Por Thomas Beaton el 28 de diciembre de 2017

Los pagadores confían en las medidas de calidad de proceso y resultado para comunicar el rendimiento de la atención sanitaria a los beneficiarios nuevos y actuales.

Las medidas de calidad como HEDIS, las clasificaciones por estrellas de CMS y las medidas de calidad básicas estandarizadas (CQM) son algunas de las herramientas utilizadas para desarrollar comparaciones objetivas entre pagadores. Los conjuntos de mediciones de calidad también ayudan a desarrollar una atención sanitaria de alto valor, ya que pueden proporcionar una instantánea de lo bien que se están prestando los servicios clínicos y si los servicios son rentables para los beneficiarios.

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Las medidas de proceso y de resultados revelan si los beneficiarios están recibiendo la atención preventiva y los tratamientos recomendados, y si los servicios prestados condujeron a resultados de salud positivos.

El aprovechamiento de las medidas de proceso y de resultados puede ayudar a los pagadores a comprender si sus estrategias actuales son eficaces y a idear nuevas estrategias para aumentar la calidad de la atención que sea rentable.

¿Qué son las medidas de proceso?

«Las medidas de proceso indican lo que hace un proveedor para mejorar o mantener la salud y suelen reflejar las recomendaciones generales de atención sanitaria», según la AHRQ.

Las medidas de proceso pueden utilizarse para registrar cuántas veces se ha realizado un servicio para una población determinada, como el número de diabéticos a los que se les ha tomado la tensión.

Estas medidas también pueden ayudar a los pagadores y a los proveedores a identificar las lagunas en la atención, ya que permiten saber a qué pacientes no se les ha prestado el servicio y por qué se ha omitido.

El conjunto de datos HEDIS contiene medidas de proceso que registran si se han realizado exámenes y evaluaciones de salud en poblaciones vulnerables. Las medidas de proceso de HEDIS ayudan a identificar el número de pruebas de espirometría administradas para diagnosticar la EPOC, el número de revisiones de cáncer de mama realizadas y la cantidad de vacunas administradas a los beneficiarios adolescentes.

Las CQM adoptan un enfoque más específico de las medidas de proceso combinando varios procesos para determinar si se realizó o no un conjunto de servicios sanitarios. Una medida CQM tiene en cuenta los servicios de cribado y de cesación para registrar colectivamente múltiples servicios preventivos para consumidores individuales de tabaco.

¿En qué se diferencian las medidas de resultado de las medidas de proceso?

Las medidas de resultado indican los resultados de un proceso, como por ejemplo si la condición de un paciente mejoró o empeoró después de recibir un servicio específico.

Las medidas de resultado incluyen indicadores de calidad como la adherencia a la medicación, el control de la presión arterial en pacientes con EPOC y las tasas de mortalidad inducida por la cirugía. Aunque las medidas de resultados pueden verse influidas por factores no médicos incontrolables, estas medidas siguen teniendo el potencial de revelar información detallada sobre la calidad de la atención sanitaria de los beneficiarios.

Las medidas de resultados del conjunto de datos HEDIS registran la persistencia del tratamiento a lo largo del tiempo, el control del estado de salud y las intervenciones de seguimiento.

Las medidas de resultados de HEDIS incluyen métricas como la persistencia del tratamiento cardiovascular después de un ataque al corazón, la adherencia a la medicación de las terapias antipsicóticas para los pacientes con esquizofrenia, y el seguimiento de las visitas de atención primaria después de que un paciente con múltiples condiciones crónicas experimente un ingreso hospitalario a través de la ED.

Las medidas de resultados de CQM registran los resultados entre las poblaciones de beneficiarios, incluyendo si los beneficiarios experimentaron efectos adversos durante el tratamiento y el éxito de los servicios de atención preventiva.

Por ejemplo, una CQM mide «el porcentaje de pacientes de entre 5 y 64 años de edad durante un año de medición a los que se les identificó que tenían asma persistente y se les dispensó la medicación adecuada que siguieron tomando durante el periodo de tratamiento».

¿Cómo reflejan las medidas de calidad del proceso y los resultados el éxito del pagador en el desarrollo de una atención de bajo coste y alta calidad?

Tanto las medidas de proceso como las de resultados indican la calidad de los planes de salud y pueden ayudar a determinar si las estrategias de los pagadores para proporcionar una atención sanitaria de calidad y rentable están teniendo éxito.

Los pagadores que buscan mejorar sus capacidades de gestión de la salud de la población pueden determinar si estrategias como el ajuste de los precios de los tratamientos de enfermedades crónicas condujeron a más procesos y a la mejora de los resultados de los pacientes. Las medidas de proceso y calidad también reflejan si los pagadores están identificando eficazmente a los beneficiarios en riesgo de padecer enfermedades crónicas y otras afecciones de alto coste.

Las medidas de proceso pueden determinar el volumen al que se prestan los servicios preventivos rentables, mientras que las medidas de resultados dan a un pagador una idea de la relación entre los servicios preventivos y los resultados más saludables.

Tanto las medidas de proceso como las de resultados presentan una oportunidad para que los pagadores desarrollen aún más los conocimientos de salud de la población y mejoren la calidad de la atención para sus beneficiarios.