Luis Huicho a, Marjolein Dieleman b, James Campbell c, Laurence Codjia d, Dina Balabanova e, Gilles Dussault f & Carmen Dolea g

a. Departamento de Pediatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
b. KIT Development, Policy and Practice, Royal Tropical Institute, Amsterdam, Países Bajos.
c. Instituto de Cooperación Social, Integrare, Barcelona, España.
d. Global Health Workforce Alliance, Ginebra, Suiza.
e. London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Inglaterra.
f. Intituto de Higiene e Medecina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.
g. Departamento de Recursos Humanos para la Salud, Organización Mundial de la Salud, 20 avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Correspondencia a Carmen Dolea (e-mail: ).

(Presentado: 05 de octubre de 2009 – Versión revisada recibida: 19 de noviembre de 2009 – Aceptada: 05 de enero de 2010.)

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2010;88:357-363. doi: 10.2471/BLT.09.070920

Introducción

La disposición del personal sanitario a ejercer en zonas desatendidas, como las rurales, remotas o pobres, es un reto reconocido para lograr un acceso equitativo a los servicios sanitarios. Muchos países han desarrollado estrategias para atraer y retener a trabajadores sanitarios cualificados en estas zonas. Pero los datos sobre los éxitos o fracasos de tales intervenciones son escasos y débiles, y es difícil comparar las lecciones y medir los resultados de las pocas evaluaciones disponibles.1-3

Se ha avanzado mucho en la generación de un entendimiento y un debate comunes sobre las formas de evaluar el impacto de las intervenciones de desarrollo, y en el uso de una terminología de seguimiento y evaluación coherente, como «productos», «resultados» e «impacto».4-6 Sin embargo, esto aún no se ha aplicado a la evaluación de los recursos humanos para las intervenciones sanitarias y, concretamente, a las que pretenden aumentar el acceso a los trabajadores sanitarios en las zonas desatendidas. Existe una necesidad urgente de llegar a un acuerdo y reforzar las pruebas que sustenten unas recomendaciones políticas sólidas en este ámbito.

Con el fin de abordar esta carencia, este documento propone un marco conceptual para orientar a los gestores, los responsables políticos y los evaluadores en la evaluación de las intervenciones destinadas a aumentar el acceso a los trabajadores sanitarios en las zonas subatendidas. El marco pretende servir de apoyo a todas las etapas de la elaboración de políticas. Sugiere una secuencia lógica que puede seguirse a la hora de decidir cualquier intervención que aborde los problemas de atracción y retención, y ayuda a formular las preguntas clave a las que hay que responder cuando se diseñan, supervisan y evalúan dichas intervenciones. Incluye ejemplos de indicadores para informar el proceso, que pueden adaptarse a un contexto específico. En otro lugar se ofrece un examen exhaustivo de los indicadores para el seguimiento del personal sanitario en general.7

Desafíos de la evaluación

Los responsables políticos y de la toma de decisiones necesitan saber si las intervenciones funcionan o no, por qué funcionan y en qué contexto. Por lo tanto, es importante disponer de información sobre los efectos de las intervenciones, pero también sobre los factores que hicieron que la intervención tuviera éxito o fracasara (las preguntas que tratan sobre «cuándo, por qué, cómo y en qué circunstancias esas intervenciones funcionan bien o no»).8

Evaluar las intervenciones para mejorar los recursos humanos para la salud es complejo por diferentes razones. En primer lugar, relacionar estas intervenciones con el estado de salud es muy difícil debido a los amplios factores socioeconómicos, culturales, políticos y de sistemas sanitarios que influyen en la salud. Por ejemplo, aunque la mejora de los resultados sanitarios, como la reducción de la mortalidad materna, está directamente correlacionada con el aumento de la disponibilidad de trabajadores sanitarios, es difícil atribuir la mejora directamente a una determinada intervención del personal sanitario.9,10 Los estudios de casos de países ilustrativos mostraron que Afganistán y Etiopía han aplicado estrategias integrales del sector sanitario con múltiples intervenciones coexistentes, como la contratación de trabajadores sanitarios comunitarios, que pueden haber promovido el acceso a servicios que salvan vidas, mejorando así el estado de salud.11

Otro problema es que muchas evaluaciones carecen de una línea de base con la que valorar los resultados, especialmente en países con un importante déficit de personal sanitario,3,10,12 así como de una lógica de intervención específica que aclare las expectativas de los diseñadores de la intervención (S Kane, B Gerretsen, R Scherpbier, M Dal Poz, MA Dieleman, datos no publicados, 2009).13 Además, el contexto social, político y económico en el que se diseñan e implementan las intervenciones rara vez se tiene en cuenta en el seguimiento y la evaluación de las intervenciones de recursos humanos.14,15

Así pues, los principales retos a los que se enfrentan los evaluadores están relacionados con la naturaleza multidimensional de las intervenciones y la dificultad de valorar la influencia de los factores contextuales. Para poder evaluar este tipo de intervenciones en sistemas complejos, se necesitan enfoques de seguimiento y evaluación multimétodo y multidisciplinarios, que incluyan a todas las partes interesadas pertinentes.16 Otro reto es generar lecciones entre regiones y países para informar la agenda de salud global y promover un diálogo significativo tanto a nivel nacional como internacional. Existe una clara necesidad de contar con un marco que ofrezca un modelo para el seguimiento y la evaluación de las intervenciones de retención del personal sanitario teniendo en cuenta estos retos.

Marco conceptual

El marco propuesto se basa en un enfoque sistémico y distingue entre «insumos», «productos», «resultados» e «impacto», en lo que respecta a los resultados de las intervenciones para atraer y retener al personal sanitario en las zonas subatendidas. Se basa en el marco común propuesto para el seguimiento de los resultados y la evaluación de los avances en la ampliación para mejorar la salud,17 y propone indicadores para medir los avances en la aplicación de diversas estrategias, lo que permite a los usuarios determinar lo que funciona o no, y explorar los factores contextuales que influyen en su éxito o fracaso. El marco tiene dos objetivos: (i) orientar la reflexión en la evaluación de una intervención para aumentar el acceso a los trabajadores sanitarios en zonas desatendidas, desde su fase de inicio/diseño hasta sus resultados, sugiriendo preguntas clave sobre la pertinencia, la eficacia, la eficiencia, la efectividad y la sostenibilidad de la intervención; y (ii) orientar el seguimiento de las intervenciones, centrándose en una recopilación rutinaria de un conjunto de indicadores, aplicables al contexto específico.

Utilizamos las siguientes definiciones de evaluación y seguimiento:4

Definimos «evaluación» como la valoración sistemática y objetiva de un proyecto, programa o política en curso o finalizado, de su diseño, ejecución y resultados. El objetivo es determinar la pertinencia y el cumplimiento de los objetivos, la eficiencia del desarrollo, la eficacia, el impacto y la sostenibilidad.

Definimos «seguimiento» como una función continua que utiliza la recopilación sistemática de datos sobre indicadores específicos para proporcionar a la dirección y a las principales partes interesadas de una intervención de desarrollo en curso indicaciones sobre el grado de avance y la consecución de los objetivos y el progreso en el uso de los fondos asignados.

Más adelante en este documento, examinamos la aplicación del marco a las fases del desarrollo de políticas: diseño, implementación, seguimiento y evaluación (Fig. 1). La secuencia en las fases de diseño e implementación no implica necesariamente un proceso político lineal, ya que el seguimiento y la evaluación pueden ayudar a identificar la necesidad de nuevas intervenciones. En efecto, forman parte de un ciclo político continuo.

Fig. 1. El marco conceptual para medir los esfuerzos por aumentar el acceso a los trabajadores sanitarios en las zonas subatendidas
Fig. 1. El marco conceptual para medir los esfuerzos por aumentar el acceso a los trabajadores sanitarios en las zonas subatendidas

Tasa de mortalidad infantil (TMI); tasa de mortalidad materna (TMM).

Diseño

La evaluación de la etapa de diseño debe identificar en qué medida la intervención elegida fue pertinente y adecuada a la necesidad, a las expectativas de la población y al contexto del sistema de salud, así como las razones para seleccionar una determinada opción.18 Por pertinencia se entiende la medida en que los objetivos y los elementos de la intervención son coherentes con los requisitos de los beneficiarios, las necesidades del país, las prioridades globales y las políticas de los socios y los donantes.4 La cuestión de la pertinencia puede y debe abordarse también de forma retrospectiva; y entonces se trata de saber si los objetivos de una intervención o su diseño eran y siguen siendo apropiados teniendo en cuenta el cambio de circunstancias.4

Las preguntas que debe plantearse un evaluador son las siguientes: ¿respondió la intervención a una necesidad documentada, fue apropiada para el contexto dado y cómo se seleccionó? ¿Está la elección de la intervención basada en pruebas o, al menos, en argumentos sólidos?

La evaluación del análisis de la situación debe comprobar si se ha descrito claramente el problema del acceso limitado al personal sanitario. ¿Se debe a un número insuficiente de estudiantes dispuestos a trabajar en zonas desatendidas, o a una producción insuficiente de trabajadores sanitarios, o hubo otras razones? La evaluación debe valorar si se ha realizado un análisis del mercado laboral sanitario, para identificar si la falta de acceso a los trabajadores sanitarios en las zonas subatendidas era una cuestión de demanda insuficiente, de oferta insuficiente o de remuneración e incentivos insuficientes y condiciones de trabajo poco atractivas.19

El análisis de la situación también debe identificar si se evaluaron los elementos existentes para apoyar la implementación de la intervención y si un análisis de viabilidad precedió a la elección de la intervención. Las estrategias para aumentar el acceso al personal sanitario en las zonas desatendidas requieren la participación de las partes interesadas de diferentes sectores. Por lo tanto, las preguntas que hay que plantear son las siguientes: ¿se establecieron y utilizaron mecanismos para la participación de múltiples partes interesadas, se analizaron los marcos normativos antes de la intervención, se calcularon los costes de la intervención y se consideraron asequibles (disponibilidad de fondos), se analizó la capacidad organizativa para apoyar su aplicación? En esta fase, el Marco de Acción de Recursos Humanos para la Salud es una herramienta reconocida que puede utilizarse para orientar el análisis de la situación (Fig. 2).21 Comprende dimensiones del sistema sanitario como la política, la financiación, la educación, la asociación, el liderazgo y los sistemas de gestión de recursos humanos.

Fig. 2. El Marco de Acción de Recursos Humanos para la Salud adaptado20
Fig. 2. El Marco de Acción de Recursos Humanos para la Salud adaptadosup20/sup

SRH, sistemas de gestión de recursos humanos.

Al final de esta fase, se puede proponer una estrategia para hacer frente a la necesidad percibida de falta de acceso a los trabajadores de la salud en las zonas subatendidas y de mala distribución de los trabajadores de la salud. Dicha estrategia puede ser en una o más de las siguientes áreas temáticas: educación, reglamentación, finanzas y/o gestión y apoyo, descritas en otra parte.3

Implementación

Cuando se evalúa la implementación de una intervención, las preguntas podrían incluir: ¿se desarrollaron las actividades de acuerdo con el plan, se produjo algún cambio en la capacidad de implementación o en el contexto que influyó en la implementación de los componentes de la intervención? ¿Se produjeron cambios en la participación y el compromiso de las partes interesadas? ¿Cuáles y por qué? ¿Se emprendió alguna acción para adaptar la intervención a los cambios? ¿Qué se hizo y por qué? ¿O por qué no se tomó ninguna medida? El seguimiento de los avances en la ejecución puede basarse en la recopilación y el análisis sistemáticos de un conjunto de indicadores clave, que se analizan con más detalle en este documento.

Resultados

Los resultados de la intervención pueden evaluarse a diferentes niveles (Fig. 1): productos, resultados intermedios, resultados e impacto. Las preguntas que hay que plantear son: ¿la intervención logró los resultados previstos a nivel de productos, resultados o impacto? ¿Es sostenible la intervención? ¿Cuáles fueron los factores contextuales (políticos, económicos, sociales u organizativos) que han influido en los resultados?

El nivel de «productos» es el efecto directo, atribuible a la intervención, como el aumento del atractivo de las áreas o de la profesión, la mejora de la contratación y el despliegue, y el aumento de la retención de los trabajadores sanitarios en esas áreas.

El nivel de «resultados» intermedios es el de la mejora del rendimiento del personal sanitario, cuyas dimensiones se han descrito en el Informe sobre la salud en el mundo 2006 como «disponibilidad, competencia, capacidad de respuesta y productividad».10 Algunas intervenciones de atracción y retención también pueden tener un efecto directo en estas dimensiones. Por ejemplo, los cambios en los planes de estudios rurales pueden mejorar las competencias para abordar los problemas sanitarios rurales y los incentivos financieros basados en el rendimiento pueden mejorar la productividad. Sin embargo, a menudo la mejora del rendimiento del personal sanitario no puede atribuirse únicamente a las intervenciones de retención, ya que hay muchos otros factores que contribuyen, como las estrategias educativas o las reformas de la gestión del sector sanitario.

El nivel de «resultados» es el del aumento del rendimiento de los sistemas sanitarios, medido por el aumento de la cobertura y la utilización de los servicios, y la mejora de la capacidad de respuesta. La mejora del rendimiento del personal sanitario podría contribuir a la mejora del rendimiento de los sistemas sanitarios, pero también pueden contribuir otros muchos factores, como la disponibilidad de medicamentos, infraestructuras y equipos.22

Por último, el nivel de «impacto» se entiende como el efecto sobre los resultados sanitarios y la mejora del estado de salud, así como otros efectos inesperados sobre las comunidades desatendidas (por ejemplo, la atracción/retención de otros profesionales o servicios). Esto no puede atribuirse directamente a las intervenciones de retención, ya que la simple disponibilidad de trabajadores sanitarios no puede mejorar directamente los resultados sanitarios en ausencia de componentes eficaces como el suministro de medicamentos, el funcionamiento de las instalaciones y las buenas prácticas clínicas.9 Sin embargo, un personal sanitario con un buen rendimiento es un componente importante de un sistema sanitario sólido que, junto con otros determinantes sociales, puede conducir a una mejora del estado de salud.22

Las evaluaciones de cualquier intervención de atracción y retención deben tener en cuenta los factores contextuales que pueden explicar por qué y cómo dichas intervenciones han logrado los productos, resultados e impacto previstos, es decir, el contexto social, económico y político. Esto incluye un análisis de las partes interesadas que incluya sus respectivas bases de poder e intereses, así como un análisis de la capacidad de ejecución del sector sanitario. Las evaluaciones deben utilizar métodos cualitativos y cuantitativos para medir los resultados y las repercusiones, pero también para analizar los procesos políticos formales e informales que acompañan el diseño y la aplicación de las intervenciones. Idealmente, para averiguar si una intervención de atracción y retención funciona o no, se necesitaría un ensayo controlado aleatorio con un grupo de control adecuado, pero esto puede no ser factible o ético en el escenario político de la «vida real». Además, las cadenas causales suelen ser complejas en las intervenciones de salud pública, lo que hace que los resultados de los ensayos controlados aleatorios estén sujetos a la modificación de los efectos en diferentes poblaciones.20 También se pueden considerar métodos de observación alternativos, como los diseños antes-después y de plausibilidad, teniendo cuidado de documentar y controlar adecuadamente los factores contextuales.20,23 Los estudios con diseños de adecuación y verosimilitud pueden mejorar la validez interna y externa de los ensayos controlados aleatorios, y los estudios de verosimilitud son a menudo la única opción viable para obtener pruebas válidas del impacto cuando se intenta evaluar intervenciones a gran escala.23

Seguimiento

El marco representado en la Fig. 1 propone una herramienta para guiar el seguimiento de las intervenciones destinadas a aumentar el acceso a los trabajadores sanitarios en zonas desatendidas. En cada etapa del proceso de implementación, se proponen indicadores para evaluar si la implementación va por buen camino.

Los indicadores a monitorear en la etapa de diseño deben ser aquellos que permitan una descripción detallada de las existencias y los flujos de trabajadores de la salud a través de sectores, categorías de edad y sexo, áreas geográficas y profesiones. La descripción detallada de estos indicadores, así como las fuentes de datos para la supervisión del personal sanitario, se describen en otra parte.7

Al supervisar la ejecución de las intervenciones, se requiere la recopilación sistemática de datos sobre las actividades planificadas, revisando constantemente la capacidad de producción, así como la organización y la capacidad de gestión. El seguimiento de la ejecución también requiere el seguimiento de los cambios en el contexto y en las partes interesadas, para poder adaptar las intervenciones cuando sea necesario.

En cuanto al seguimiento de los resultados de la intervención, a nivel de «productos» es importante controlar si se logran las dimensiones de «atractivo», «compromiso/reclutamiento», «despliegue» y «retención». Los indicadores para supervisar los avances en estas dimensiones pueden incluir, por ejemplo, los cambios en las intenciones de los estudiantes o los trabajadores sanitarios de trasladarse, residir o abandonar las zonas desatendidas (atractivo). Los puestos financiados disponibles en las zonas subatendidas pueden ser un indicador de la eficacia del compromiso, mientras que el número de trabajadores sanitarios contratados y los cambios en las tasas de vacantes pueden ser indicadores de la eficacia del despliegue y la contratación. Por último, los efectos de una intervención sobre la retención pueden medirse por la duración en el puesto, la rotación, el absentismo, el índice de estabilidad o incluso las tasas de supervivencia.24,25

En el plano de los «resultados», se propone supervisar los avances en la mejora del rendimiento del personal sanitario y del rendimiento de los sistemas de salud, a través de las dimensiones y los indicadores propuestos por el Informe sobre la salud en el mundo 2006 (Cuadro 1).10 Como se ha dicho antes, la evaluación del impacto a largo plazo de las intervenciones en materia de recursos humanos sobre los resultados sanitarios debe realizarse en el contexto más amplio de los factores que influyen en el estado de salud.

  • Tabla 1. Dimensiones e indicadores para evaluar el rendimiento del personal sanitario11
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La eficacia de las intervenciones de atracción y retención sólo puede medirse a nivel de productos y, hasta cierto punto, a nivel de resultados. Además, la aplicación de las intervenciones de retención de recursos humanos puede llevar muchos años antes de que se vean los resultados, por ejemplo, en el caso de la creación de nuevas escuelas en zonas rurales o el despliegue de sistemas de incentivos financieros. Se necesitan sistemas sólidos de información sobre recursos humanos, vinculados a los sistemas nacionales de información sanitaria, así como métricas o indicadores claramente definidos y acordados para supervisar el progreso de dichas intervenciones en términos de aumento del atractivo, mejora de la contratación y de la duración de la estancia, aumento de la disponibilidad, mejora de la competencia, productividad y capacidad de respuesta. El cuadro 2 es un intento de proponer un conjunto de preguntas e indicadores clave para evaluar y supervisar las intervenciones de retención de los recursos humanos para la salud.

  • Tabla 2. Preguntas e indicadores propuestos para la evaluación y el seguimiento de las intervenciones destinadas a aumentar el acceso a los trabajadores de la salud en las zonas subatendidas
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El marco conceptual que aquí se presenta debe someterse a una amplia prueba piloto y se perfeccionará mediante nuevas aportaciones de diferentes fuentes. Hay planes en marcha para aplicarlo en varios países que están en proceso de diseñar e implementar estrategias de atracción y retención en áreas desatendidas. También se hará un esfuerzo para que la herramienta de evaluación sea fácil de usar. En aras de la argumentación, en el recuadro 1 se presenta un ejemplo hipotético de su posible uso.

Cuadro 1. Un uso hipotético del marco conceptual

El marco puede aplicarse a un escenario hipotético del país X. La evaluación explorará: (i) ¿Responde la intervención al problema identificado y ha logrado la intervención los resultados previstos? (ii) ¿Qué mejoras son necesarias en el diseño de la intervención y la política, o se requieren estrategias alternativas? (iii) ¿Qué indicadores deberían utilizarse para medir los resultados?
Paso 1: análisis de la situaciónPor ejemplo, en el país X, un análisis de la situación ha identificado una falta de trabajadores sanitarios en las zonas rurales. Un estudio sobre las intenciones de los jóvenes licenciados de ejercer su profesión identificó la falta de voluntad de los trabajadores sanitarios de ir a esas zonas debido a la falta de oportunidades de desarrollo profesional y a los bajos salarios. Por lo tanto, los principales cuellos de botella parecen estar en atraer inicialmente al personal a las zonas rurales.
Paso 2: elección de las intervencionesLa intervención que se ha llevado a cabo pretendía «crear más escuelas en las zonas rurales» (categoría de educación) e implantar un «plan de subsidios rurales» (categoría financiera) para algunas categorías de trabajadores sanitarios, y mejorar el apoyo y la supervisión (gestión). El resultado previsto de esta intervención a varios niveles era aumentar el atractivo de la práctica rural para las profesiones sanitarias y mejorar el acceso a la formación profesional de los estudiantes de origen rural, así como un aumento de la duración de la estancia de las categorías de trabajadores sanitarios cubiertas por el plan.
Paso 3: medición de los resultados mediante una selección de indicadores apropiados para el paísLos indicadores elegidos para supervisar los avances y medir los efectos directos («outputs») de la intervención serían: «intenciones de ir a las zonas rurales después de la graduación», «número de solicitantes de origen rural en las escuelas recién desarrolladas en comparación con las urbanas», «número de graduados que eligen trabajar en las zonas rurales», «duración de la estancia en el puesto de los trabajadores sanitarios cubiertos por el plan». Los indicadores para medir los efectos indirectos («resultados») de la intervención serían: «cambios en la proporción de personal en un plazo de 3 años», «aumento de las consultas externas» antes y después, «cambios en la satisfacción del personal», «satisfacción de los usuarios» percepciones de los representantes de la comunidad sobre la capacidad de respuesta de los servicios a las necesidades. Los productos y resultados pueden relacionarse estadísticamente con la aceptación de los programas de formación, con el porcentaje de personal cubierto por los planes de incentivos financieros y con el apoyo de un gestor experimentado, para establecer una correlación y formular explicaciones plausibles sobre el efecto de los distintos tipos de incentivos en el rendimiento de la intervención. Finalmente, el impacto final de la intervención puede estimarse por la mejora de los «resultados sanitarios», teniendo en cuenta que estos cambios no pueden atribuirse por completo a la propia intervención.
Paso 4: seguimientoAnálisis de los datos longitudinales de los indicadores para examinar cómo ha cambiado la situación, buscando especialmente identificar las consecuencias no deseadas de la aplicación de la intervención. Por ejemplo, atraer al personal de las zonas rurales puede haber dado lugar a su contratación por parte de organizaciones no gubernamentales y centros privados en lugar de trabajar en el sector público.

El camino a seguir

Este marco propone un enfoque común para facilitar la evaluación y el seguimiento de las intervenciones destinadas a aumentar el acceso al personal sanitario en las zonas desatendidas. Sugiere que es necesario utilizar un enfoque global para el diseño, la aplicación, el seguimiento, la evaluación y la revisión de dichas intervenciones. El marco no pretende ser prescriptivo y puede aplicarse con flexibilidad al contexto de cada país. Se espera que promueva el uso de una comprensión/lógica común sobre cómo funcionan las intervenciones de atracción y retención, utilizando una perspectiva de sistemas. Parte de un conjunto común de indicadores, que permiten la comparación entre varios casos, y facilita la revisión de los estudios publicados. Como tal, puede utilizarse para supervisar y evaluar las intervenciones, ya sea mediante un enfoque de evaluación basado en el método o en la teoría con un conjunto específico de indicadores.

Financiación:

Este trabajo fue financiado por la Organización Mundial de la Salud, Sistemas y Servicios de Salud, Departamento de Recursos Humanos para la Salud, Unidad de Migración y Retención del Personal Sanitario, Ginebra, Suiza. Se recibió apoyo adicional del Centro Colaborador de la OMS sobre Recursos Humanos para la Salud en el Real Instituto Tropical (KIT), Países Bajos.

Intereses concurrentes:

Ninguno declarado.

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