Hoy se publica un artículo en la revista The Lancet Oncology escrito por PHE y Cancer Research UK sobre la mortalidad a los 30 días tras la quimioterapia en pacientes con cáncer de mama y de pulmón de células no pequeñas tratados en Inglaterra en 2014.
El artículo va acompañado de un informe de PHE que incluye datos a nivel de fideicomiso.
La quimioterapia administrada para tratar a los pacientes con cáncer es una medicación poderosa -utilizada para matar las células cancerosas- y es imposible evitar causar algún daño a otras células y tejidos del cuerpo.
Así que cuando administramos la medicación para matar las células cancerosas los pacientes se enferman -a veces muy enfermos- y algunos pueden morir. A veces es difícil encontrar el equilibrio entre los pacientes que deben ser tratados de forma agresiva y los que no.
El médico debe tener en cuenta muchos factores. ¿Cómo de avanzado está el cáncer? ¿Cuál es el beneficio potencial del tratamiento? ¿Tiene el paciente otras enfermedades? ¿Cuál es su estado físico general? ¿Funcionan bien el corazón, los pulmones, el hígado y los riñones? ¿Tiene sobrepeso? ¿Son fumadores?
Todos estos son factores que sabemos que pueden afectar a la capacidad de una persona para tolerar los graves efectos secundarios que conllevan estos potentes medicamentos.
Tomando buenas decisiones
Nuestro Servicio Nacional de Registro y Análisis del Cáncer dispone ahora de datos lo suficientemente buenos sobre todos los pacientes de cáncer tratados con quimioterapia como para que podamos empezar a analizar hasta qué punto somos capaces de tomar estas difíciles decisiones correctamente para todos los pacientes que tratamos.
No se trata de un ensayo clínico que tenga que seleccionar a un determinado grupo de pacientes que, por lo general, son más jóvenes y más sanos que el grupo general de pacientes atendidos por el NHS, sino que se trata de todos los pacientes tratados en Inglaterra utilizando datos rutinarios suministrados directamente por los hospitales que los atienden.
Para este informe analizamos a todas las mujeres tratadas con quimioterapia por cáncer de mama y a todos los pacientes con cáncer de pulmón en Inglaterra en 2014. Además de la mortalidad general a los 30 días, también analizamos los factores relacionados con la mortalidad a los 30 días de los pacientes con cáncer de mama y los pacientes con la forma más común de cáncer de pulmón: el cáncer de pulmón de células no pequeñas (que representa casi 9 de cada 10 cánceres de pulmón).
Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes con estos cánceres recibirán quimioterapia, algunos recibirán radioterapia o cirugía, o ambos. Nuestro estudio solo incluye a los pacientes que recibieron tratamiento SACT (terapia anticancerosa sistémica) en 2014.
A continuación, dividimos a los pacientes que recibieron quimioterapia en dos grupos principales. Están los que reciben la medicación con la intención de aumentar las posibilidades de curarlos (la llamada intención curativa) y los otros en los que su enfermedad ha avanzado tanto que no se pueden curar, pero en los que la quimioterapia reducirá sus síntomas y mejorará la calidad de vida que les queda (la llamada intención paliativa). Tuvimos que omitir algunos casos en los que no se nos había comunicado la intención del tratamiento.
Esto nos dejó con 23.228 pacientes con cáncer de mama y 9.634 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas para estudiar. En cada uno de estos dos grupos preguntamos entonces cuántos pacientes murieron en el plazo de un mes (30 días) desde el inicio de su terapia farmacológica más reciente.
Mirando las cifras
Cuando miramos las cifras vemos que la mayoría de las personas que murieron en el plazo de un mes estaban en el grupo de tratamiento paliativo: el 7,5% (569/7.602) de las mujeres con cáncer de mama y el 10% (720/7.673) de las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas. Se trata de pacientes que no pudieron curarse de su enfermedad y entre el 8 y el 9% de este grupo murieron en el plazo de un mes desde el inicio de la terapia.
También se produjeron muertes en aquellos pacientes a los que se les administró un tratamiento con la intención de intentar conseguir la curación. Estas fueron mucho menos: el 0,3% (41/15.626) de los pacientes con cáncer de mama y el 2,7% (53/1.961) de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas. Son los siguientes pasos en la investigación de estos pacientes lo que hace que este estudio sea tan potente e importante.
Ningún médico se propone dañar intencionadamente a su paciente y todos sabemos que la quimioterapia tiene riesgos. Los pacientes deben ser seleccionados y evaluados cuidadosamente antes de comenzar el tratamiento para asegurarse de que pueden soportar los efectos secundarios que tendrán estos fármacos.
En algunos casos se trata de un juicio difícil, que los equipos clínicos deben hacer todos los días. Sería demasiado fácil obtener excelentes cifras de supervivencia temprana eligiendo no tratar a ningún paciente; pero entonces la mayoría que podría obtener el beneficio a largo plazo se perdería. Como tantas veces, se trata de un juicio fino sobre los beneficios y los riesgos para cada paciente.
Es importante destacar que, aunque es evidente que la quimioterapia conlleva riesgos, el número de muertes en los primeros 30 días es muy pequeño y no hay pruebas de que se concentren excesivamente en uno o dos proveedores.
La mayoría de los pacientes a los que se les administra la medicación se encuentran mal, pero en la mayoría de los centros no se produjeron muertes en absoluto, aunque sí se producen ocasionalmente.
En nuestros datos, entre los 15.626 pacientes con cáncer de mama que recibieron tratamiento curativo se produjeron 41 muertes en los primeros 30 días y entre los 1.961 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que recibieron tratamiento curativo se produjeron 52 muertes durante el año. Éstas se repartieron entre 53 Trusts diferentes, algo menos de la mitad del número total de Trusts.
El Servicio Nacional de Registro del Cáncer de laPHE ha estado recopilando los datos del SACT de todos los pacientes a los que se les administró quimioterapia en Inglaterra y ha estado completo desde mediados de 2014. Ahora estamos seguros de que la calidad de los datos a partir de ese período es lo suficientemente buena como para apoyar el análisis de casi todos los fideicomisos en Inglaterra.
Los datos del SACT incluyen detalles de la medicación administrada, y también el estado de salud del paciente (el llamado estado de rendimiento), su índice de masa corporal, su edad y una variedad de otras piezas de información que los médicos de cáncer consideran que son las más importantes para recopilar.
Luego vinculamos los datos del SACT con otros datos clínicos relevantes que tiene el Registro Nacional del Cáncer. Por ejemplo, en este estudio utilizamos los datos del Registro para ver lo avanzado o temprano que estaba el cáncer de mama de la paciente cuando se le diagnosticó.
Tasa de mortalidad ajustada al riesgo
Usando estos datos vinculados y ricos sobre cada paciente tratado, hemos podido ajustar el número de muertes relacionadas con la quimioterapia para cada hospital, teniendo en cuenta toda la demás información que conocemos sobre el paciente. A continuación, podemos calcular esta tasa de mortalidad «ajustada al riesgo» para ver si hay más o menos muertes de las que cabría esperar en función del panorama general.
Descubrimos que había seis centros que trataban el cáncer de mama y cinco que trataban el cáncer de pulmón con intención de curar en los que las puntuaciones ajustadas al riesgo estaban fuera de los límites que cabría esperar. En general, se produjeron pocas muertes, pero las cifras de estos centros eran más altas de lo que cabría esperar.
Compartimos nuestros hallazgos con estos hospitales y les pedimos que revisaran sus prácticas y datos, y hemos publicado sus comentarios junto con nuestro informe.
Hay otros hallazgos importantes de este trabajo que nos ayudarán a tratar mejor a los pacientes con quimioterapia. Siempre existe el riesgo de que esta medicación tóxica dañe o incluso mate a un paciente y podemos utilizar nuestros datos para ayudar a identificar qué pacientes podrían estar en mayor riesgo.
Tal vez no sea sorprendente que hayamos encontrado que para el tratamiento curativo los pacientes de mayor edad con una enfermedad más avanzada, que también tenían un peor estado de rendimiento, tenían más probabilidades de morir.
Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) elevado obtuvieron resultados ligeramente mejores -posiblemente porque a los pacientes con sobrepeso se les suele administrar dosis relativas más bajas de quimioterapia-, mientras que a los pacientes con un IMC bajo les fue peor -posiblemente porque su cáncer ya había provocado una pérdida de peso y, por tanto, eran menos capaces de soportar el estrés del tratamiento-.
Lo más importante es que también descubrimos que los pacientes tenían más probabilidades de morir cuando se les administraba la primera ronda de quimioterapia, por lo que hemos aconsejado a los oncólogos que sean más conscientes de los riesgos en este grupo de pacientes.
Nuevas perspectivas
Por último, este trabajo nos ofrece nuevas perspectivas sobre el tratamiento de los pacientes en el mundo real en el NHS de Inglaterra en comparación con los resultados de los ensayos clínicos.
Los ensayos clínicos son importantes para las primeras pruebas de un nuevo tratamiento, pero se llevan a cabo en un número relativamente pequeño de pacientes y, por necesidad, tienden a incluir pacientes menos enfermos y más jóvenes. En el caso del cáncer de mama tratado de forma curativa, nuestros datos coinciden con los de los ensayos cuando comparamos pacientes de edades similares, pero a las pacientes de más edad de nuestro grupo (que no fueron incluidas en los ensayos) les fue peor.
Las tasas de mortalidad temprana de los ensayos en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas con intención curativa son de alrededor del 0.Estos resultados, basados en la información detallada de miles de pacientes de toda Inglaterra, nos ayudarán a juzgar mejor el equilibrio entre los beneficios y los riesgos asociados a una medicación de alto coste y potencialmente tóxica.
Este es un impresionante primer uso detallado y crítico de los datos del SACT en el Servicio Nacional de Registro y Análisis del Cáncer de Salud Pública de Inglaterra.
Aceptamos que aún queda mucho por hacer para mejorar la calidad y la coherencia de los datos, pero los recursos de que disponemos nos permitirán supervisar la calidad del tratamiento de quimioterapia administrado a todos los pacientes del NHS casi en tiempo real.
Este detallado estudio no podría haberse realizado sin el apoyo y la ayuda de todos nuestros colegas del NHS y de Cancer Research UK. Pero, en última instancia, sólo es posible gracias a los datos que el NHS recoge de forma rutinaria como parte de la atención de todos los pacientes con cáncer.
Continuaremos utilizando estos datos cuidadosamente y presentando nuestros hallazgos abiertamente en nuestros esfuerzos por mejorar la atención a los pacientes.
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