Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un tipo de enfermedad pulmonar por hipersensibilidad causada por una respuesta alérgica al Aspergillus fumigatus. Aspergillus vive de forma ubicua en el medio ambiente como hongos termotolerantes formadores de esporas, que se encuentran en zonas ricas en humedad como techos, pilas de compost y productos domésticos y pan.

De las 250 especies conocidas de Aspergillus, A. fumigatus suele ser responsable de hasta el 90% de las infecciones. Los patrones de la enfermedad pulmonar dependen del historial de exposición, la patogenicidad del organismo y el nivel de la respuesta inmunitaria humana, causando una amplia variación de enfermedades clínicas, incluyendo aspergilosis pulmonar invasiva, aspergilomas y reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.

La ABPA se encuentra característicamente en pacientes asmáticos o con fibrosis quística y se diagnostica por sus características clínicas, radiográficas y de laboratorio. Las características comunes incluyen la presencia de asma, bronquiectasias centrales, infiltrados pulmonares recurrentes, eosinofilia periférica, inmunoglobulina (Ig) E sérica elevada, anticuerpos IgM e IgA contra A. fumigatus y reacción cutánea inmediata a Aspergillus.

Los pacientes suelen describir un empeoramiento de sus síntomas asmáticos crónicos con una nueva dependencia de los esteroides, malestar, fiebre y esputo productivo, al tiempo que presentan bronquiectasias o infiltrados pulmonares recurrentes en las imágenes. El tratamiento se basa en la respuesta a los corticosteroides sistémicos durante varios meses con algún beneficio de los antifúngicos.

La fisiopatología de la ABPA depende de la exposición recurrente a Aspergillus junto con una respuesta inmunitaria alterada. Se cree que la predisposición genética explica el aumento de la susceptibilidad de una reacción de hipersensibilidad entre los asmáticos o los pacientes con fibrosis quística a pesar de tener entornos similares.

La inhalación de esporas de Aspergillus permite el crecimiento de hifas en el revestimiento de la mucosa del árbol bronquial. Las enzimas proteolíticas de las hifas alteran el aclaramiento mucociliar y dañan las células epiteliales de las vías respiratorias, provocando la activación antigénica de las citocinas y quimiocinas proinflamatorias locales. Se induce una respuesta prominente de células T helper tipo 2 (Th2) del grupo de diferenciación 4 (CD4+) con la consiguiente generación de anticuerpos IgE e IgG contra Aspergillus. El daño tisular mediado por los eosinófilos en combinación con las citocinas y quimiocinas locales da lugar a una inflamación crónica de las vías respiratorias y a una remodelación bronquiectásica.

La ABPA en los asmáticos puede dividirse en cinco etapas. Cada etapa no es una fase de la enfermedad y no significa necesariamente una progresión.

– La etapa I es la etapa aguda, observada por infiltrados en las radiografías de tórax, IgE sérica total elevada y eosinofilia.

– El estadio II se denomina estadio de remisión, con pacientes que no han tenido infiltrados en las radiografías de tórax ni han necesitado prednisona durante al menos 6 meses.

– El estadio III se define por la exacerbación recurrente observada por los hallazgos en las imágenes y los niveles elevados de IgE sérica. Los pacientes en este estadio responden al tratamiento con esteroides y presentan una cicatrización limitada en la tomografía computarizada (TC) de alta resolución.

– El estadio IV es el estadio dependiente de los esteroides, con/sin hallazgos en la radiografía de tórax

– El estadio V es la enfermedad fibrótica observada en la radiografía de tórax o en la TC de tórax, además de un deterioro irreversible de la función pulmonar y una mala respuesta al tratamiento con prednisona.

La ABPA se encuentra característicamente en pacientes asmáticos o con fibrosis quística y se diagnostica por sus características clínicas, radiográficas y de laboratorio. Los pacientes pueden subdividirse en función de la presencia de bronquiectasias en las imágenes. Los que no tienen bronquiectasias se consideran ABPA seropositivos. No se requieren todos los criterios para el diagnóstico.

1. Asma (requerido)

2. Bronquiectasias centrales (requerido)

3. Reactividad cutánea inmediata a especies de Aspergillus o A. fumigatus (requerido)

4. Concentración total de IgE en suero superior a 1000 unidades internacionales/mililitro (UI/ml) (requerido)

5. IgE o IgG séricas elevadas frente a A. fumigatus (obligatorio)

6. Infiltrados en la roentgenografía torácica (opcional)

7. Anticuerpos precipitantes séricos frente a A. fumigatus (opcional)

1. Asma (obligatorio)

2. Reactividad cutánea inmediata a especies de Aspergillus o A. fumigatus (obligatorio)

3. Concentración total de IgE en suero superior a 1000IU/ml (obligatorio)

4. IgE o IgG en suero elevada a A. fumigatus (obligatorio)

5. Infiltrados en la roentgenografía torácica (opcional)

1. Deterioro clínico (aumento de la tos, sibilancias, intolerancia al ejercicio, aumento del esputo, disminución de las pruebas de función pulmonar (PFT))

2. Reactividad cutánea inmediata a especies de Aspergillus o presencia de IgE sérica – A. fumigatus

3. Concentración total de IgE en suero superior a 1.000 UI/ml (necesaria)

4. Anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus o IgE o IgG en suero – A. fumigatus

5. Infiltrados en la roentgenografía torácica

Los pacientes afectados por ABPA pueden notar un empeoramiento de sus síntomas asmáticos crónicos o de fibrosis quística con una nueva dependencia de los esteroides y un mayor uso de inhaladores, malestar, fiebre baja y esputo productivo que puede ser tenaz y resistente a la aspiración. La expectoración de tapones de moco negro pardo se describe en el 31-69% de los pacientes. Muchos se presentan después de múltiples tratamientos para la neumonía basados en los hallazgos de las imágenes.

La ABPA se encuentra predominantemente en pacientes afligidos por el asma o la fibrosis quística, alcanzando su punto máximo en la tercera o cuarta década de la vida, pero comenzando ya en la adolescencia. La prevalencia de la ABPA es del 1-2% en los asmáticos y del 2-15% en los pacientes con fibrosis quística, aunque algunos estudios han sugerido tasas de hasta el 13% en las clínicas asmáticas y del 39% en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) ingresados con exacerbaciones agudas de asma grave. No se ha encontrado que el sexo y la raza desempeñen un papel.

Diagnósticos competidores que pueden imitar la aspergilosis broncopulmonar alérgica

Aunque muchos de los diagnósticos que se mencionan a continuación presentan cambios en las imágenes similares a la ABPA, la distinción del diagnóstico se basa en las elevaciones serológicas de los anticuerpos contra Aspergillus y los niveles de IgE. En ausencia de cambios radiográficos y síntomas significativos, pero con anticuerpos contra Aspergillus positivos, los clínicos deben ser conscientes de la hipersensibilidad a Aspergillus.

Exacerbación aguda del asma
Neumonía atípica o adquirida en la comunidad
No.Neumonitis por hipersensibilidad ABPA
Tuberculosis pulmonar
Neumonía eosinofílica
Síndrome deStrauss
Granulomatosis broncocéntrica

La exploración física puede ser normal o incluir los siguientes hallazgos pulmonares: sibilancias, crepitaciones gruesas, consolidación focal y tos productiva.

Las pruebas de diagnóstico deben incluir múltiples pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico e imágenes pulmonares mediante radiografía de tórax o tomografía computarizada.

El diagnóstico inicial debe incluir una punción cutánea con antígeno de A. fumigatus para evaluar una reacción cutánea inmediata y un nivel total de IgE en suero. Las reacciones inmediatas de tipo I deben alcanzar un habón o edema máximo al cabo de 10-20 minutos para ser diagnósticas. Puede producirse una reacción retardada o de tipo III después de 6-8 horas, pero no es diagnóstica de ABPA y sugiere la posibilidad de hipersensibilidad a Aspergillus. El nivel total de IgE en suero se utiliza tanto para el diagnóstico inicial como para la actividad de la enfermedad a largo plazo.

Los niveles superiores a 1000 UI/ml de IgE total en suero apoyan firmemente el diagnóstico de ABPA. Los pacientes que tienen niveles de IgE en este rango y una reacción cutánea positiva tienen una alta probabilidad de ABPA y deben tener IgG e IgE séricas para A. fumigatus y precipitantes séricos enviados además de las imágenes. Los niveles totales de IgE en suero de 500-1000 UI/ml justifican los niveles de IgG e IgE en suero para A. fumigatus y un seguimiento estrecho con niveles de IgE cada varios meses. Los niveles totales de IgE inferiores a 500 UI/ml deben seguirse anualmente.

Los estudios radiográficos para la ABPA deben incluir una roentgenografía de tórax y una TC de tórax, preferiblemente de alta resolución. Los hallazgos pueden ser transitorios, como los infiltrados pulmonares o el colapso segmentario secundario al taponamiento mucoso, o ser permanentes con las bronquiectasias. Los hallazgos típicos en la TC incluyen bronquiectasias centrales que involucran múltiples lóbulos con cambios varicosos y quísticos, impactación mucoide de alta atenuación, nódulos centrilobulares, opacificación de árbol en brote y fibrosis en etapas tardías.

El cultivo de esputo para A. fumigatus es de valor limitado y no es necesario para el diagnóstico. Del mismo modo, la evaluación broncoscópica para el cultivo de hongos (un cultivo positivo puede reflejar una colonización y no una enfermedad activa) y la histología no son necesarias para el diagnóstico.

N/A

El manejo de la ABPA utiliza la terapia de corticosteroides orales como tratamiento de elección. Se administra prednisolona 0,5 miligramos/kilogramo/día (mg/kg/día) durante 1-2 semanas en el momento del diagnóstico, y luego en días alternos durante 6-8 semanas. Los niveles totales de IgE en suero se repiten en este momento y se sugiere un descenso superior al 35% como marcador del éxito del tratamiento. Suspender los esteroides con una reducción de 5-10 miligramos cada 2 semanas.

Se ha descrito un régimen alternativo con una dosis inicial más alta seguida de 6-12 meses de tratamiento. Dos ensayos aleatorios han evaluado el tratamiento con itraconazol en la ABPA. Aunque los niveles séricos de IgE disminuyeron en más de un 25% y se observó un menor uso de esteroides, la función pulmonar no cambió de forma significativa y, por tanto, el tratamiento antifúngico no se utiliza habitualmente como terapia de primera línea. El itraconazol puede tener un papel como tratamiento complementario si el tratamiento con prednisona no ha sido suficiente.

Los pacientes deben continuar con el tratamiento broncodilatador para su enfermedad subyacente de las vías respiratorias, además del uso de mucolíticos para la eliminación del esputo. La insuflación y la aspiración respiratoria pueden ser beneficiosas.

Los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de insuficiencia respiratoria aguda, incluyendo taquipnea, uso de músculos accesorios o cambios en el estado mental por hipoxia o hipercapnea. Se recomienda el uso de oxígeno suplementario para mantener una saturación superior al 92%, y terapias broncodilatadoras frecuentes por parte de la terapia respiratoria si las sibilancias son evidentes. La ventilación con presión positiva no invasiva puede utilizarse en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda como medio para retrasar o evitar la intubación.

El examen pulmonar debería mejorar lentamente con el tratamiento, con una disminución de las sibilancias y de la producción de esputo antes del alta.

Realizar los niveles de IgE en suero cada 6-8 semanas como se ha descrito anteriormente. El nivel total de IgE disminuirá al menos un 35% en un periodo de 6 semanas con prednisona, sin embargo, no se aconseja la administración indefinida de prednisona para normalizar el nivel total de IgE en suero. También pueden obtenerse pruebas de la función pulmonar para controlar la función pulmonar a largo plazo.

Después del tratamiento inicial con esteroides, se evalúa a los pacientes para determinar la actividad de la enfermedad con niveles seriados de IgE en suero y tomografías computarizadas. La evidencia de cualquiera de los siguientes aspectos es preocupante para una exacerbación: aumento de la tos o las sibilancias con o sin producción de esputo, disminución inexplicable de las tasas de flujo espiratorio, un aumento superior al 100% de la IgE sérica o nuevos infiltrados en las imágenes.

Los niveles de IgE deben reevaluarse y los esteroides deben reiniciarse o aumentarse a una dosis mayor. Si los niveles de IgE permanecen elevados y no se puede reducir la dosis de esteroides, se ha producido una evolución al estadio IV.

N/A

Sin cambiar el tratamiento estándar.

Sin cambio en el manejo estándar.

El uso de esteroides a largo plazo durante el tratamiento eleva el riesgo de aumento de la hiperglucemia en el paciente diabético y no diabético. Se debe utilizar una titulación adicional de los medicamentos para la diabetes y un seguimiento estrecho cada 4-6 semanas. Además, los pacientes deben ser retirados del tratamiento con esteroides para evitar la insuficiencia suprarrenal.

No hay cambios en el tratamiento estándar.

Hay un mayor riesgo de infección y deterioro de la cicatrización de las heridas mientras se está en tratamiento con esteroides.

ABPA inducirá un empeoramiento de los síntomas de asma o fibrosis quística.

Hay un mayor riesgo de erosión gástrica mientras se está en tratamiento con esteroides.

No hay cambios en el tratamiento estándar.

El tratamiento con esteroides puede inducir delirio o empeorar las alteraciones de la mentalidad.

Monitorear la evidencia de insuficiencia respiratoria aguda.

No hay una duración definida de la estancia en esta población dada la baja prevalencia.

Los pacientes diagnosticados de ABPA mientras están hospitalizados probablemente tengan una exacerbación aguda de asma o fibrosis quística. El alta vendrá dictada por la resolución de las sibilancias, la disnea y la disminución de la dependencia de los tratamientos broncodilatadores respiratorios. Los pacientes deben volver a tener unos requisitos de oxígeno similares a los de antes del ingreso o a los niveles de la enfermedad aguda.

Se recomienda un seguimiento en la clínica pulmonar en las 2-4 semanas siguientes a la hospitalización.

N/A

Nada

Monitorear los niveles totales de IgE sérica cada 6-8 semanas en el transcurso de un año para asegurar el éxito del tratamiento. Los aumentos superiores al 100% del valor inicial indican una exacerbación de la ABPA. Se recomienda repetir la radiografía de tórax o la tomografía computarizada de tórax después de 6-7 semanas para evaluar la resolución de los infiltrados.

N/A

El pronóstico de los pacientes con fibrosis quística no cambia con el diagnóstico de ABPA.

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Los pacientes tratados con más de 3 meses de terapia con esteroides deben ser evaluados para recibir terapias para prevenir la osteoporosis y ser vigilados por otros efectos secundarios del uso crónico de esteroides. Estos individuos también deben recibir las vacunas contra el neumococo y la gripe.

VII. ¿Cuál es la evidencia?

Greenberger, PA. «Aspergilosis broncopulmonar alérgica». . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. «Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis». . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

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