CASO Adormecido y confuso
El Sr. L, de 17 años, es ingresado en el hospital después de ingerir 24 comprimidos de 25 mg de difenhidramina en 3 horas como posible intento de suicidio. Sus padres lo vieron comportarse de forma extraña y lo llevaron al hospital. Afirman que su hijo estaba visiblemente agitado y actuaba de forma inapropiada. Le vieron hablar con los pájaros, los árboles y las paredes de la casa.

El Sr. L dice que está molesto porque rompió con su novia una semana antes después de que ella le preguntara si podían «tomarse un descanso». Dice que tomó la difenhidramina porque quería «adormecerse» para lidiar con el estrés emocional causado por la ruptura.

Después de la ruptura, el Sr. L experimentó insomnio medio-tardío y no pudo dormir más de 3 o 4 horas por noche. Refiere una fatiga significativa, un estado de ánimo deprimido, anhedonia, problemas de concentración y retraso psicomotor. Niega ideación homicida o alucinaciones auditivas y visuales.

Como apunte, el Sr. L informa de que, durante el último año, tuvo dificultades con la identidad de género, pensando a veces que podría estar mejor si hubiera nacido niña y que se sentía incómodo en un cuerpo masculino.

¿Qué opción de tratamiento elegiría para el abuso de sustancias del Sr. L?
a) remitirlo a un programa de 12 pasos
b) iniciar medidas de apoyo
c) administrar carbón activado
d) recetar una benzodiacepina para controlar la agitación

Observaciones de los autores
Como los jóvenes tienen cada vez más acceso a los conocimientos médicos y farmacéuticos a través de Internet y otras fuentes, parece que el abuso de drogas de los adolescentes se ha desplazado, en parte, hacia medicamentos de venta libre (OTC) más fáciles de conseguir. La difenhidramina, un antihistamínico de primera generación, puede ser objeto de abuso por sus efectos en el SNC, como alteraciones de la coordinación, irritabilidad, parestesia, visión borrosa y depresión. Los efectos de la difenhidramina aumentan con la presencia de alcohol, inhibidores de la monoaminooxidasa, diazepam, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes y otros depresores del SNC. En 2011, el abuso de difenhidramina estuvo implicado en 19.012 visitas a urgencias, de las cuales 9.301 fueron por intentos de suicidio relacionados con la droga.1

La difenhidramina es un agonista inverso del receptor H1 de la histamina.2 Es un miembro de la subclase de etanolamina de los agentes antihistaminérgicos.3 Al revertir los efectos de la histamina en los capilares, la difenhidramina puede reducir la intensidad de los síntomas alérgicos. La difenhidramina también atraviesa la barrera hematoencefálica y antagoniza los receptores H1 a nivel central.

Utilizada como ayuda común para el sueño y como medicamento para la alergia, el fármaco funciona principalmente como agonista parcial de los receptores H1, pero también es un fuerte antagonista competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina.4 Se abusa de ella por sus efectos sedantes y su capacidad para provocar delirios y alucinaciones.5 La difenhidramina puede tener un efecto estimulante en niños y adultos jóvenes, en lugar de las propiedades sedantes que se observan en los adultos.6 Este uso indebido es preocupante porque la sobredosis de difenhidramina puede provocar delirio, confusión y alucinaciones, taquicardia, convulsiones, midriasis, xerostomía, retención urinaria, íleo, anhidrosis e hipertermia. En casos graves se ha asociado a arritmias cardíacas, rabdomiólisis, estado epiléptico y muerte.4,6 Los síntomas neurológicos de la sobredosis de difenhidramina se enumeran en la tabla 1.

HISTORIA Abuso de polisustancias
El sr. L tiene una historia de 2 años de trastorno depresivo mayor y una historia de abuso de Cannabis con dependencia fisiológica; abuso de Robitussin (ingrediente activo base, guaifenesina) e hidrocodona con dependencia fisiológica; abuso de 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA); y abuso de difenhidramina. También tiene una historia de disforia de género, aunque informa que estos sentimientos se han vuelto menos graves durante el último año.

El Sr. L asiste a citas quincenales con un psiquiatra ambulatorio y, según informa, cumple con su régimen de medicación: fluoxetina, 40 mg/día, y risperidona, 1 mg al acostarse. Niega haber tenido ideación suicida, intentos de suicidio, ideación homicida o intentos de homicidio. No dice tener antecedentes de abuso físico, sexual o emocional. Obtiene buenas notas en la escuela y no tiene problemas académicos pendientes.

El Sr. L comenzó a consumir Cannabis a los 14 años; su último consumo fue 3 semanas antes del ingreso. Es reservado en cuanto a su uso de Robitussin, hidrocodona y MDMA. Sin embargo, el Sr. L informa que ha investigado sobre la difenhidramina en Internet y cree que puede tomar con seguridad hasta 1.200 mg sin sobredosis. Informa que normalmente toma 450 mg de difenhidramina al día. El Sr. L dice tener dificultades para orinar después de usar difenhidramina, pero no tiene otras quejas físicas.

El Sr. L vive con su padre y su madrastra y tiene un historial de una hospitalización psiquiátrica en un centro diferente hace 2 meses, seguida de terapia ambulatoria. Obtuvo su Diploma de Equivalencia de Graduado (GED) y planea asistir a la universidad.

A la edad de 5 años, el Sr. L emigró de Turquía a los Estados Unidos con sus padres. Su madre regresó a Turquía cuando él tenía 6 años y no ha tenido contacto con su hijo desde entonces. Cada vez que el Sr. L visita Turquía con su padre, el paciente se niega a verla, según los colaterales. Se lleva bien con su madrastra, que es su tía materna. El Sr. L ha sido acosado en la escuela y, al parecer, tiene pocos amigos.