Anisocoria es el término utilizado para describir la asimetría pupilar y puede deberse a un proceso fisiológico o patológico. A continuación se presenta una estructura basada en preguntas que el examinador utiliza para ayudar a diagnosticar condiciones importantes que producen anisocoria.

Para empezar, evalúe las pupilas del paciente en reposo con luz ambiental y determine si hay anisocoria (asimetría pupilar).

A continuación, compruebe la constricción pupilar a la luz. ¿Reaccionan ambas pupilas adecuadamente?

R.

Si es así, el problema no está en el sistema de constricción parasimpático (porque ambas pupilas respondieron normalmente a la luz). Así que disminuya la luz de la habitación para evaluar las pupilas en reposo con luz tenue. La luz tenue desafía al sistema de dilatación pupilar conducido simpáticamente más que la luz ambiental; por lo tanto, una anormalidad en el sistema de dilatación será más evidente con luz tenue porque el ojo normal se dilatará más mientras que el ojo anormal no lo hará, lo que aumentará la asimetría. ¿Aumenta la anisocoria con luz tenue?

i.

Si no, es probable que la anisocoria sea anisocoria fisiológica (una asimetría pupilar no patológica).

ii.

Si la respuesta es afirmativa, es probable que la anisocoria sea secundaria a un síndrome de Horner (una anormalidad de la entrada simpática a la pupila). Tenga en cuenta que en un síndrome de Horner, la pupila anormal puede dilatarse pero lo hará con un retraso (un retraso de > 5 s). Además, cuando se considere un síndrome de Horner, compruebe si hay signos asociados como la ptosis, que se produce por un tono simpático deficiente del músculo de Müller (que es parcialmente responsable de la elevación del párpado).

a.

Para confirmar la presencia de un síndrome de Horner, realice la prueba de la cocaína tópica. En promedio, 1 h después de la aplicación de cocaína tópica al 5%, la pupila anormal en el síndrome de Horner se dilatará menos de 0,5 mm, mientras que la pupila en la anisocoria fisiológica se dilatará 2,1 mm. (Tenga en cuenta que la cocaína de esta prueba puede detectarse en las muestras de orina durante al menos varios días.)

b.

Para diferenciar aún más si el síndrome de Horner se debe a una lesión preganglionar (de primer o segundo orden) o postganglionar (de tercer orden), realice la prueba de hidroxianfetamina (paredrina) al 1% (espere al menos 1 ó 2 días después de realizar la prueba de cocaína para hacerlo). La prueba de la hidroxianfetamina evalúa selectivamente la neurona de 3er orden (el ganglio cervical superior) porque estimula la liberación de noradrenalina en la hendidura sináptica en la terminación de la neurona final de la cadena simpática (mientras que la cocaína perjudica la recaptación de noradrenalina dentro de la hendidura sináptica, en cambio). Después de 45 minutos, si la pupila responde a la hidroxianfetamina, la lesión es preganglionar, mientras que si no lo hace, la lesión es postganglionar.

B.

Si no (si ambas pupilas no se contraen a la luz), evalúe si las pupilas reaccionan a la acomodación cercana.

i.

Si la pupila más pequeña no reacciona a la luz pero sí a la acomodación cercana, puede ser secundaria a una pupila de Argyll Robertson, que es una pupila pequeña (1-2 mm) que es irregular y característicamente no reacciona a la luz pero sí a la acomodación cercana.

ii.

Si la pupila más pequeña no reacciona a la luz ni a la acomodación cercana, el diagnóstico probable es una anomalía del iris.

iii.

Si la pupila más grande no reacciona a la luz (o sólo reacciona lentamente después de una iluminación prolongada) pero sí reacciona a la acomodación cercana, el diagnóstico probable es una pupila tónica de Adie.

a.

Para evaluar aún más la presencia de una pupila tónica de Adie, instilar pilocarpina débil (0.1%) de pilocarpina (un agonista colinérgico de acción directa), que producirá una constricción pupilar en una pupila tónica de Adie.

b.

Si la pupila más grande no reacciona a la luz, a la acomodación cercana o a la pilocarpina débil, instilar pilocarpina concentrada (1%). Si la pupila reacciona a la pilocarpina al 1%, es posible que haya una parálisis oculomotora o una anomalía del iris. Si la pupila mayor no reacciona a la pilocarpina al 1%, es posible un bloqueo farmacológico de un agente parasimpaticolítico.