Significado clínico

El principal valor clínico de la medición de la fosfatasa alcalina sérica reside en el diagnóstico de la enfermedad hepática colestásica: algunas de las mayores elevaciones de las fosfatasas alcalinas se presentan en pacientes con colestasis. Por lo general, se produce una elevación de cuatro veces el límite superior de la normalidad o mayor en hasta el 75% de los pacientes con colestasis, ya sea intrahepática o extrahepática. El grado de elevación no ayuda a distinguir los dos tipos. Se producen elevaciones similares en la obstrucción biliar debida a cáncer (colangiocarcinoma, adenocarcinoma de la cabeza del páncreas o adenocarcinoma ampular), coledocolitiasis, estenosis biliar, colangitis esclerosante o causas de colestasis intrahepática como colangitis biliar primaria, lesión hepática inducida por fármacos, rechazo crónico de aloinjertos hepáticos, enfermedad hepática infiltrativa (sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis y metástasis hepáticas), hepatitis alcohólica grave que causa esteatonecrosis. Los pacientes con SIDA también pueden tener niveles particularmente altos, ya sea debido a la colangiopatía por infecciones oportunistas como el citomegalovirus, la criptosporidiosis o la afectación granulomatosa del hígado por la tuberculosis.

La elevación moderada (hasta cuatro veces el límite superior de la normalidad) de la fosfatasa alcalina sérica es inespecífica, ya que puede ocurrir en una variedad de condiciones que afectan al hígado, incluyendo la cirrosis, la hepatitis crónica, la hepatitis viral, la insuficiencia cardíaca congestiva y la colangiopatía isquémica. Los trastornos que no afectan principalmente al hígado, como las infecciones intraabdominales, la colestasis de la sepsis, el linfoma de Hodgkin, la metaplasia mieloide y la osteomielitis, también pueden causar una elevación moderada de la fosfatasa alcalina sérica.

El cáncer primario o metastásico eleva los niveles de fosfatasa alcalina sérica por la obstrucción local de los conductos biliares y el aumento de la fuga de la isoenzima hepática. El cáncer primario extrahepático no tiene que afectar necesariamente al hígado o al hueso; en raras ocasiones, algunos tumores pueden producir su propia fosfatasa alcalina (linfoma de Hodgkin que segrega la isoenzima Regan) o ejercer un efecto paraneoplásico que provoca la fuga de la isoenzima hepática a la circulación (síndrome de Stauffer debido al carcinoma de células renales).

Los niveles anormalmente bajos pueden ser útiles desde el punto de vista clínico, ya que se observan en la enfermedad de Wilson, especialmente cuando se presenta de forma fulminante con hemólisis. El zinc es un cofactor de la fosfatasa alcalina, que se ve desplazado por el cobre en la enfermedad de Wilson, un trastorno de sobrecarga de cobre, lo que conduce a niveles bajos. Otras causas de niveles bajos de fosfatasa alcalina son la deficiencia de zinc, la anemia perniciosa, el hipotiroidismo y la hipofosfatasia congénita.

A menudo no es necesaria una evaluación exhaustiva en aquellos pacientes que sólo tienen una elevación leve de la fosfatasa alcalina sérica (menos del 50% de elevación). Dichos pacientes pueden ser observados clínicamente con un control periódico de las pruebas bioquímicas hepáticas en suero. Siempre que los niveles de fosfatasa alcalina sean anormalmente elevados, debe realizarse una evaluación adicional para determinar si el origen es hepático o no. Una fuente hepática para un nivel elevado de fosfatasa alcalina se apoya en la elevación concomitante de GGT o 5NT. Si el origen es no hepático, el siguiente paso es la evaluación de un trastorno subyacente no diagnosticado. Una fosfatasa alcalina ósea elevada puede ocurrir en la metástasis ósea, la enfermedad de Paget, el sarcoma osteogénico, la curación de fracturas, el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo y la osteomalacia. La fracción intestinal elevada tiende a ocurrir después de una comida grasa y es hereditaria; esto no requiere una evaluación adicional. Si se sospecha que el hígado es el origen, es necesario realizar imágenes del árbol biliar para diferenciar entre colestasis extrahepática o intrahepática, además de revisar la lista de medicamentos.

La ecografía del cuadrante superior derecho suele ser el primer estudio de imagen solicitado. Si el conducto biliar se ha dilatado, se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) dependiendo de la indicación clínica. Si el conducto biliar no muestra dilatación, la prueba de anticuerpos antimitocondriales (AMA) en suero es el siguiente paso sugerido para evaluar la colangitis biliar primaria (CBP). Si el AMA sérico es normal, es necesario evaluar las causas de la colestasis intrahepática, la CBP con AMA negativo, la sarcoidosis y otros trastornos mencionados anteriormente. La biopsia hepática suele ser la prueba final empleada en estas situaciones, ya que ayuda a identificar la etiología de la fosfatasa alcalina sérica elevada.