Abstract

Una mujer de 40 años fue ingresada debido a una erupción urticarial que se atribuyó al inicio reciente del tratamiento con metimazol para un diagnóstico de enfermedad de Grave. La paciente no tenía antecedentes médicos significativos y no utilizaba ninguna medicación, ni de venta libre ni a base de hierbas. Su hermana padecía la enfermedad de Grave. En el momento del ingreso, la paciente recibió corticoesteroides y mejoró su erupción. En el segundo día de hospitalización, la paciente se quejó de molestias abdominales. La ecografía abdominal reveló una gran cantidad de ascitis de nueva aparición. La punción peritoneal arrojó un líquido lechoso con un alto nivel de triglicéridos (12,2 mmol/L o 1080 mg/dL), consistente con ascitis quilosa. Tras suspender el metimazol, la ascitis desapareció. Posteriormente, la paciente fue sometida a una tiroidectomía terapéutica, tras la cual todos los rasgos de tirotoxicosis habían mejorado.

1. Introducción

El hipertiroidismo puede ser consecuencia de varios estados patológicos, como la enfermedad de Graves, el adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico y la tiroiditis de Hashimoto, entre otros. La enfermedad de Graves es la causa más común (95%) de hipertiroidismo, un trastorno autoinmune que resulta de la estimulación del receptor de tirotropina por autoanticuerpos . Algunas de las manifestaciones de la enfermedad de Graves, como la piel caliente y la sudoración, el retraso de la mirada y de los párpados, el aumento del gasto cardíaco, la taquicardia y la insuficiencia cardíaca congestiva son comunes a las demás etiologías, pero algunas son únicas. Entre las características únicas están la oftalmopatía y la dermopatía infiltrante. Además, se han descrito manifestaciones poco frecuentes de la enfermedad de Grave, como la hipertensión pulmonar y la ascitis quilosa, de las que sólo hemos encontrado un caso en la literatura.

El tratamiento de la enfermedad de Grave puede consistir en fármacos antitiroideos como el metimazol y el propiltiouracilo (PTU), que son fármacos tionamídicos. Entre los efectos adversos del tratamiento antitiroideo se encuentran la fiebre, la erupción cutánea, la agranulocitosis y la hepatitis. Estas reacciones suelen producirse en los primeros meses al iniciar el tratamiento. No hemos podido encontrar literatura que relacione la ascitis quilosa con el tratamiento con metimazol o PTU.

En este informe describimos el primer caso de ascitis quilosa secundaria al tratamiento antitiroideo con metimazol para el hipertiroidismo con fibrilación auricular e hipertensión pulmonar.

2. Presentación del caso

Una mujer de 40 años, previamente sana, acudió a la sala de dermatología con una historia de una semana de erupción urticarial difusa que fue tratada con éxito con esteroides sistémicos y antihistamínicos. Tres semanas antes del ingreso, se había iniciado un tratamiento con metimazol 10 mg dos veces al día debido a un presunto diagnóstico de tiroiditis de Grave. El diagnóstico se realizó en una consulta externa según el cuadro clínico típico, con un nivel bajo de TSH de 0,01 MU/L (rango normal de 0,35-5,5 MU/L) y un nivel alto de T4 de 59,1 Pmol/L (rango normal de 10-20 Pmol/L).

Al ingreso, la paciente no tenía síntomas sugestivos de hipertiroidismo; en la exploración física, se observaba una extensa erupción urticarial en las extremidades y el tronco. La paciente tenía una presión arterial de 131/60 mm/Hg, una temperatura de 36.°C, una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/min y un pulso de 83 latidos/min. Sus manos estaban calientes y mostraban un temblor en reposo. La exploración cardíaca era normal, pero se observaba una distensión venosa yugular. Los pulmones estaban limpios a la auscultación. No había edema periférico. Los movimientos extraoculares eran normales. No había proptosis ni edema periorbitario. La glándula tiroidea no era sensible, estaba ligeramente agrandada y tenía una consistencia gomosa a la palpación.

Los exámenes de laboratorio revelaron un recuento de glóbulos blancos 15,5 × 109 células/mililitro (rango normal: 4-10 × 109 células/mililitro) con un 90% de neutrófilos y la hemoglobina era de 12,7 g/dL. El segundo día de su hospitalización la paciente comenzó a quejarse de un dolor abdominal que empeoraba. Las pruebas de función hepática se tomaron inicialmente el segundo día y mostraron una anormalidad leve en los niveles de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y gama-glutamil transferasa (GGT) (86, 72 y 88 U/L, respectivamente). En este momento, se suspendió el tratamiento con metimazol. Al tercer día de la hospitalización, los niveles de enzimas eran los siguientes ALT 270 U/L, AST 430 U/L, y GGT 210 U/L (rangos normales 0-40 U/L para ALT, 0-35 U/L para AST, y 5-36 U/L para GGT). El nivel de T4 era de 47 Pmol/L (rango normal 10-20 Pmol/L) y el nivel de T3 era de 5,5 Nmol/L (rango normal 1,2-3 Nmol/L).

Una ecografía abdominal mostró una gran cantidad de ascitis. Una punción diagnóstica mostró un líquido de aspecto blanco lechoso. El nivel de triglicéridos era de 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), y los niveles de proteínas totales y de lactato deshidrogenasa (LDH) en la ascitis eran de 3,3 g/dL y 326 U/L, respectivamente. La tinción de Gram fue negativa para bacterias y los cultivos de fluidos fueron negativos. La prueba cutánea del derivado proteico purificado (PPD), las tinciones ácido-rápidas del líquido peritoneal y los cultivos de líquido para la tuberculosis fueron todos negativos. Las serologías para el virus de la hepatitis A, el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C fueron todas negativas. Las serologías para el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus eran compatibles con una exposición previa. La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró líquido peritoneal, una masa ovárica indefinida a la derecha y ninguna otra anomalía. El tamaño y la consistencia del hígado eran normales. La ecografía vaginal no definió mejor la masa. Un linfangiograma no mostró anomalías anatómicas de los vasos o ganglios linfáticos abdominales. El examen ginecológico fue normal, incluyendo una ecografía vaginal para definir la masa ovárica encontrada en la TC. La masa ovárica representaba probablemente un cuerpo lúteo. Una ecografía abdominal de seguimiento después de cuatro días mostró que el líquido peritoneal había desaparecido.

Paralelamente a este estudio, la paciente comenzó a desarrollar signos y síntomas de tirotoxicosis, como fibrilación auricular rápida que no estaba presente antes de la interrupción del metimazol, empeoramiento del temblor e hipertensión pulmonar moderada diagnosticada con ecocardiografía. Dado que el tratamiento con otros fármacos antitiroideos se consideraba peligroso y que se esperaba que el tratamiento con yodo tuviera influencia sólo después de 4-8 semanas, y que la paciente tenía síntomas graves, se realizó una tiroidectomía terapéutica dos meses después del ingreso.

Después del procedimiento la paciente estaba libre de síntomas y una ecocardiografía de seguimiento mostró una marcada mejora de su hipertensión pulmonar. Después de 1 año de seguimiento la paciente estaba asintomática, sin hipertensión pulmonar y sin líquido peritoneal.

3. Discusión

Reportamos un caso de enfermedad de Grave tratado con metimazol con dos características raras e interesantes. La primera es la ascitis quilosa, que es un hallazgo infrecuente.

Suele estar causada por una alteración crónica del sistema linfático. Se han propuesto varios mecanismos para la fisiopatología de la ascitis quilosa, incluyendo la exudación de material linfático a través de las paredes de los vasos retroperitoneales dilatados adquiridos o congénitos hacia la cavidad abdominal, el traumatismo directo del conducto torácico y la obstrucción del flujo linfático a través de los linfáticos subserosos dilatados hacia la cavidad peritoneal, lo que produce deposición de colágeno, fibrosis y enteropatía con pérdida de proteínas. El diagnóstico se basa en el estudio bioquímico del líquido ascético. El criterio diagnóstico más importante es la presencia de >2,3 mmol (>200 mg/dL) de triglicéridos en el líquido ascítico.

Hay varias causas de ascitis quilosa; entre ellas hay muchos procesos patológicos como infecciones, cirrosis, neoplasias, defectos congénitos, procesos inflamatorios, traumatismos y enfermedades cardíacas y renales. Casi dos tercios de la ascitis quilosa se presentan en los países desarrollados como consecuencia de una neoplasia abdominal y de la cirrosis . Por otro lado, las etiologías infecciosas, como la tuberculosis o la filariasis, son responsables de la mayoría de los casos en los países en desarrollo.

La piedra angular del tratamiento de la ascitis quilosa es tratar la causa subyacente siempre que sea posible . La resolución de la ascitis quilosa suele tardar varias semanas. Pero en nuestro caso, se resolvió pocos días después de suspender el metimazol. Además, cuando la ascitis persiste tras la resolución de la causa subyacente, se recomienda proporcionar una dieta baja en lípidos y alta en proteínas: la primera debe suministrarse en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) que se absorben directamente a la circulación portal desde el intestino evitando los ganglios linfáticos y reducen la producción y el flujo de linfa. Por otro lado, deben evitarse los triglicéridos de cadena larga en la dieta, ya que éstos se convierten en ácidos grasos libres y monoglicéridos que son transportados a través del sistema linfático . Además, los análogos de la somatostatina, que tienen un efecto inhibidor sobre las hormonas y los procesos gastrointestinales, se han utilizado con éxito en el tratamiento de la ascitis quilosa, aunque el mecanismo de acción en estos trastornos sigue sin estar claro y necesita más aclaraciones . Y por último, los pacientes que no mejoran con la nutrición enteral y los análogos de la somatostatina pueden ser tratados con nutrición parenteral total con resultados variables.

La lista etiológica guió nuestro trabajo como se ha descrito anteriormente. Aunque la paciente era residente israelí, había emigrado de Filipinas dos años antes del ingreso, por lo que se realizó un estudio infeccioso. Como se ha mencionado, no se encontró ninguna evidencia de malignidad o infección intraabdominal, y no se encontró ninguna evidencia de aberraciones anatómicas en las estructuras linfáticas, incluyendo la linfangioleiomiomatosis, utilizando modalidades de imagen como la ecografía abdominal, la TC y el linfangiograma. El estudio negativo y la desaparición de la ascitis en paralelo a la mejoría de las pruebas de función hepática tras la suspensión del metimazol, nos llevó a la conclusión de que la hepatitis y la ascitis quilosa en nuestra paciente eran secundarias al tratamiento con metimazol.

Tras una extensa búsqueda en bases de datos médicas en Medline y Embase no pudimos encontrar tal relación con la ascitis quilosa descrita en la literatura. Por lo tanto, nuestro caso es el primero que describe la asociación causal entre el metimazol y la ascitis quilosa.

El segundo fenómeno interesante que presentó nuestra paciente fue la hipertensión pulmonar secundaria a la tirotoxicosis. Esto está mucho mejor descrito en la literatura, pero sigue representando un hallazgo infrecuente . La hipertensión pulmonar en nuestra paciente se resolvió completamente después de la tiroidectomía, lo que enfatiza la relación de estos hallazgos.

En conclusión, este caso enfatiza la diversidad de posibles eventos adversos de los fármacos antitiroideos y la diversa presentación de la enfermedad de Grave.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.