Preparación del tejido

Se debe realizar una biopsia para condiciones inflamatorias, infecciosas o tumorales específicas. Es la técnica más sensible para diagnosticar la onicomicosis y es especialmente útil para las lesiones ungueales pigmentadas. Existe una aprensión a realizar biopsias de uñas debido al miedo al dolor y a la cicatrización. Aparte del dolor fugaz de la inyección anestésica, el procedimiento no debería ser doloroso, y la biopsia de un sitio distinto de la matriz ungueal proximal tiene un riesgo mínimo de cicatrización. Hay que lograr un delicado equilibrio entre la adquisición de suficiente tejido para realizar un diagnóstico preciso y la prevención de un traumatismo innecesario.

Antes del procedimiento, el profesional debe establecer las expectativas del paciente y obtener su consentimiento. Los riesgos potenciales del procedimiento incluyen la hemorragia, la infección, la distrofia ungueal permanente, la posibilidad de que la biopsia no arroje un diagnóstico, el dolor postoperatorio y la discapacidad funcional temporal del dedo. Una técnica estrictamente estéril es esencial para evitar la osteomielitis porque la mayoría de las biopsias se toman hasta el periostio de la falange subyacente. El paciente debe recibir instrucciones para elevar el dedo durante 48 horas después de la cirugía para evitar el edema que puede crear un torniquete del vendaje que comprometa la perfusión digital.

Las dos técnicas más comunes para la anestesia de la uña consisten en el bloqueo digital proximal y el bloqueo digital distal (ala o paroniquio). Los nervios que irrigan la uña viajan a lo largo de la cara lateral del dedo. El bloqueo digital proximal utiliza esta anatomía neural inyectando un anestésico local en los aspectos laterales de la base del dedo, lo que crea un bloqueo de campo y requiere de 10 a 15 minutos para ser totalmente efectivo. Se puede colocar un torniquete para disminuir la sangre en el campo quirúrgico y evitar la pérdida circulatoria del anestésico. Entre las herramientas más habituales para el torniquete se encuentran las gasas, el drenaje de Penrose, el catéter de Foley y los guantes quirúrgicos. El torniquete no debe permanecer en su lugar durante más de 15 minutos. En el bloqueo digital distal, el punto de inyección se encuentra aproximadamente 1 cm proximal y lateral al ángulo de la FNP y la FNL; esto crea un bloqueo localizado, requiere menos anestesia y tiene un efecto más rápido. El anestésico preferido es la ropivacaína al 1% debido a su larga duración, aunque cualquier anestésico local es una opción viable.

Es necesario considerar ampliamente el lugar de la biopsia para obtener una muestra en la que los cambios histopatológicos estén mejor representados. Es esencial recordar que las alteraciones de la placa ungueal suelen ser manifestaciones de una lesión en la matriz ungueal. Por ejemplo, en el caso de la melanoniquia longitudinal, la melanina de la placa ungueal es depositada por los melanocitos de la matriz; por lo tanto, la matriz debe incluirse en la biopsia. Las técnicas de biopsia de uñas incluyen la escisión elíptica, la biopsia en sacabocados, la biopsia por afeitado y la biopsia longitudinal. El lugar anatómico guía el método de biopsia.

Placa ungueal

La biopsia de la placa ungueal es la más fácil de realizar y tiene el menor riesgo de cicatrización. Si es necesario separar el lecho ungueal y la lámina ungueal o realizar una biopsia en sacabocados de la lámina ungueal proximal, como en el caso de la onicomicosis subungueal proximal, se requiere anestesia. De lo contrario, se puede realizar una biopsia de la lámina ungueal a partir del margen libre, como se suele utilizar para la onicomicosis subungueal distal-lateral. Un método alternativo para diagnosticar la onicomicosis subungueal distal-lateral y superficial no requiere la extracción de la placa ungueal. Esta biopsia modificada de la lámina ungueal consiste en un simple raspado de los restos subungueales o superficiales que se utilizan para el examen microscópico directo con hidróxido de potasio y se envían para un cultivo fúngico. Las biopsias de placa ungueal también pueden ser útiles para la psoriasis, la gota y para distinguir los depósitos de melanina de los de sangre. Con la espectrometría, la cromatografía y varias otras técnicas analíticas, los recortes de uñas pueden utilizarse para detectar metanfetamina, cocaína, opioides, tetrahidrocannabinol y muchos otros componentes.

Matriz ungueal

Al contrario que la biopsia de la placa ungueal, la biopsia de la matriz ungueal es la más difícil de realizar y conlleva el mayor riesgo de distrofia ungueal permanente debido a su papel como origen de la placa ungueal. La matriz proximal produce el 81% de las células de la placa ungueal; por lo tanto, si es posible, la biopsia debe limitarse a la matriz distal para disminuir el potencial de cicatrización. Los siguientes hallazgos clínicos sugieren una patología de la matriz ungueal y podrían justificar una biopsia de la matriz ungueal: melanoniquia, eritroniquia, leuconiquia, tumores de la matriz ungueal, onicorrexis y picaduras en las uñas. La biopsia de la matriz ungueal puede adquirirse como biopsia en sacabocados, biopsia por afeitado o escisión elíptica transversal. Puede ser necesario retraer o reflejar la PNF para exponer la matriz subyacente, lo que es posible con ganchos de piel o incisiones de liberación lateral en el ángulo de la PNF y la LNF. La avulsión de la placa ungueal puede utilizarse o no dependiendo de las preferencias del cirujano y del criterio clínico. Algunos clínicos prefieren sustituir la placa ungueal avulsionada tras el procedimiento. Existe una técnica de doble sacabocados en la que no hay retracción de la PNF. En su lugar, se realiza una biopsia con un punzón de 2 mm a través de la PNF, la placa ungueal y la matriz ungueal al nivel previsto de la matriz ungueal proximal. Las biopsias de lesiones más anchas de 3 mm tienen un mayor riesgo de dejar distrofia permanente, y se ha propuesto afeitar la biopsia de tales lesiones.

Cama ungueal

Una biopsia del lecho ungueal es necesaria para la discromía, la onicolisis, los crecimientos tumorales, las verrugas subungueales de apariencia atípica y para diferenciar la psoriasis de la onicomicosis. La escisión elíptica longitudinal o la biopsia en sacabocados son dos opciones. La escisión elíptica requiere la avulsión de la placa ungueal, mientras que la biopsia en sacabocados no. Las técnicas de avulsión sólo deben realizarse para patologías aisladas en la dermis, ya que la eliminación de la placa desplaza parte del epitelio del lecho ungueal firmemente adherido, comprometiendo su arquitectura histológica. Siempre que sea posible, se prefiere la avulsión parcial a la avulsión completa de la uña. Para una biopsia en sacabocados sin avulsión de la placa ungueal, la placa ungueal puede ablandarse sumergiendo el dedo en agua caliente durante unos minutos. Las biopsias del lecho ungueal pueden crear onicolisis, pero generalmente se curan sin distrofia permanente.

Plegado ungueal

Las biopsias del pliegue ungueal son útiles para la paroniquia y los tumores del pliegue ungueal. Si está presente el signo de Hutchinson, que es una extensión del pigmento al pliegue ungueal en el entorno de la melanoniquia longitudinal, una biopsia del pliegue ungueal no es suficiente porque sus hallazgos histopatológicos pueden ser engañosos. Para proteger el lecho ungueal o la matriz subyacente, coloque una espátula o un elevador de uñas debajo del pliegue. Las técnicas de biopsia pueden ser de afeitado, punch o escisión. Los pliegues ungueales se curan bien con una segunda intención.

Otra técnica de biopsia es la biopsia longitudinal, que incorpora todos los componentes del aparato ungueal. Las incisiones penetran hasta el periostio con una incisión medial recta y una lateral curva. Este método de biopsia es el que proporciona más información al patólogo. Puede utilizarse para lesiones grandes en el tercio lateral de la uña, pero por lo demás no se realiza de forma rutinaria debido a su alto riesgo de cicatrización. Se sugiere elegir un punto de partida del 75% de la distancia entre la cutícula y la articulación DIP para asegurar la inclusión de los cuernos matrices (las esquinas proximales de la matriz).

Se debe proporcionar información detallada al dermatopatólogo, incluyendo los antecedentes pertinentes del paciente, el diagnóstico diferencial y la ubicación exacta de la muestra. Comunicar la orientación de la muestra es vital para optimizar la evaluación histopatológica porque, como se ha mencionado anteriormente, las características histológicas varían en gran medida según la región de la unidad ungueal. La tinta, la sutura o un diagrama adjunto pueden facilitar la comunicación de la orientación.

El procesamiento de una biopsia de uña es más difícil que el de una biopsia de piel estándar. La muestra se fija primero en una solución de formalina al 10% durante un tiempo que depende del grosor del tejido. Debido a la naturaleza rígida de la placa ungueal, se debe realizar un paso de ablandamiento para reducir el cascabeleo, que puede perjudicar la calidad de los portaobjetos y comprometer el potencial diagnóstico. Existen muchos agentes de ablandamiento, como una combinación de etanol, metanol, acetona, glicerina, 4-hexilresorcinol, 10% a 30% de hidróxido de potasio, 10% de tioglicolato de potasio, monopalmitato de polietileno, 5% de ácido tricloroacético, 4% de fenol, 10% de formalina, agente de ablandamiento de quitina, 4 a 10% de hidróxido de sodio y agua. Incluso se ha demostrado que algunos agentes domésticos comunes son agentes suavizantes eficaces. Se han utilizado agentes descalcificadores como el ácido nítrico, pero ya no se recomiendan porque pueden alterar la morfología y perturbar el análisis molecular. Los niños suelen tener placas ungueales más finas, por lo que el ablandamiento no suele ser necesario en la población pediátrica. Como alternativa, se ha sugerido la incrustación plástica de la muestra de uñas, un proceso que elimina la necesidad del paso de ablandamiento. Un posible inconveniente de esta técnica es que requiere un equipo especializado y tarda más de dos semanas en realizarse. Tras el ablandamiento, la muestra se incrusta, siendo el medio más común la cera de parafina. A continuación, las muestras se cortan longitudinalmente, se montan en portaobjetos, se tiñen rutinariamente con hematoxilina y eosina y se evalúan mediante microscopía óptica.