica de la neumonía por Candida. Este aspecto de la enfermedad dificulta el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de la neumonía por Candida se basa ahora en la identificación histopatológica de la invasión del parénquima por levaduras con inflamación asociada.
Significado del aislamiento de CandidaSpp. en pacientes no inmunodeprimidos
La infección pulmonar invasiva por Candidaspp. es un acontecimiento raro en sujetos no inmunodeprimidos. Varios estudios han demostrado que la recuperación de Candida spp. a partir de cultivos de esputo y otras secreciones del tracto respiratorio o de tejido pulmonar en pacientes no inmunodeprimidos podría representar una colonización del árbol traqueobronquial más que una infección.
El-Elbiary et al. (1997) realizaron un estudio de autopsia en 25 pacientes inmunocompetentes, con ventilación mecánica, que murieron en una UCI médica, para evaluar la importancia real de la presencia de Candida spp. en el árbol traqueobronquial o los pulmones. Se examinaron microbiológica e histológicamente muestras respiratorias inmediatas postmortem y muestras de tejido pulmonar. La incidencia del aislamiento de Candida spp. en las biopsias pulmonares fue del 40%, mientras que la incidencia de la neumonía por Candida fue sólo del 8%. La presencia de Candida spp. en las biopsias pulmonares se asoció siempre con el aislamiento del mismo microorganismo en una u otra muestra respiratoria. Además, había una presencia uniforme de Candidaspp. en las diferentes regiones pulmonares, pero el aislamiento fúngico, independientemente de los cultivos cuantitativos, no fue reconocido como un buen marcador de neumonía por Candida (el-Ebiary et al. 1997).
En 2009 Meersseman et al.realizaron un estudio similar. Se analizaron los datos de las autopsias de los pacientes que murieron en una UCI médica y con evidencia de neumonía, con el fin de definir el valor del aislamiento de Candida spp. en las muestras de las vías respiratorias de esos pacientes. Se encontró evidencia histopatológica de neumonía en el 58% de los pacientes. De ellos, el 57% tenía muestras traqueobronquiales positivas para Candida spp. realizadas durante las dos semanas anteriores. Estos resultados confirmaron que la presencia de Candida spp. en las muestras respiratorias no es indicativa de neumonía y que se trata de un evento extremadamente raro en los pacientes de la UCI (Meersseman et al. 2009).
La colonización por Candida spp. como factor de riesgo de neumonía asociada a la ventilación por P. aeruginosa o bacterias multirresistentes
Aunque el diagnóstico de neumonía aislada por Candida es poco frecuente, la presencia de Candida spp. en las muestras patológicas no debe ignorarse clínicamente. P. aeruginosa y Candida spp. se encuentran entre los organismos más frecuentes en las infecciones adquiridas en la UCI (Vincent et al. 1995), y podrían coexistir en el biofilm del tubo endotraqueal o de los dispositivos médicos de los pacientes (Adair et al. 1999). Estos dos patógenos tienen similitudes físicas, químicas, ambientales y filogenéticas (Ader et al. 2008; Hogan y Kolter 2002). La cuestión de cómo interactúan en el tracto respiratorio se ha investigado, con resultados contrastados, en estudios con animales.
Ader et al. (2011) demostraron que la lesión pulmonar por P.aeruginosa se reducía en presencia de C. albicans en un modelo de ratón, así como la cantidad de P. aeruginosa viva recuperada en los pulmones. El tratamiento antifúngico con caspofungina eliminó este efecto en esos casos. Sin embargo, la tasa de mortalidad y la diseminación bacteriana no variaron entre los animales colonizados y no colonizados (Ader et al. 2011).
Por el contrario, en 2009 Roux et al. realizaron un estudio aleatorio y controlado en animales con el objetivo de determinar el efecto de la presencia de C. albicans en la neumonía por P. aeruginosa. Se instiló P. aeruginosa en el árbol traqueobronquial de animales con o sin colonización traqueobronquial previa de C. albicans. Los animales con colonización traqueobronquial por C. albicans desarrollaron con mayor frecuencia neumonía por P. aeruginosa en comparación con los que no la tenían. Además, se midieron niveles más altos de citoquinas proinflamatorias (TNFα, IFγ, IL-6) en los pulmones de los animales instilados con P. aeruginosa con colonización previa de C. albicans, en comparación con los que no estaban colonizados por C. albicans (Roux et al. 2009).
Además, un informe preliminar mostró que la colonización por C. albicans favorece la aparición de neumonía relacionada con S. aureus y E. coli (Roux et al 2009). Del mismo modo, un estudio reciente sugiere que la colonización fúngica también facilitó el desarrollo de neumonía por Acinetobacter baumanii en un modelo de rata, con un papel protector del tratamiento antifúngico en este caso (Tan et al. 2016). Por lo tanto, el mecanismo por el que la colonización por Candida spp. promueve la neumonía bacteriana podría ser independiente de las especies bacterianas.
La neumonía adquirida en la UCI (ICUAP) es la principal infección en los pacientes críticos, y es responsable de la ventilación mecánica prolongada y de la duración de la estancia, de los malos resultados y de los costes excesivos.Hay pruebas de las interacciones entre Candida spp. y P.aeruginosa, con la colonización fúngica que posiblemente aumenta el riesgo de infección por P.aeruginosa. Algunos informes clínicos han mostrado una posible asociación entre la presencia de Candida spp. en las secreciones respiratorias y un mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador (VAP) por P. aeruginosa, ventilación mecánica más larga, estancia prolongada y peores resultados.
En una cohorte de pacientes inmunocompetentes ventilados mecánicamente, Azoulay et al. (2006) descubrieron que el aislamiento de Candida spp. en el árbol traqueobronquial era un factor de riesgo independiente de neumonía por P. aeruginosa. La colonización por Candida spp. no se asoció con una mayor mortalidad, pero los pacientes colonizados mostraron un tiempo significativamente mayor de ventilación y estancias más largas en la UCI y en el hospital en comparación con los pacientes sin aislamiento de Candida spp. en el tracto respiratorio.
Candida spp. se ha identificado como un factor de riesgo para las bacterias multirresistentes. Hamet et al. (2012) realizaron un estudio observacional prospectivo para investigar la importancia de la colonización de las vías respiratorias por Candida spp. en pacientes con sospecha de NAV y la posible relación con el aislamiento de bacterias multirresistentes (MDR). El 56% de los pacientes con sospecha de NAV tenían colonización de las vías respiratorias por Candida spp. La colonización de las vías respiratorias por Candida spp. fue un factor de riesgo independiente para el aislamiento de bacterias multirresistentes sin diferencias significativas en los patógenos etiológicos. Los pacientes colonizados fueron similares a los no colonizados en cuanto a la gravedad de la PAV; sin embargo, en este estudio la tasa de mortalidad fue mayor en los pacientes con colonización fúngica de las vías respiratorias que en los no colonizados (Hamet et al. 2012).
En un análisis retrospectivo del estudio canadiense sobre la PAV, Delisle et al. (2008) encontraron el aislamiento de Candida spp. en muestras respiratorias en el 17,8% de todos los pacientes. Los pacientes colonizados mostraron una estancia hospitalaria más larga que los no colonizados y un aumento significativo de la mortalidad hospitalaria. En esa población, la presencia de Candida spp. se asoció de forma independiente con la mortalidad hospitalaria. La administración de antibióticos, las comorbilidades y una enfermedad más grave son probables factores asociados al aislamiento de Candida spp. (Delisle et al. 2008; Terraneo et al. 2016).
En 2015 realizamos un estudio aprospectivo no intervencionista en una UCI médica y quirúrgica de un hospital de acceso. El propósito de este estudio fue comparar las características, la microbiología, la respuesta inflamatoria y los resultados de los pacientes diagnosticados con ICUAP (ventilados mecánicamente o no), con y sin la presencia de Candidaspp. en muestras del tracto respiratorio inferior, y evaluar las características y los resultados asociados con la terapia antifúngica. Realizamos el estudio en vista de la discrepancia entre la incierta relevancia clínica del aislamiento de Candida spp. en las secreciones del tracto respiratorio y su asociación con resultados clínicos adversos en pacientes con NAV.
Ver también: Infecciones en el paciente inmunodeprimido e inmunocomprometido
Tratamiento antifúngico
Aunque Candida spp. se aísla con frecuencia de muestras del tracto respiratorio, el tratamiento antifúngico no se recomienda de forma rutinaria, ya que la neumonía causada por esta especie fúngica es excepcional en pacientes no neutropénicos (Garnacho-Montero et al. 2013).El uso inadecuado del tratamiento antifúngico podría asociarse a mayores tasas de resistencia fúngica y mortalidad en pacientes de UCI; por lo tanto, el aislamiento de Candidaspp. a partir de las secreciones respiratorias por sí solo no debería tratarse con prontitud (Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). No obstante, el tratamiento antifúngico se prescribe con frecuencia a los pacientes inmunocompetentes con ventilación mecánica en los que se aísla Candida spp. a partir de muestras del tracto respiratorio (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). El efecto del tratamiento antifúngico en pacientes con colonización de las vías respiratorias por Candida spp. se ha estudiado ampliamente con resultados discordantes.
Un estudio retrospectivo de casos y controles realizado por Nseir et al. (2007) mostró que la prescripción y la duración del tratamiento antifúngico se asociaban con un menor riesgo de desarrollo de NAV por P.aeruginosa o de aislamiento traqueobronquial en pacientes ventilados mecánicamente y colonizados por Candida spp.
Wood et al. (2006) realizaron un estudio retrospectivo en pacientes de la UCI de traumatología. Se aisló Candida spp. en el 8% de los lavados broncoalveolares (LBA) de diagnóstico. La mayoría de los aislamientos se consideraron colonización y no se prescribió ningún tratamiento específico. Ningún paciente desarrolló candidemia o infecciones fúngicas graves tras el aislamiento de Candida spp., a pesar de la falta de tratamiento antifúngico. Además, no se aisló Candidaspp. en los BAL de seguimiento posteriores. No se observó una tasa de mortalidad significativamente mayor en los pacientes con un alto nivel de Candida spp. en el BAL, a pesar de la falta de tratamiento (Wood et al. 2006).
En 2014 van der Geest et al.(2014) realizaron un análisis retrospectivo de pacientes no neutropénicos ventilados mecánicamente con cultivos positivos de Candida spp. del tracto respiratorio tratados o no con terapia de inhalación de desoxiclorato de anfotericina B en el contexto de la descontaminación selectiva del tracto digestivo. La duración de la ventilación mecánica aumentó con el tratamiento, independientemente de la presencia de Candida spp. En este estudio no se observaron diferencias en el desarrollo de la NAV ni en la mortalidad global (van der Geest et al. 2014).
En 2014 Albert et al. realizaron un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo para evaluar los perfiles inflamatorios y los resultados clínicos de los pacientes con sospecha de NAV y presencia de Candida spp., tratados o no con terapia antifúngica. El aislamiento de Candida spp. se asoció con la inflamación persistente y la inmunosupresión, pero los marcadores de inflamación y todos los resultados clínicos tuvieron resultados similares entre los pacientes tratados y no tratados con terapia antifúngica, tanto al inicio como a lo largo del tiempo (Albert et al. 2014).
En nuestro estudio observamos una prescripción más frecuente de terapia antifúngica en pacientes con evidencia de Candidaspp. en muestras del tracto respiratorio o pacientes con múltiples comorbilidades o una enfermedad más grave. Sin embargo, en nuestro grupo de pacientes, la terapia antifúngica no se asoció con diferentes resultados en pacientes con Candidaspp. en muestras respiratorias (Terraneo et al. 2016).
Conclusión
A pesar del frecuente aislamiento deCandida spp. de las muestras respiratorias de los pacientes de la UCI, el desarrollo de una verdadera neumonía por Candida es muy poco probable cuando se consideran los sujetos inmunocompetentes.Sin embargo, la presencia de Candida spp. en las muestras patológicas no debe ser ignorada clínicamente porque probablemente podría estar asociada a una enfermedad más grave. Lo que sigue sin resolverse es la cuestión de la causalidad real entre Candida spp. y peores resultados, ya que Candida spp. podría ser simplemente un marcador de gravedad. A día de hoy, las pruebas disponibles no son suficientes para apoyar el tratamiento antifúngico de rutina en estos pacientes. Además, se necesitan más estudios para comprender el impacto real de Candida spp. en el desarrollo de la infección respiratoria y en los resultados de los pacientes y, en consecuencia, el posible papel protector de la administración de agentes antifúngicos.
Deja una respuesta