Abstract
El objetivo de este estudio fue identificar con precisión la distribución de las ramas nerviosas sensoriales que discurren hacia la bursa con disección mesoscópica y los límites tras la inyección de gelatina en la bursa. Se diseccionaron 18 hombros de 11 cadáveres blandos coreanos (edad media, 65 años; rango de edad, 43 – 88 años). Se utilizó como punto de referencia el punto más prominente del tubérculo mayor del húmero (GT). La línea horizontal que pasa por el GT se utilizó como eje x, mientras que la línea vertical que pasa por el GT se utilizó como eje y. Las distancias medias de la parte anterior, posterior, superior e inferior del GT fueron de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 y 3,2±1,5 cm, respectivamente. En 15 casos de 18 hombros, la rama anterior del nervio axilar se distribuía a la bursa subdeltoidea que discurría posteriormente. La rama muscular de las partes anterior y media del deltoides se distribuía a la rama del nervio que discurría hacia la bursa subdeltoidea. Una rama del cordón posterior del plexo braquial se distribuyó a la bursa subdeltoidea que discurría anteriormente en tres casos. La mayoría de las ramas del nervio axilar se distribuían en la zona posterolateral. Las ramas del cordón posterior del plexo braquial se distribuyeron en la zona anterolateral. Estos resultados podrían ser útiles para prevenir el dolor residual en la región anterior del hombro tras una inyección para el alivio del dolor de hombro.
1. Introducción
El dolor agudo y crónico puede producirse en la región del hombro debido a diversos factores relacionados con estructuras individuales. El dolor de hombro puede disminuir notablemente la calidad de vida del paciente. El dolor causado por los trastornos que afectan al hombro aumenta con la edad.
El dolor de hombro suele estar causado por la parte anterior, lateral y posterior de la región del hombro, así como por el músculo, el ligamento, la bursa y la cápsula que constituyen la articulación del hombro. Los pacientes con un trastorno del hombro suelen quejarse de dolor en la región lateral del hombro que suele estar causado por una bursa .
La bursa es una estructura que constituye el hombro. Se encuentra en las articulaciones, los tendones y los huesos. Es una de las principales estructuras del cuerpo . Cuando el hombro se mueve, la bursa actúa un movimiento suave a la articulación con el fin de reducir la fricción para que la articulación pueda moverse libremente, permitiendo la rotación interna del hombro y la elevación . La bursitis de la región del hombro se produce cuando la bursa se inflama, restringiendo así el movimiento debido al dolor del hombro. Puede coincidir con otras enfermedades como el síndrome de pinzamiento, la tendinitis del manguito rotador y los desgarros. También puede producirse un traumatismo directo en la bursa.
Las principales bursas del hombro son la subacromial y la subdeltoidea, que son las más grandes del cuerpo humano. La mayoría de los estudios y literaturas de anatomía han sugerido que la bursa subacromial y la subdeltoidea están separadas. Sin embargo, algunos estudios no están de acuerdo con esto. Los estudios anteriores sobre la bursa subacromial y subdeltoidea han demostrado la localización regional de la bursa mediante técnicas de imagen como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. Sin embargo, estos estudios sólo utilizaban imágenes médicas.
En estudios con cadáveres, la bursa del cuerpo humano se ha investigado directamente para determinar su forma mediante la inyección de látex o suero . Sin embargo, la información anatómica sobre el tamaño y la ubicación de la bursa subacromial o subdeltoidea sigue sin estar clara.
Se ha investigado la inervación nerviosa sensorial para estudiar el dolor bursal . Se ha identificado el nervio supraescapular como el principal nervio que discurre e inerva la bursa subacromial . Otros investigadores han demostrado que el nervio pectoral lateral también inerva continuamente la bursa subacromial . Un estudio reciente ha informado de que más del 60% de las ramas del nervio axilar inervan la bursa subacromial. Una explicación alternativa del dolor persistente en el hombro es que la fuente del dolor sea de origen nervioso periférico. Los nervios periféricos que inervan la bursa pueden haber sufrido daños, ya sea en el momento del traumatismo inicial o mediante una intervención quirúrgica posterior. Se han publicado algunos estudios sobre la bursa subacromial, pero ha habido pocas investigaciones sobre la bursa subdeltoidea. Por lo tanto, este estudio consideró que era necesario estudiar la bursa subdeltoidea.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio era centrarse en la bursa subdeltoidea e identificar con precisión la distribución de las ramas nerviosas sensoriales que se dirigen a la bursa mediante la realización de una disección detallada de cadáveres blandos y el examen de los tamaños y ubicaciones mediante la inyección de gelatina en la bursa.
2. Materiales y métodos
En el presente estudio, se diseccionaron 18 especímenes de 11 cadáveres blandos. Para encontrar el lugar de la inyección en la bursa, se retiró la piel y el tejido graso de la región lateral del hombro después de marcar la posición anatómica. Tras eliminar la piel y el tejido graso, se inyectó una solución de gelatina azul en la bursa. La solución de gelatina azul se preparó disolviendo 20 g de gelatina (tipo A: de piel porcina, Merck, Alemania) en 50 ml de agua y añadiendo a continuación tinta azul (Stamp ink, Maepyo, Corea). La solución se inyectó en la bursa utilizando una jeringa de 50 ml con una aguja de calibre 18. La solución de gelatina azul se mantuvo caliente en todo momento utilizando una placa caliente, y para solidificar la solución, se esperó 20 minutos después de la inyección para asegurarse de que la disección se había procesado.
Desde la posición anatómica de mirar la parte delantera del brazo, el punto más prominente del tubérculo mayor del húmero en la vista anterior se designó como el punto de referencia llamado GT. En todos los especímenes, la solución de gelatina se inyectó uniformemente en la bursa, 2 cm por debajo del GT (Figura 1). No importaba en qué bursa se inyectara, ya que inyectamos todos los cadáveres en el mismo punto. Se registró la cantidad de solución de gelatina inyectada en todos los especímenes y se calculó el valor medio.
Los límites de la bursa se midieron con calibradores digitales (Mitutoyo, Tokio, Japón) en las direcciones anterior, posterior, superior e inferior en las coordenadas X-Y establecidas en relación con el punto GT designado en la superficie de la bursa con gelatina azul inyectada cuando se cortó el músculo deltoide. La línea horizontal que pasa por el GT se utilizó como eje x, mientras que la línea vertical que pasa por el GT se utilizó como eje y (Figura 2).
En cuanto a la distribución de los nervios que pasan por la bursa subdeltoidea, el punto central cuando se mira la cabeza del húmero desde su aspecto lateral se dividió en cuatro partes, y se investigaron los nervios que se ramifican en estas partes (Figuras 3 y 4).
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La disección se realizó exfoliando la piel de la zona del cuello y del hombro. Tras eliminar la fascia muscular, se cortaron las cabezas clavicular y esternal del músculo esternocleidomastoideo cerca de la clavícula y el esternón y se tiró de ellas hacia arriba. Posteriormente, se tiró de los músculos del cuello hacia atrás una capa cada vez para localizar el plexo braquial que se extendía entre los músculos escaleno anterior y medio.
A continuación, se eliminaron los tejidos conectivos, empezando por los que estaban cerca del cuerpo. Se identificaron claramente los nervios que se ramificaban desde el plexo braquial. Se localizaron y diseccionaron los nervios que se ramificaban del nervio axilar y del cordón posterior del plexo braquial y que atravesaban la bursa subdeltoidea. La disección fina por parte de los expertos en anatomía puede conducir al rastreo del nervio sensorial hasta la bursa (Figuras 5 y 6).
3. Resultados
3.1. Límites de la bursa subdeltoidea
Como resultado de la inyección de gelatina en la bursa de 18 hombros, se observó la separación de la bursa subacromial y la bursa subdeltoidea en 16 (89%) hombros. Mientras tanto, la bursa subacromial y la bursa subdeltoidea estaban conectadas en dos (11%) hombros (Figura 4). A excepción de los dos casos en los que la bursa subacromial y la bursa subdeltoidea eran difíciles de distinguir porque estaban conectadas, los límites de la bursa subdeltoidea se identificaron en los 16 hombros restantes. Mientras tanto, la distribución de los nervios se identificó correctamente en los 18 hombros.
El examen de los límites de la bursa subdeltoidea en 16 muestras mostró que las distancias anterior, posterior, superior e inferior desde el GT eran de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 y 3,2±1,5 cm, respectivamente (Tabla 1). En todas las muestras, la bursa subdeltoidea tenía básicamente una forma ovalada. Sin embargo, esta forma era irregular, por lo que resultaba difícil clasificarlas en diferentes tipos. El volumen de gelatina inyectada tenía un valor medio de 6,1 ml.
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SD, desviación estándar.
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3.2. Distribución de los nervios
Dos tipos de nervios se ramifican hacia la bursa subdeltoidea. El primer tipo se origina en el nervio axilar. El nervio axilar que se ramificaba del plexo braquial daba la vuelta y corría por detrás del cuello humeral donde se bifurcaba en una rama que iba hacia el músculo deltoides y otra rama que iba hacia la bursa subdeltoidea. Esto se observó en 15 de 18 hombros (Figura 5).
El segundo tipo se originaba en el cordón posterior del plexo braquial. Se observó que una rama que se bifurcaba directamente del cordón posterior del plexo braquial pasaba por delante de la clavícula y entraba en la parte anterior de la bursa subdeltoidea que había sido inyectada con la solución de gelatina azul. Esto se encontró en dos de los 18 hombros (Figura 6). También descubrimos casos en los que se produjeron ramificaciones del nervio axilar y del cordón posterior del plexo braquial. Se encontró que los nervios que se bifurcaban desde el nervio axilar y el cordón posterior del plexo braquial entraban en la bursa subdeltoidea desde la parte anterior y posterior. Un caso de este tipo controlado por nervios de ambos lados se encontró en 1 de 18 hombros (Figura 7).
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(b)
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(a)
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(c)
Cuando la distribución de los nervios encontrados en la bursa subdeltoidea se expresó en porcentajes, el 25% de los nervios bifurcados desde el nervio axilar se distribuyeron en las zonas A y D mientras que el 50% se distribuyeron en la zona C. La mayoría de los nervios se distribuyeron en la zona posterolateral.
La distribución de los nervios bifurcados desde el cordón posterior del plexo braquial fue del 67% en la zona C y del 33% en la zona B en tres de los 18 hombros. Se distribuían principalmente en la zona anterolateral. En uno de los 18 hombros, los nervios se distribuían tanto en el nervio axilar como en el cordón posterior del plexo braquial (Figura 8).
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4. Discusión
La bursa subacromial y la bursa subdeltoidea del hombro se dibujan en forma redonda. Se describen como conectadas en la mayoría de los atlas de anatomía humana . Sin embargo, en el presente estudio se observó que la bursa subacromial y la subdeltoidea estaban separadas entre sí en la mayoría de los casos. Su forma es ovalada, aunque su forma y tamaño son irregulares. Un estudio realizado en sujetos estadounidenses informó de que la bursa subacromial y la bursa subdeltoidea están conectadas en el 100% de los casos, mientras que otro estudio informó de que están separadas en el 100% de los casos. Sin embargo, estos estudios no presentaron imágenes que mostraran las bursas conectadas o separadas. Por lo tanto, es difícil juzgar con precisión estos resultados. En el presente estudio, las dos bursas estaban separadas en el 89% de las muestras, mientras que estaban conectadas en el 11% de las muestras. Esto sugiere que las bursas no están conectadas en la mayoría de las personas. Este hallazgo concuerda con el de un estudio realizado en 1992 por Birnbaum et al. que muestra que las bursas están separadas en el 79% de los sujetos, pero conectadas en el 21% de ellos.
Estudios anteriores han investigado los nervios distribuidos en la bursa, centrándose más en la bursa subacromial que en la subdeltoidea. Estos estudios han informado de que la bursa subacromial está inervada por ramas del nervio supraescapular en la mayoría de los casos . Otro estudio ha investigado los nervios de la bursa subacromial y ha demostrado que la bursa está inervada por ramas del nervio supraescapular y del nervio pectoral lateral . Además, en un estudio reciente, Nasu et al. demostraron por primera vez que el 60% de las ramas del nervio axilar se distribuyen en la bursa subacromial. A diferencia de los estudios anteriores, el presente estudio se centró en la bursa subdeltoidea y descubrió que la bursa estaba inervada por ramas del nervio axilar en 15 (83%) casos. En otros dos (11%) casos, las ramas posteriores del plexo braquial estaban distribuidas en la bursa subdeltoidea. Este hallazgo no se ha comunicado todavía. La bursa subdeltoidea estaba inervada principalmente por ramas del nervio axilar y por ramas posteriores del plexo braquial en algunos casos.
Los hallazgos del presente estudio proporcionan información anatómica que puede ser útil para los pacientes que experimentan un dolor persistente en el hombro lateral, incluso después del tratamiento de la bursitis subacromial con inyecciones de esteroides y bloqueo axilar. El presente estudio sugiere que la rama posterior del plexo braquial puede inervar la bursa subdeltoidea al tratar el dolor en el hombro lateral. Se necesita una investigación de seguimiento para seguir investigando los puntos de inyección anatómicos que bloquean las ramas posteriores del plexo braquial.
Disponibilidad de datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor correspondiente si se solicitan.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Chang Min Seo y Kyungyong Kim contribuyeron a partes iguales a este trabajo.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la subvención de la Fundación Nacional de Investigación de Corea (NRF) financiada por el gobierno de Corea (MSIT) (Nº 2016R1A1A05005480). Esta investigación fue apoyada por las becas de investigación de la Universidad Chung-Ang en 2016.
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